蔣冬華+陳娜+劉易鳳

[摘要]目的 研究在精神科護(hù)理安全管理中應(yīng)用“精益生產(chǎn)”理念，探索精神科護(hù)理安全管理的有效模式。方法 選擇我院精神科25名護(hù)士，2016年4～5月采用常規(guī)的護(hù)理安全管理（對照組）；2016年6～11月則采用“精益生產(chǎn)”理論和管理工具應(yīng)用到精神科護(hù)理安全質(zhì)量管理中（觀察組）。比較兩組的護(hù)理安全質(zhì)量、患者滿意度及護(hù)士安全知識知曉情況。結(jié)果 實(shí)施精益管理后，觀察組病區(qū)查對制度評分為（96.93±1.13）分、安全檢查評分為（97.5±1.25）分，患者滿意度為（98.95±0.95）%、護(hù)士安全知識知曉率為90.83%。各項(xiàng)考核結(jié)果均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 通過在護(hù)理安全系統(tǒng)中開展精益管理，有效提高了患者滿意度，護(hù)士的安全意識不斷提升，護(hù)理安全質(zhì)量提高，“精益生產(chǎn)”理念安全有效。

[關(guān)鍵詞]精益生產(chǎn)；精神科；護(hù)理安全質(zhì)量

[中圖分類號] R473.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）12（a）-0163-04

[Abstract]Objective To study the application of “l(fā)ean production”theory in the nursing safety management of psychiatric department，explore the effective mode of nursing safety management in psychiatric department.Methods 25 cases psychiatric nurses in our hospital were selected，from April 2016 to May，the nursing safety management routine was adopted（control group），from June 2016 to November，the “l(fā)ean production”theory and management tools were applied to psychiatric nursing quality and safety management（observation group）.The nursing safety quality，patient satisfaction and nurses′safety knowledge were compared between the two groups.Results The implementation of lean management，the observation group in check system pass score was （96.93±1.13） points，security checks pass score was （97.5±1.25） points，the satisfaction of the patients was （98.95±0.95）%，the nurse safety knowledge rate was 90.83%.Compared with the control group，the results of each examination were significantly higher than those in control group，the differences between the two groups were statistically significant（P<0.05）.Conclusion Through the implementation of lean management in the nursing safety system，it can effectively improve the patient satisfaction，improve the safety awareness of nurses，improve the quality of nursing safety，and the concept of “l(fā)ean production” is safe and effective.

[Key words]Lean production；Psychiatry department；Nursing safety quality

護(hù)理安全是指患者在接受護(hù)理的全過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[1]。精神病患者在精神癥狀的支配下隨時(shí)可出現(xiàn)自殺自傷、傷人毀物、出走等意外事件，嚴(yán)重者乃至危及患者的生命安全[2]。因此，對精神科護(hù)理安全質(zhì)量進(jìn)行強(qiáng)化管理，以確保精神科患者的住院安全，最大限度防止醫(yī)療糾紛、不良事件的發(fā)生，是當(dāng)今擺在精神科護(hù)理管理者面前的一個(gè)緊迫而艱巨的任務(wù)[3]。本研究引進(jìn)精益生產(chǎn)管理理念，結(jié)合精神科病房的特點(diǎn)，探討適合精神科護(hù)理安全管理的措施，取得了一定的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

我科為精神科封閉病房，均為女性患者，無家屬陪護(hù)，主要收治精神分裂癥、雙相情感障礙等符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD-3）診斷標(biāo)準(zhǔn)的精神科疾病[4]。2016年4～5月在我科采用常規(guī)的護(hù)理安全管理（對照組）；2016年6～11月則采用“精益生產(chǎn)”理論和管理工具應(yīng)用到精神科護(hù)理安全質(zhì)量管理中（觀察組）。對照組與觀察組均為護(hù)士共25名，女性，年齡21～46歲，平均（28.8±18）歲；學(xué)歷：本科15名，大專8名，其他2名；職稱：主管護(hù)師6名，護(hù)師8名，護(hù)士8名，其他2名。兩組護(hù)士的性別、年齡、學(xué)歷和職稱等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)院在冊護(hù)理人員；②工作時(shí)間2年以上；③能夠服從組織安排，并加強(qiáng)相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和完成護(hù)理任務(wù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非本院在崗在冊護(hù)理人員；②工作時(shí)間不足2年；③不服務(wù)組織安排者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有研究者均已簽署知情同意書。endprint

