黃天德+陸榕良

[摘要] 目的 分析腹股溝疝行疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)的臨床效果。方法 方便選取該院（2010年10月—2014年10月）收治的31例復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者，采取回顧性研究方法，初次手術(shù)時均為腹股溝斜疝（5例II型、20例III型、6例IV型），復(fù)發(fā)再入院時臨床檢查有20例腹股溝斜疝、9例腹股溝直疝、2例股疝。結(jié)果 31例復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者在再次手術(shù)后全部治愈，切口疼痛輕，恢復(fù)快，未出現(xiàn)切口感染、血清腫及尿儲留等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪7個月～4年內(nèi)均無復(fù)發(fā)術(shù)后隨訪7個月～4年內(nèi)均無復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹股溝疝修補術(shù)和操作技術(shù)密切相關(guān)，對腹股溝疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)患者的再次無張力修補術(shù)的效果良好。

[關(guān)鍵詞] 腹股溝疝；疝修補術(shù)；復(fù)發(fā)再手術(shù)；臨床體會

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）11（c）-0101-03

[Abstract] Objective This paper tries to study the clinical effect of reoperation after inguinal hernia repair. Methods A retrospective study was conducted in 31 patients with recurrent inguinal hernia treated were convenient selected from October 2010 to October 2014. The patients were treated with inguinal hernia （5 cases of type II， 20 cases of TypeIII， 6 cases of type IV）， recurrence and re-admission clinical examination of 20 cases of inguinal hernia， 9 cases of inguinal hernia， 2 cases of hernia. Results 31 patients with recurrent inguinal hernia were all cured after reoperation， the incision pain was light and fast recovery， which had no incision infection， serum swelling and urine retention and other complications. The patients were followed up for 7 months to 4 years without recurrence. Conclusion Inguinal hernia repair and surgical techniques are closely related to each other and the effect of recurrence inguinal hernia repair patients with no tension repair is good.

[Key words] Inguinal hernia； Hernia repair； Recurrence and reoperation； Clinical experience

自從無張力疝修補術(shù)以及相關(guān)人工材料應(yīng)用在成人腹股溝疝治療以來，各種各樣的無張力疝修補術(shù)已經(jīng)逐漸成為治療成人腹股溝疝的主要方法之一[1-2]。國內(nèi)研究資料顯示，腹股溝疝無張力修補術(shù)具有以下幾種優(yōu)點：①手術(shù)創(chuàng)傷比較??；②術(shù)后恢復(fù)時間快；③術(shù)后疼痛癥狀比較輕；④手術(shù)操作簡單等[3-4]。經(jīng)過各種修補術(shù)，全面加強腹股溝薄弱區(qū)域。術(shù)后疝復(fù)發(fā)再手術(shù)面臨的解剖問題較為復(fù)雜，該文就2010年10月—2014年10月該院收治的31例復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者再手術(shù)臨床治療經(jīng)驗進行總結(jié)，綜合分析腹股溝疝行疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)體會，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該收治的31例復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝患者，采取回顧性研究方法，初次手術(shù)時均為腹股溝斜疝（5例II型、20例III型、6例IV型），復(fù)發(fā)再入院時臨床檢查有20例腹股溝斜疝、11例腹股溝直疝，再次復(fù)發(fā)時間為（7.66±2.15）個月。31例腹股溝斜疝患者中有22例男性患者、9例女性患者；平均年齡為（55.17±11.02）歲，平均體重為（62.25±13.33）kg。既往手術(shù)采用傳統(tǒng)手術(shù)方式的27例，無張力修補術(shù)方式的4例（2例平片法修補術(shù)，2例疝環(huán)填充法修補術(shù)）。

1.2 方法

手術(shù)前，嚴格控制好患者的基礎(chǔ)疾病狀況，首先要對患者發(fā)生腹股溝疝危險因素加以控制，叮囑有吸煙史的患者在手術(shù)前30 d禁煙，重視圍手術(shù)期的管理，積極處理原發(fā)病，使前列腺增生、糖尿病及感染等疾病得到有效控制。麻醉采用連續(xù)硬膜外麻醉方式，手術(shù)均采用開放式腹膜前間隙無張力疝修補法，手術(shù)全部成功，患者術(shù)后未見疝復(fù)發(fā)。

1.3 觀察指標

分析腹股溝疝患者復(fù)發(fā)情況及修補手術(shù)情況。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)情況

