俞國河+杜國輝

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.2.21

摘 要 目的：探討閉合復位外固定架治療脛骨骨折的療效。方法：3年來收治脛腓骨患者124例，其中單純脛骨骨折103例，伴腓骨骨折21例，手術(shù)中均采用閉合復位外固定架治療，觀察骨折愈合情況及時間。結(jié)果：124例患者3～6個月后均達到骨性愈合，6個月后全部取出外固定架，無1例發(fā)生骨不愈合。結(jié)論：閉合復位外固定架固定脛骨骨折既能維持骨折對位，又不妨礙臨近關(guān)節(jié)活動，手術(shù)創(chuàng)傷小，愈合率高，并發(fā)癥少，療效較滿意。

關(guān)鍵詞 脛骨骨折 閉合復位 骨折 外固定器

Closed reduction and external fixation for the treatment of tibial fractures

Yu Guohe，Du Guohui

The traditional Chinese Medicine Hospital of Gulang County，Gansu Province，733103

Abstract Objective：To investigate the effect of closed reduction and external fixation in treating tibial fracture.Methods：124 patients with tibia and fibula were treated in three years，of which 103 cases of simple tibial fractures，21 cases with fibula fractures，operation adopt closed reduction and external fixator in the treatment，observation of fracture healing and the time.Results：124 patients obtained bone healing 3 to 6 months after operation，out of all external fixator，no nonunion occurred.Conclusion：External fixation of tibial fractures can maintain of fracture，and does not interfere with the adjacent joint operation，small trauma，high healing rate，fewer complications，and has satisfactory curative effect.

Key words Tibial fractures；Closed reduction； Fracture；external fixator

脛骨骨折是長管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位，近年來我科收治的骨折中，脛骨骨折比較常見，且以中下段骨折居多。脛骨結(jié)構(gòu)比較特殊，由于脛骨的營養(yǎng)血管自脛骨干上1/3后外側(cè)穿入，在皮質(zhì)骨中行走一段距離后進入骨髓腔，脛骨干中下段骨折時，血管易受損，導致下骨折段供血不足，易發(fā)生骨折遲緩愈合和不愈合；又因脛骨前內(nèi)側(cè)緊連皮膚，所以骨折端很容易穿破皮膚，挫傷肌肉，如果暴力輕微，皮膚雖未被穿破，如挫傷嚴重，血運不良，可因皮膚壞死、骨外露而發(fā)生感染。脛骨骨折的治療，用什么方法處理最好，一直是骨折治療中爭議最多的問題之一，本科采用閉合復位單邊外固定架治療脛骨骨折患者124例，骨折愈合率高，明顯縮短骨折愈合時間，皮膚壞死發(fā)生率低，臨床療效滿意。

資料與方法

3年來收治患者124例，男86例，女38例，成人118例，兒童6例，年齡7～72歲，單純脛骨骨折103例，伴腓骨骨折21例，脛骨中下段112例，上段12例，所有患者均無血管、神經(jīng)損傷癥狀，患足末梢血運、感覺及活動正常。

治療及手術(shù)方法：①患者入院后對非開放性骨折，立即給予局部冷敷兩小時，患肢置于勃朗氏架抬高，靜滴消腫藥物，同時運用中藥活血化瘀、消腫定痛，嚴重粉碎性骨折，軟組織挫傷較嚴重的，行跟骨牽引1周，待腫脹基本消退后行手術(shù)治療。②手術(shù)方法：患者腰麻后，仰臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，手法牽引復位，一人足部牽引，一人膝關(guān)節(jié)上方對抗牽引，術(shù)者行手法復位，“C”型臂下透視，見骨折對位對線好，同時將外固定架固定針位置定好，依次將固定針鉆孔擰入，將針管架及橫桿放植，橫桿距離皮膚約2cm，活動上下關(guān)節(jié)無阻礙，再次在“C”型臂下透視，骨折對位對線良好，擰緊各個螺釘，若腓骨骨折在距踝關(guān)節(jié)10cm以內(nèi)，則行切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)，10cm以上者，行手法復位。