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)的護(hù)理安全管理。①危險(xiǎn)物品管理。辦公區(qū)域的物品（剪刀、針線、體溫計(jì)、筆等）妥善保管，患者確需使用應(yīng)在護(hù)士監(jiān)督下使用。新入院及經(jīng)家屬探視后的患者均要進(jìn)行檢查，一旦發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)物品立即交家屬或統(tǒng)一保管。加強(qiáng)對患者的安全物品管理制度的宣教。②病房安全管理。夜班、中班、交接班、外出檢查和會客探視時(shí)間，對安全管理的重點(diǎn)監(jiān)控對象進(jìn)行嚴(yán)密觀察，使每位護(hù)士都能做到心中有數(shù)和防范有目的。③護(hù)士自身安全防護(hù)。對患者進(jìn)行護(hù)理與檢查時(shí)，要有其他醫(yī)護(hù)人員在場。在約束患者時(shí)共同行動(dòng)，不得有散漫思想和個(gè)人英雄主義。從正面接近患者，保持安全距離，說話態(tài)度溫和語速放慢。適當(dāng)運(yùn)用溝通技巧，始終保持禮貌的態(tài)度，盡快獲得需要的信息，不要過多提及敏感的問題。

1.2.2觀察組 將“精益生產(chǎn)”理論和管理工具應(yīng)用到精神科護(hù)理安全質(zhì)量管理。①準(zhǔn)備階段。確定核心團(tuán)隊(duì)，護(hù)士長任組長，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的策劃和督查；選擇兩名高年資護(hù)士為副組長，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的推動(dòng)和落實(shí)。護(hù)士長組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)精益管理的概念、工作核心和實(shí)施方法，并進(jìn)行提問。②護(hù)理安全質(zhì)量的現(xiàn)狀調(diào)查。自制“護(hù)理安全知識調(diào)查表”，包括定義、報(bào)告流程、處理流程、安全隱患、使用方法5個(gè)維度出發(fā)共16個(gè)問題，對全科護(hù)士安全知識現(xiàn)狀進(jìn)行基線調(diào)查。2016年4～5月，由2名副組長和2名護(hù)士組成檢查小組，按照醫(yī)院護(hù)理部制定的“護(hù)理安全質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)”對科室的安全質(zhì)量情況進(jìn)行檢查，并對檢查結(jié)果進(jìn)行分析。③確立精益活動(dòng)改善的切入點(diǎn)。對對照組檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行研究，遵照“狩野模型”的“三個(gè)因素”原理（基本因素，績效因素，魅力因素）[5]，重點(diǎn)將績效因素作為精益活動(dòng)改善的切入點(diǎn)，采取一系列的精益管理措施（圖1）。

