魏奇峰+馬克

[摘要] 目的 探討脛骨骨折術(shù)后感染性大段骨缺損采取骨搬移術(shù)治療的療效。 方法 選取于2014年6月～2015年6月期間在我院接受脛骨骨折手術(shù)，且術(shù)后均存在感染性大段骨缺損的患者58例，根據(jù)治療方法不同分為觀察組（采取骨搬移術(shù)治療，n=29）與對照組（采取植骨內(nèi)固定法治療，n=29），觀察兩組治療療效。 結(jié)果 觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組（P<0.05）；同時除手術(shù)時間外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、出血量、切口長度、骨折愈合時間、住院時間均顯著低于對照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 脛骨骨折術(shù)后感染性大段骨缺損采用骨搬移術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷小，能加快愈合速度，術(shù)后并發(fā)癥少，療效顯著，具有推廣價值。

[關(guān)鍵詞] 脛骨骨折；骨搬移術(shù)；感染性大段骨缺損；療效

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）15-0070-03

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of bone grafting in the treatment of infectious large segmental bone defects after tibial fracture surgery. Methods 58 patients who underwent tibial fractures surgery and had infectious large segmental bone defects in our hospital from June 2014 to June 2015 were divided into treatment group（taking bone grafting treatment， n=29） and control group（taking bone grafting treatment， n=29） according to the different treatment methods.And the treatment effects of the two groups were observed. Results The excellent and good rate of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Meanwhile， the incidence of complications， bleeding volume， incision length， fracture healing time and hospitalization time were significantly lower in the observation group than those in the control group （P<0.05）， except for surgery time.The postoperative complications were significantly lower in the observation group than those in the control group （P<0.05）. Conclusions The treatment of infectious large segmental bone defects after tibial fracture surgery with bone grafting， of which the trauma is small，can accelerate the healing rate. And the postoperative complications are few and the curative effect is remarkable.It has the value of promotion.

[Key words] Tibial fractures； Bone grafting； Infectious large segmental bone defects； Efficacy