31例股溝疝手術(shù)患者術(shù)后腹股溝斜疝術(shù)后復(fù)發(fā)率為64.52%，具體復(fù)發(fā)情況見表1。

2.2 再次手術(shù)情況

31例術(shù)后復(fù)發(fā)患者再次手術(shù)主要以平片修補術(shù)為主，隨訪4年無復(fù)發(fā)患者，具體情況見表2。

3 討論

隨著人們越來越重視腹股溝疝的治療，無張力疝修補術(shù)已經(jīng)逐漸成為基層醫(yī)院治療患者的主要手術(shù)方法之一[5]。腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)情況一旦發(fā)生，尤其在植入人工材料之后，腹股溝區(qū)域的腹壁組織以補片為中心呈現(xiàn)瘢痕化改變，繼而給再次手術(shù)帶來極大的難度。再次手術(shù)方案在制定過程中一方面要避免前次手術(shù)所帶來的瘢痕困擾，另外一方面還需要盡最大努力減少手術(shù)損傷。結(jié)合我科的實際工作經(jīng)驗，分析腹股溝疝修補術(shù)后的復(fù)發(fā)原因以及采取腹膜前間隙相關(guān)疝修補途徑。endprint

3.1 復(fù)發(fā)原因分析以及相關(guān)體會

3.1.1 年齡 腹股溝疝的復(fù)發(fā)率隨著年齡的增長而增長，60歲以上人群的術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高過中年、青年患者。出現(xiàn)上述情況的主要原因是老年患者的腹壁肌肉較為松弛薄弱，與此同時往往伴有膠原代謝障礙。根據(jù)相關(guān)文章資料顯示，腹橫筋膜的膠原含量與年齡呈現(xiàn)負相關(guān)，也就是說明年齡越大疝復(fù)發(fā)率越高[6]，提示年齡是造成患者術(shù)后再次復(fù)發(fā)的一個重要影響因素之一。

3.1.2 腹內(nèi)壓因素 腹股溝疝的形成除了先天因素影響之外，還與患者腹內(nèi)壓的增高密切相關(guān)，根據(jù)腹內(nèi)壓的基本特點不難發(fā)現(xiàn)，瞬時高壓常常見于突發(fā)的運動和咳嗽之中，持續(xù)高壓常常見于慢性支氣管炎、肝硬化腹水和慢性便秘等。除此之外，由于腹股溝疝手術(shù)前后尚未認識到腹內(nèi)高壓因素的存在，最終導(dǎo)致腹股溝疝的復(fù)發(fā)。

3.1.3 與外科醫(yī)師有關(guān)因素 術(shù)者對腹股溝解剖結(jié)構(gòu)不清、對手術(shù)的認識度、手術(shù)方式及技巧，甚至是否使用合適的材料等，也是造成疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素之一。如傳統(tǒng)疝修補術(shù)方式，用患者自己帶有缺陷的組織嘗試修復(fù)成為正常的解剖，縫合線張力很大，且其難度較大，自然失敗率很高[7]。傳統(tǒng)Basini技術(shù)，包括后面的改良手術(shù)方式，都是聯(lián)合肌腱被強迫下拉并縫合到腹股溝韌帶上，不管是否使用減張切口，縫合線總是有張力的，自然復(fù)發(fā)率也高。

3.1.4 材料因素 網(wǎng)片移位和卷曲，初次手術(shù)為腹股溝斜疝，再次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)網(wǎng)片位于精索后呈條狀，網(wǎng)片向內(nèi)移位或者向上移位，部分卷曲，復(fù)發(fā)疝囊從網(wǎng)片下方三角脫出。補片太小也是引起疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一，補片太小以及補片本身所具有的收縮作用會使得疝的修補變得更為困難，無法全面加強腹股溝區(qū)缺損薄弱處，同時補片無法承受腹壁巨大的壓力，導(dǎo)致疝的復(fù)發(fā)。

3.1.5 體會 腹股溝疝行疝修補術(shù)后再次復(fù)發(fā)的主要原因如上所述，因此在實施相應(yīng)手術(shù)過程中，需要綜合考慮到上述種種因素，再予以規(guī)避，從而獲取較為理想的手術(shù)效果。

3.2 選擇合適的手術(shù)時機

復(fù)發(fā)性腹股溝疝再次手術(shù)時機選擇，目前尚未有統(tǒng)一化的標準，但是考慮到手術(shù)后創(chuàng)面膠原組織的生長成熟期需要3個月左右的特點，在再次手術(shù)時間選擇要距離上次手術(shù)時間超過半年為宜[8]。手術(shù)之前還要積極改善患者的各項基本生命指標，一旦有營養(yǎng)不良風險情況出現(xiàn)時要積極處理好，控制好一些引起腹壓增高等基礎(chǔ)疾病等情況。