手法復位：手術(shù)中行手法復位時，患側(cè)髖、膝各屈曲30°～45°，近端助手雙手抱握患側(cè)膝關(guān)節(jié)上方，遠端助手兩手分別握患肢前足及足跟部，對抗牽引，在持續(xù)牽引下術(shù)者雙手環(huán)抱遠端，將骨折遠端向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，糾正外旋移位；然后術(shù)者雙手環(huán)抱遠端后側(cè)，令助手用力向后按壓骨折近端，術(shù)者向前提骨折遠端，糾正前后方移位，存在內(nèi)外側(cè)方移位者，用雙手掌相對擠壓骨折處，使之復位，對橫斷形、鋸齒形等骨折，縱向叩擊足跟，使之嵌合精密。復位過程中要完全較正旋轉(zhuǎn)及成角畸形，若有成角，可導致膝、距小腿關(guān)節(jié)面一側(cè)過度負重；若有旋轉(zhuǎn)，將使膝、距小腿關(guān)節(jié)活動不協(xié)調(diào)，最終導致膝、距小腿創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[1]。

結(jié) 果

術(shù)中及術(shù)后情況：本組124例患者中，術(shù)后3天出院113例，院外每天用75%酒精滴針孔，無1例發(fā)生針孔嚴重感染，其中行腓骨切開復位內(nèi)固定11例，術(shù)前、術(shù)后給予抗炎治療1天，1周出院，14天拆線，均無感染。

術(shù)后功能變化及骨折愈合情況：本組124例患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能均正常。術(shù)后1個月扶雙拐逐步負重行走，2個月后棄拐行走，3～6個月后均達到骨性愈合，6個月后全部取出外固定架，無1例發(fā)生骨不愈合。

討 論

脛骨骨折的治療，傳統(tǒng)采用手法復位外固定和開放復位內(nèi)固定，手法復位多采用石膏和小夾板固定[2]。石膏固定雖然應(yīng)用方便，固定作用牢靠，但多需固定患側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，限制關(guān)節(jié)運動，長時間固定可引起臨近關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮甚至嚴重影響關(guān)節(jié)功能障礙。但固定時間太短，范圍不夠，又影響治療效果，過早拆除石膏還會發(fā)生骨折移位或致骨折延遲愈合，甚至骨不連。

小夾板固定的松緊度需根據(jù)傷肢的腫脹程度隨時調(diào)整，管理比較麻煩，常由于患者不能自己調(diào)整，容易導致骨折錯位，或致缺血性攣縮的病例似較其他方法多而嚴重，故小夾板固定治療應(yīng)由技術(shù)熟練者操作，而且術(shù)后必須嚴密觀察，隨時調(diào)整。

開放復位可采用鋼板螺釘固定或髓內(nèi)針、外固定架固定，鋼板和髓內(nèi)針均需切開復位，且待肢體腫脹基本消退后方可治療，手術(shù)本身較閉合復位出血更多，軟組織損傷更多，有時有一定的感染機會，而且容易導致傷口周圍皮膚壞死，會給傷員增加一定的感染機會和痛苦，手術(shù)時分離軟組織和骨膜，必然損傷骨折處的血液供應(yīng)，比閉合復位愈合時間更長，更容易造成脛骨骨折不愈合。鑒于上述因素，我們通過長期的臨床觀察，閉合復位外固定架固定脛骨骨折，避免上述缺點，既可以使患者及早下床，早期活動關(guān)節(jié)，同時又不破壞骨折周圍血運，使骨折能早期愈合，達到治療目的，避免二次手術(shù)，減輕患者經(jīng)濟負擔，但是外固定架固定有許多缺點：①固定針容易松動，既失去了控制骨折端對位的作用，也會使骨折移位影響愈合，所以固定針一定要通過雙側(cè)皮質(zhì)，避免松動。②鋼針固定夾與連桿的松動。有一些萬向固定架，功能多，活動度大，易于松動，因此要教會患者及時將松動的擰緊。③針孔感染，感染比較多見，必須特別重視。若發(fā)生嚴重感染將被迫拔針而終止治療。我們采取每天用75%酒精滴針孔，很好地預防了感染。④醫(yī)生容易受放射線傷害，需要很好的防護措施。

參考文獻

1 彭太平.中醫(yī)骨傷科學[M].長沙：湖南科學技術(shù)出版社，2004：275.

2 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：395.