曾繁云+胡興華

[摘要]目的 探討彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療合并有脛骨骨折的腓骨粉碎性骨折的臨床效果。方法 選擇2013年1月～2016年1月在我院接受腓骨粉碎性骨折合并有脛骨骨折的患者65例，根據(jù)患者的治療方式不同分為對照組30例、觀察組35例，對照組為鋼板內(nèi)固定治療，觀察組的治療方式為彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療，對比兩組的手術情況及治療結果。結果 觀察組手術時間、切口長度明顯短于對照組，術中出血量少于對照組，手術治療費用顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后回訪觀察組恢復優(yōu)良率、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療腓骨粉碎性骨折合并脛骨骨折的效果好，且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者恢復快，還可節(jié)省手術費用。

[關鍵詞]彈性髓內(nèi)釘微；脛骨骨折；腓骨粉碎性骨折；鋼板內(nèi)固定

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）12（a）-0084-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of elastic stable intramedullary nail （ESIN） as a micro-invasive therapy on treating comminuted fracture of fibula complicated with tibia fracture.Methods The clinical data from 65 patients suffering from comminuted fracture of fibula complicated with tibia fracture from January 2013 to January 2016 in our hospital were retrospectively analyzed.According to different therapeutic methods，they were divided into two groups.In control group （n=30），plate internal fixation was used，while in observation group （n=35），ESIN was adopted.The operation and therapeutic outcome were compared between the two groups.Results The operation time and incision length in the observation group were significantly shorter than those of the control group.The intraoperative amount of bleeding in the observation group was less than that of the control group.The surgical cost in the observation group was lower compared with that of the control group.The differences mentioned above were all displayed statistical significance （P<0.05）.During follow up visits after surgery，the excellent and good recovery rate，healing time of bone fracture，and incidence of complications in the observation group were all superior to those in the control group with significant differences （P<0.05）.Conclusion In the treatment of comminuted fracture of fibula complicated with tibia fracture，ESIN as a minimal invasion can obtain a favorable effect at advantages of small trauma，few complcations，quick revoery，and cost saving.

[Key words]Elastic intramedullary nail；Tibial Fracture；Fibular comminuted fracture；Plate fixation

腓骨粉碎性骨折多數(shù)是受到直接暴力所致，且常合并有脛骨骨折，由于其特殊解剖位置在發(fā)生骨折后容易被骨折斷端穿破皮膚[1]。目前對脛腓骨骨折的治療有石膏固定、外固定架固定、鋼板固定和髓內(nèi)釘固定等多種治療方式，但是對腓骨的粉碎性骨折是否對粉碎節(jié)段和平面進行固定以及選擇何種內(nèi)固定方式尚臨床存在爭議[2-3]，在本研究中將我院收治的腓骨粉碎性骨折合并脛骨骨折患者為例，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2016年1月在我院接受腓骨粉碎性骨折合并有脛骨骨折的患者65例，根據(jù)患者的治療方式不同分為對照組30例、觀察組35例。觀察組中男性19例，女性16例；年齡為18～60歲，平均（38.0±4.5）歲；致傷原因：車禍傷20例，重物砸傷15例。對照組中有男性16例，女性14例；年齡為18～61歲，平均（38.5±5.0）歲；致傷原因：車禍傷18例，重物砸傷12例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均簽訂自愿研究同意書并經(jīng)相關醫(yī)學倫理委員會批準。endprint

1.2治療方法

對照組采用鋼板、髓內(nèi)釘及外固定架固定脛腓骨骨折，術前以X線片確定骨折情況，術中根據(jù)具體情況選擇AO解剖型鋼板或半管形鋼板固定腓骨及脛骨。

觀察組采用鋼板、髓內(nèi)釘、外固定架固定脛骨結合AO彈性髓內(nèi)釘固定治療。根據(jù)術前的X線片選擇大小合適的AO彈性髓內(nèi)釘，在外踝的近端1 cm處做一大小0.5 cm的切口，將所選擇AO彈性髓內(nèi)釘順行插入，若骨折移位較少可先行閉合復位之后插入髓內(nèi)釘，若骨折移位明顯，則先予以切開復位，以骨折斷端為中心，做2～4 cm長的縱行切口將骨折處暴露，在骨折處以通過手指推頂或鉗夾復位，插入彈性釘，將釘尾處以套筒折彎剪斷埋于皮下，清洗縫合切口。

術后兩組均予以相同的處理方式，骨折固定牢靠者無需行外固定，若骨折固定尚不穩(wěn)定或者患肢出現(xiàn)明顯腫脹則予以支具臨時固定2～3周。伴有皮膚軟組織損傷者缺損處皮膚按時換藥，必要情況下可行二期皮瓣植皮。無外固定者在術后2 d即可急性無負重膝踝關功能鍛煉，術后6～8周根據(jù)患者的恢復情況負重行走，患者出院后每月定期復查。

1.3觀察指標

比較兩組患者的手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、手術切口長度、手術費用，兩組術后均隨訪12～18個月，觀察兩組的骨折愈合時間，并發(fā)癥發(fā)生情況，并比較兩組的關節(jié)功能恢復情況。