3.3 選擇合適的手術(shù)方式

Fruchaud提出恥骨肌孔概念后，不僅為全面理解腹股溝區(qū)薄弱部位有很大幫助，而且在手術(shù)治療中為避免遺漏疝即全面修復(fù)腹股溝薄弱區(qū)有指導(dǎo)意義，補片置于腹膜前間隙，完全覆蓋直疝三角、斜疝內(nèi)環(huán)口、股管入口全腹股溝區(qū)，是目前最為理想的腹股溝疝修補術(shù)式，最大程度地降低了復(fù)發(fā)和忽略疝風險。同時手術(shù)中創(chuàng)建腹膜前間隙，并置補片于腹膜前間隙內(nèi)，腹內(nèi)壓的生物力學作用可確保補片固定不移位。由于腹腔鏡的手術(shù)學習曲線比較長且技術(shù)難以掌握，所以在基層醫(yī)院中較難普及開展，現(xiàn)階段開放手術(shù)方式尤為適用于基層醫(yī)院[9]。加上原手術(shù)干擾因素的存在，采用原手術(shù)入路的難度增大，且在上次不管傳統(tǒng)、平片或網(wǎng)塞式疝修補手術(shù)過程中都未進入腹膜前間隙，從而使此解剖層次結(jié)構(gòu)清楚而方便解剖，避開前次手術(shù)創(chuàng)傷所造成的解剖困難。再次手術(shù)中進入腹膜前間隙前，必須充分高位游離疝囊，沿疝囊頸肩部切開腹橫筋膜，顯露腹膜前脂肪，在腹膜前間隙內(nèi)塞入紗布向各個方向頓性分離，手指再次探查，了解腹膜前間隙游離是否充分，上、下、左、右是否連通，同時精索腹壁化，使補片置入腹膜與精索之間并充分展平，盡量做到對整個恥骨肌孔缺損的全面加強修補。手術(shù)中采用美國巴德公司改良Kugel 補片進行修補，補片大小根據(jù)腹股溝區(qū)缺損大小做相應(yīng)選擇，最常用的補片是8 cm×12 cm，缺損較大者可用11 cm×14 cm不等。

3.4 手術(shù)治療體會

王東升等[10]學者研究顯示10例無張力疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)患者中中行填充式無張力病修補術(shù)1例，行Liehtenstein手術(shù)9例，再次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)填充式無張力病修補系填充物移位，9例行Lihctnestein手術(shù)中系腹股溝斜病復(fù)發(fā)2例，直病三角突出4例，股疝突出3例，腹股溝斜疝復(fù)發(fā)2例。采用小切口腹膜外前間隙病修補術(shù)后手術(shù)全部成功，一年內(nèi)無復(fù)發(fā)患者。該文中首次手術(shù)以傳統(tǒng)手術(shù)居多，而王東升學者研究的復(fù)發(fā)患者中首次手術(shù)均為無張力疝修補。術(shù)后腹股溝斜疝術(shù)后復(fù)發(fā)率為64.52%，再次手術(shù)主要采用三維疝修補裝置修補術(shù)，兩者都給予修補術(shù)治療效果好，復(fù)發(fā)率低。提示首次手術(shù)方式與復(fù)發(fā)有明顯相關(guān)性，應(yīng)注意避免手術(shù)引起的副損傷。腹股溝疝修補術(shù)副損傷主要有以下幾種：①神經(jīng)損傷；②精索損傷。預(yù)防神經(jīng)損傷的主要方法是手術(shù)仔細認真，解剖清晰，需要嚴密注意保護患者髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)；要避免暴力牽拉引起的神經(jīng)損傷狀況；在放置補片過程中要避免壓迫到神經(jīng)。預(yù)防精索血管時要在無血管去分離，避免盲目鉗夾，分離出精索后，使用紗條牽引暴露。對于因前次手術(shù)創(chuàng)傷致解剖層次不清，解剖困難，可采用后入路腹膜前間隙修補方式。其次，要注意預(yù)防術(shù)后出血和陰囊血腫狀況。在實施具體的預(yù)防方法過程中，要進行徹底的止血處理，對大血管明確結(jié)扎，術(shù)后切口沙袋壓迫；對于長期服用阿司匹林等藥物的患者建議停藥7 d后再實施手術(shù)；對于創(chuàng)面比較大的患者或者具有明顯出血傾向者要酌情置放引流管。最后，預(yù)防切口感染。在患者手術(shù)前要叮囑洗澡，備皮處理，切勿傷及皮膚，積極控制好患者活動性感染灶，在必要時可以延期手術(shù)。手術(shù)過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，與此同時還要對創(chuàng)面進行徹底地止血處理，切勿留下死腔等。

綜上所述，腹膜前間隙補片修補術(shù)對于復(fù)發(fā)性腹股溝疝治療具有疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低及易于開展等特點，值得在基層醫(yī)院推廣。

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（收稿日期：2017-08-22）endprint