1.2.3 6S管理 A.整理整頓。工作內(nèi)容：①將治療室、辦公室、患者的生活用品均行統(tǒng)一規(guī)范的整理，運(yùn)用目視管理，按照使用頻率對物品進(jìn)行分類放置，并張貼醒目標(biāo)識，縮短尋找物品的時(shí)間，提高工作效率。②充分利用小收納箱的功能，將各種備用藥品分區(qū)放置，使拿錯(cuò)藥的概率降至最低。③將全病區(qū)患者的洗漱用品統(tǒng)一管理，防止患者將牙刷、毛巾等做危險(xiǎn)品使用，減少安全隱患。④在病區(qū)相應(yīng)區(qū)域張貼警示語，如：小心地滑、小心水燙等，設(shè)立安全宣教展覽專欄，對患者進(jìn)行安全教育。⑤優(yōu)化患者的服藥流程，規(guī)定須兩名護(hù)士同時(shí)在場發(fā)藥，確保身份識別制度的真正落實(shí)。⑥實(shí)行看板管理。制定全科“風(fēng)險(xiǎn)評估索引本”，每位責(zé)任護(hù)士一張索引頁面，高風(fēng)險(xiǎn)的患者用紅色標(biāo)記，一目了然，以利于護(hù)士長及護(hù)士對全科患者風(fēng)險(xiǎn)等級的掌控及護(hù)理質(zhì)控。⑦改變下午交接班模式，增加一次辦公室集體交班，以減少交班內(nèi)容的遺漏現(xiàn)象。⑧規(guī)范床頭卡的使用，患者床位相對固定，特殊情況時(shí)床頭卡隨人走。及時(shí)完善被患者撕毀和丟棄的床頭卡，保證護(hù)士對患者的定位管理。B.清掃清潔即檢查。①備用藥品護(hù)士班班交接；一級區(qū)內(nèi)患者的洗漱用品進(jìn)行班班交接。②設(shè)立專人每周對整理、整頓后的工作環(huán)境、儀器設(shè)備進(jìn)行維護(hù)，以保持在最佳備用狀態(tài)。③科室成立護(hù)理安全質(zhì)量控制小組，每周對科室的護(hù)理安全質(zhì)量進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。④護(hù)士長每天至少查房4次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題指出缺陷，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)評估的結(jié)果，安排和指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行當(dāng)天的重點(diǎn)護(hù)理工作。C.素養(yǎng)培養(yǎng)。通過培訓(xùn)、溝通將過程保持下去。①定期對護(hù)士進(jìn)行安全教育，每月組織一次應(yīng)急預(yù)案的情景演練，豐富護(hù)士專業(yè)理論知識、急救應(yīng)急能力，保障患者和病區(qū)的安全。②根據(jù)本科室特點(diǎn)制定并不斷優(yōu)化護(hù)理工作流程，不斷提升護(hù)士的安全意識。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組護(hù)理安全質(zhì)量評分、患者查對質(zhì)量評分、患者滿意度及護(hù)士安全知識知曉率。①護(hù)理安全質(zhì)量評分采用醫(yī)院制定的“護(hù)理安全質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)”對科室的安全質(zhì)量情況進(jìn)行檢查，滿分為100分；②采用醫(yī)院制定的“患者查對質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)”對科室護(hù)士的查對制度落實(shí)情況進(jìn)行檢查，滿分為100分。③采用醫(yī)院自制的調(diào)查表對患者滿意度進(jìn)行評價(jià)，滿分100分，得分>80分（含）為滿意、79～60為一般、60分以下為不滿意。④采用醫(yī)院自制“護(hù)理安全知識問卷”考核護(hù)士護(hù)理安全知識知曉率。滿分為100分。問卷分值高于60分為知曉，低于60分為不知曉。知曉率=知曉人數(shù)/總考核人數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組的各項(xiàng)考核結(jié)果及“護(hù)理安全知識知曉率”均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