脛骨骨折在臨床較為常見，且其發(fā)生率逐漸上升，由于醫(yī)療上治療方法不當(dāng)、護(hù)理失誤、病情延誤等原因造成骨折術(shù)后感染率也逐漸增加，若治療不及時發(fā)展為慢性骨髓炎，則治療較為棘手，其手術(shù)治療的原則是消除病灶，促進(jìn)骨愈合。而在清除大塊死骨后可形成較大的骨缺損，對骨修復(fù)極為不利。臨床治療大段骨缺損有多種方法，包括帶血供腓骨移植、異體骨移植、骨搬運(yùn)和骨延長術(shù)等，但療效各不相同[1]。骨搬移術(shù)可一次性防治感染和處理死骨，再使脛骨的截面通過外固定方法逐漸延長愈合，達(dá)到治療的目的，是治療感染性骨缺損的新型方法。為此，本研究中對2014年6月～2015年6月期間我院接收的58例感染性大段股缺損患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討脛骨骨折術(shù)后感染性大段骨缺損采取骨搬移術(shù)治療的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2014年6月～2015年6月期間在我院接受脛骨骨折手術(shù)，且術(shù)后均存在感染性大段骨缺損的58例患者，本研究均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。將入選者根據(jù)治療方法不同分為觀察組（n=29）與對照組（n=29）。觀察組中，男19例，女10例，年齡32～58歲，平均（42.8±5.3）歲，骨缺損（6.5±1.2）cm，病程（13.2±2.8）個月；對照組中，男18例，女11例，年齡30～59歲，平均（42.9±4.5）歲，骨缺損（6.6±1.3）cm，病程（13.3±2.5）個月。兩組在年齡、性別等資料上，比較無明顯差異性（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組術(shù)前均完成心電圖、腎功能、尿常規(guī)、心肺功能等的測定，并對患者患肢的脛骨進(jìn)行X線拍攝，了解病灶范圍、骨缺損長度等情況，設(shè)計截骨部位和長度。植骨內(nèi)固定法（對照組）：（1）清創(chuàng)治療：讓患者保持仰臥位，常規(guī)消毒皮膚，沿原手術(shù)切口入刀，逐漸顯露脛骨斷端，如有外固定需予以取出，之后對感染區(qū)創(chuàng)口內(nèi)的壞死組織、死骨及新生肉芽組織進(jìn)行徹底清除。（2）植骨固定：將骨折斷端的硬化骨清除，使血供豐富的正常骨顯露，取自身髂骨或腓骨進(jìn)行植骨，采用鋼板螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。觀察組采取骨搬移外固定術(shù)治療：（1）清創(chuàng)治療：對患者感染創(chuàng)面進(jìn)行細(xì)菌實驗和藥敏試驗，進(jìn)行抗感染處理，術(shù)前改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。從原手術(shù)切口切入，將內(nèi)固定裝置清除，并將壞死組織及全部死骨徹底清除，敞開創(chuàng)口腔隙，用VSD填充創(chuàng)口進(jìn)行封閉，采用40～60 kPa負(fù)壓引流，用雙氧水沖洗。（2）截骨外固定：對于脛骨中段及中下段不連者，手術(shù)切口從小腿內(nèi)側(cè)脛骨平臺下6 cm切入進(jìn)行截骨，對于脛骨上段不連者，手術(shù)切口從踝穴上6 cm切入進(jìn)行截骨。采用Orthofix單臂外固定延長架進(jìn)行固定。在踝關(guān)節(jié)上3 cm處及脛骨平臺下2 cm的小腿內(nèi)側(cè)分別置入3枚半釘，將這6枚半釘連接外固定架滑移桿固定。參照脛骨上端的3根半釘，在其水平面下方2.5 cm處擰入2根半釘，每2個半釘間隔2 cm，在擰入時避免損傷血管和神經(jīng)，準(zhǔn)確釘入安全通道，避免成角畸形或旋轉(zhuǎn)。術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后2周予以常規(guī)抗感染治療，術(shù)后2 d鼓勵患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)鍛煉。觀察組在術(shù)后7 d可對固定裝置上的螺釘進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)行搬移活動骨塊1 mm/d，直至兩端的骨斷端接觸且雙下肢長度相等為止。在骨缺損接觸后2個月，若未形成骨痂，需行植骨固定或再次行骨端清理。在礦化初期和搬運(yùn)期，患者可適當(dāng)進(jìn)行負(fù)重鍛煉，完全礦化后棄拐行走。當(dāng)X線片顯示兩斷端處形成骨痂，骨搬運(yùn)端愈合良好，可將外固定架去除。

1.3 觀察指標(biāo)

①療效評價：處于恢復(fù)期的患者，根據(jù)愈合后肢體長度、患肢愈合程度、畸形狀況等進(jìn)行療效評價，共分為優(yōu)、良、中、差4個等級，具體評價內(nèi)容見文獻(xiàn)[2]，其中有效率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。②觀察兩組手術(shù)時間、骨折愈合時間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時間；③觀察兩組的并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析及處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組有效率顯著高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

除手術(shù)時間外，觀察組出血量、切口長度、骨折愈合時間、住院時間均顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后并發(fā)癥上，觀察組顯著低于對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