1.4評價指標

骨折愈合時間以術后的X線檢查為準：骨折端可完全負重行走，無疼痛和縱向叩擊痛，X線檢查顯示骨痂生長，骨折線模糊[3]。關節(jié)功能恢復情況使用Johner-Wruhs脛骨干骨折療效評價標準[4]，該評價標準從骨不連/感染、神經(jīng)血管損傷、畸形、運動范圍、疼痛、不太和工作效率等方面進行評價，評分結果優(yōu)、良、可、差四個標準，比較兩組的恢復優(yōu)良率。

1.5統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組手術相關指標的比較

對照組的手術時間、手術切口長度和骨折愈合時間長于觀察組，且術中出血量和手術費用均高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術后恢復效果的比較

觀察組的關節(jié)恢復優(yōu)良率為94.3%，對照組為96.7%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

對照組術后共出現(xiàn)4例并發(fā)癥，包括2例切口感染，1例退釘和1例切口周圍皮膚激惹，對照組的并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%，觀察組患者術后未出現(xiàn)并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.973，P<0.05）。

3討論

腓骨和脛骨組是小腿的兩塊長骨，腓骨作為非負重性骨，一般情況下可不予以固定，但腓骨對于維持小腿的長度，平衡肌力以及穩(wěn)定踝關節(jié)有重要的作用，若處理不當極易發(fā)生骨不連、脛骨骨折不穩(wěn)、術后畸形和踝關節(jié)創(chuàng)傷性炎等嚴重并發(fā)癥[5]，并對維持踝關節(jié)的正常解剖結構和脛骨的力線方面有重要意義，因此在合并有脛骨骨折的腓骨粉碎性骨折中，固定腓骨對于改善脛骨骨折固定后出現(xiàn)的力線不良有重要作用[6]。

在脛腓骨骨折中腓骨固定的適應癥需要滿足以下條件：①脛骨粉碎性骨折或骨缺損經(jīng)外固定架固定后仍不穩(wěn)定，需腓骨固定支撐；②骨折部位位于腓骨下1/3處或距離外踝6 cm位置，骨折處以通過手指推頂、克氏針撬拔或鉗夾復位；③腓骨頸骨折移位明顯并伴有腓總神經(jīng)損傷[7-8]。在腓骨粉碎性骨折的內(nèi)固定治療中以往所采用切開復位多鋼板內(nèi)固定，改手術方式雖可獲得良好的術野，對骨折部位進行精確復位，但是手術切口長，術中需對骨折端的骨膜及附著肌肉進行剝離，術中的出血量較大，對患者造成的損傷嚴重，并發(fā)癥多，不利于骨折的愈合[9]。若放棄固定或只單純的固定下段則術后需要石膏外固定，不僅增加了患者的不適感，還不利于早期的功能鍛煉[10]。彈性髓內(nèi)釘固定首先在兒童長骨骨折的治療中應用并取得了不錯的效果，之后逐漸在成人腓骨多段粉碎性骨折的治療中開始應用[1]，該固定方式屬于中央型髓內(nèi)固定，具有應力分享式的力學傳導作用，在固定后對患肢的正常生物力學干擾少[11-12]。鈦合金良好的彈性恢復力通過髓腔的3個接觸點轉換為推力和壓力，可促進骨折的復位，其彈性固定作用在肢體進行主動活動和部分負重活動時骨折端存在微動，有利于骨痂的形成，可促進骨折的早期愈合。且髓內(nèi)固定符合生物力學結構，具有橫向、軸向和抗彎的穩(wěn)定性，可避免固定后的骨折端發(fā)生移位或成角。另外該治療方式與傳統(tǒng)切開復位比較屬于微創(chuàng)方式，其鐮刀狀的彎頭設計為閉合復位提供了方便，對骨膜和局部血運的破壞小，創(chuàng)傷小，利于患者術后的恢復[13]。

雖然彈性髓內(nèi)釘治療腓骨粉碎性骨折具有較多的優(yōu)點，但是在治療過程中仍需注意，根據(jù)腓骨的解剖特點選擇大小直徑合適的1枚彈性髓內(nèi)釘進行固定，且不適用于腓骨小頭或外踝處的骨折固定。另外，腓骨外側的肌肉豐富且伴有腓總神經(jīng)經(jīng)過，因此彈性髓內(nèi)釘只可從外踝尖處進入。在髓內(nèi)釘尖端進入骨折部位后，為獲得良好的穩(wěn)定性，需向上插至腓骨的近側干骺端的松質骨中，防治發(fā)生退釘?shù)那闆r[14]。在本次的研究中觀察組經(jīng)治療后的功能恢復優(yōu)良率與對照組相當，而并發(fā)癥發(fā)生率、手術治療費用、手術時間、術中出血量、切口長度和骨折愈合時間等指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明彈性髓內(nèi)釘治療具有手術效果好，患者恢復快，并發(fā)癥少，且費用低廉的優(yōu)點，可將其作為腓骨粉碎性骨折合并脛骨骨折的首選治療方式。

綜上所述，在合并有脛骨骨折的腓骨粉碎性骨折中應用彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療可獲得滿意的治療效果。

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（收稿日期：2017-08-29 本文編輯：白 婧）endprint