精益生產(chǎn)（Lean Production），簡稱“精益”，是衍生自豐田生產(chǎn)方式的一種管理哲學(xué)，指不投入多余的生產(chǎn)要素，只是在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間生產(chǎn)必要數(shù)量，最大限度地降低浪費(fèi)，為顧客創(chuàng)造更多價(jià)值的一種工具、活動(dòng)或是過程[6-7]。精益管理要求對實(shí)施過程進(jìn)行監(jiān)控和測量，將監(jiān)控和測量得到的數(shù)據(jù)和資料進(jìn)行分析，找出改進(jìn)的可能和余地，并采取措施，實(shí)現(xiàn)持續(xù)的改進(jìn)，不斷提高過程的效率和有效性[8-9]。精益生產(chǎn)的原則可以很容易地應(yīng)用到非制造領(lǐng)域，諸如銀行、醫(yī)院等純服務(wù)型機(jī)構(gòu)[10]。在本研究中管理者通過切入、部署措施、6S管理、看板管理等精益工具的逐步落實(shí)，制定相應(yīng)的質(zhì)量監(jiān)控規(guī)范，強(qiáng)調(diào)及時(shí)、適量、統(tǒng)一、刻意，定期檢查并做好書面記錄并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成缺陷改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了患者滿意度、查對制度、等觀察指標(biāo)的提升。

提高護(hù)理人員的安全意識是保障護(hù)理安全的基礎(chǔ)，而加強(qiáng)護(hù)理安全管理的重點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)體制上的缺陷和漏洞，制定和實(shí)施確保護(hù)護(hù)理質(zhì)量和安全的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范[11]。精益的真正威力源自從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)并不停改進(jìn)的能力[12]。因此，在管理中注重對系統(tǒng)流程的改進(jìn)：規(guī)范患者服藥流程，具體到每一個(gè)步驟，以確?；颊呓邮艿降男畔⑹且恢碌?；在風(fēng)險(xiǎn)評估單執(zhí)行過程中及時(shí)接收反饋的問題，征求改進(jìn)意見進(jìn)行了先后多次的反復(fù)商討、改進(jìn)，發(fā)到最終的執(zhí)行模式；治療室和辦公室物品的擺放，以簡潔、明了、方便、符合人體力學(xué)為原則，整體規(guī)劃布局；患者洗漱物品的管理由3名護(hù)士負(fù)責(zé)，進(jìn)行了持續(xù)的跟蹤改進(jìn)。研究結(jié)果提示，各項(xiàng)觀察項(xiàng)目均有提高，endprint

在“豐田精益企業(yè)屋”模型中“尊重員工”是其支柱之一，強(qiáng)調(diào)首先將解決問題的機(jī)會給予一線人員，每一個(gè)人均要參與，參與是精益管理的25個(gè)核心特性之一[13]。我們引進(jìn)精益管理理念，利用晨會、科室大會、午間休息時(shí)間定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行心得分享，鼓勵(lì)護(hù)士尤其是年輕護(hù)士提出想法和意見并積極回應(yīng)，吸收創(chuàng)新意見；所有的信息公開透明，信息共享，讓所有人達(dá)成共識，改變被動(dòng)盲目執(zhí)行狀態(tài)；教與學(xué)同時(shí)進(jìn)行，利用績效管理機(jī)制，樹立標(biāo)桿形成良好的競爭機(jī)制。本研究結(jié)果提示，精益管理后護(hù)士的安全知識知曉率顯著上升，風(fēng)險(xiǎn)意識明顯提高，有效杜絕護(hù)理不良事件發(fā)生，維護(hù)醫(yī)院形象，保障患者和醫(yī)護(hù)人員的安全[14-15]。

以“精益生產(chǎn)”管理理論為指導(dǎo)的優(yōu)化工作是沒有止境的，因?yàn)楣芾淼淖罱K目標(biāo)是安全事故發(fā)生率為零，筆者希望把精益改善作為一項(xiàng)長期的品質(zhì)改善活動(dòng)在精神科護(hù)理安全質(zhì)量管理中持續(xù)開展下去，提高管理者科學(xué)管理水平及護(hù)理人員的對精神科危急事件的觀察和預(yù)見性；提高護(hù)理人員自身素養(yǎng)，提高科室護(hù)理質(zhì)量；增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)患者配合治療，提高患者生活質(zhì)量，更好的保障患者安全。

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（收稿日期：2017-09-26 本文編輯：崔建中）endprint