脛骨位于皮下且較少肌肉覆蓋，易造成骨折，并發(fā)生感染，容易波及其滋養(yǎng)動脈而致脛骨遠(yuǎn)端1/3缺血，經(jīng)靜脈輸注的藥物難以到達(dá)病灶，易導(dǎo)致骨折端缺血壞死和骨不連，需要將壞死病灶徹底清除，但清除后可形成大段骨缺損，而影響術(shù)后骨修復(fù)。術(shù)前對患者進(jìn)行清創(chuàng)引流和抗菌感染，在壞死組織和死骨清除后形成的空腔采用抗生素進(jìn)行抗感染，抗生素能很好發(fā)揮抗菌作用，且由于空腔血供缺乏，因此抗生素在血清中的濃度較低，有效避免全身中毒反應(yīng)的發(fā)生，有效提高慢性骨髓炎的療效[3]。脛骨內(nèi)固定術(shù)后感染治療的關(guān)鍵是將異物取出，并通過外固定維持骨折的穩(wěn)定，有利于引流和創(chuàng)面開放換藥，有利于關(guān)節(jié)的功能鍛煉。本研究中采用的是VSD負(fù)壓封閉引流，可促進(jìn)肉芽腫組織生長，有利于清除壞死組織和清創(chuàng)后死腔的填塞，有利于增加創(chuàng)面血供和改善微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，同時可使交叉感染的發(fā)生率有效降低。董帥[4]研究認(rèn)為，采用聚維酮碘和過氧化氫溶液浸泡后，創(chuàng)面用生理鹽水進(jìn)行沖洗，這種方法傷口處理的時間短，但對傷口沖擊較大。手術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，創(chuàng)口處定時換藥，并保證釘?shù)赖淖o(hù)理和固定裝置的清潔。

感染性大骨段缺損的治療方法較多，但效果卻不盡相同。傳統(tǒng)的植骨內(nèi)固定方法存在兩個方面的缺陷，一是植骨材料如自體取骨、人工材料等影響愈合，二是固定裝置減緩愈合[5，6]。內(nèi)固定的裝置以鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)最為常見，但研究指出[7-9]，其可能會進(jìn)一步惡化脛骨斷端的血運(yùn)，而影響骨折端愈合，因此其內(nèi)固定的方法在臨床上的應(yīng)用逐漸受到限制。骨搬移外固定相比于內(nèi)固定具有一定的優(yōu)勢，具體有以下幾點(diǎn)[10-12]：①外固定可減輕創(chuàng)傷，有效減少血運(yùn)和軟組織的損傷；②無需移植外源骨材料，可避免植骨和取骨引起的并發(fā)癥，且該方法對局部軟組織的要求較低，有利于患者的痊愈。且本研究采用的Orthofix單臂外固定延長架法其結(jié)構(gòu)相對簡單，患者佩戴舒適，皮膚牽拉疼痛較少，且其較好地避免延長針移動時對血管、神經(jīng)及皮瓣的切割，減少對患者的創(chuàng)傷。本研究中，雖然觀察組手術(shù)時間相比于對照組要長，但其出血量、切口長度、骨折愈合時間、住院時間均顯著低于對照組（P<0.05），可得出雖然骨搬移法的操作較為復(fù)雜，但具有出血量少、切口小、住院時間、愈合時間短的優(yōu)點(diǎn)；此外，在療效上，觀察優(yōu)良率較對照組顯著要高（P<0.05），可見與傳統(tǒng)方法比較，在治療脛骨骨折術(shù)后感染性骨缺損上，骨搬移法的療效更佳。此外，在術(shù)后并發(fā)癥上，觀察組顯著低于對照組（P<0.05），可見骨搬移法的安全性較好。為有效地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[13-15]：①積極消除創(chuàng)面局部炎癥，防止其蔓延；②保證骨端缺損部位血供充足；③骨搬移時，盡量減少對神經(jīng)的牽拉；④外固定安裝時，電鉆的轉(zhuǎn)速不宜過快，防止局部燙傷的發(fā)生。此外，骨搬移過程中常由于對接端血運(yùn)差、對接面接觸不良、軟組織嵌插等原因使對接點(diǎn)出現(xiàn)不愈合或延遲愈合。對接點(diǎn)是否需要植骨，目前尚無統(tǒng)一定論。我們認(rèn)為若對接面積<50%，對接點(diǎn)接觸不良，或?qū)雍?個月后仍無愈合跡象，則應(yīng)行對接點(diǎn)植骨。

綜上所述，脛骨骨折術(shù)后感染性大段骨缺損采用骨搬移術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷小，能加快愈合速度，術(shù)后并發(fā)癥少，療效顯著，具有推廣價值。

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