翟元憬

【摘要】 目的：分析經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石聯(lián)合超聲碎石術(shù)處理復(fù)雜性腎結(jié)石的療效。方法：選取2014年6月-2017年3月本院收治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者50例，根據(jù)治療方法不同將其分為觀察組30例和對(duì)照組20例。觀察組采用經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療，對(duì)照組采用開放手術(shù)治療。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、治療后1周和3個(gè)月的血清肌酐（serum creatinine，Scr）水平、并發(fā)癥及結(jié)石的清除情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間為（62.22±10.64）min，顯著短于對(duì)照組的（92.31±20.01）min（P<0.05）；治療后1周及3個(gè)月，觀察組Scr水平均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，顯著低于對(duì)照組的30.00%（P<0.05）；觀察組結(jié)石清除率為93.33%，高于對(duì)照組的80.00%，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：給予復(fù)雜性腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石聯(lián)合超聲碎石術(shù)，能有效縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，提升結(jié)石清除率，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 氣壓彈道碎石； 超聲碎石術(shù)； 復(fù)雜性腎結(jié)石； 結(jié)石清除率； 療效觀察

【Abstract】 Objective：To analyze the effects of pneumatic lithotripsy under percutaneous nephrolithotomy combined with ultrasonic lithotripsy in treatment of complicated renal stone.Method：A total of 50 patients with complicated renal stone in our hospital from June 2014 to March 2017 were selected.According to different treatment methods，they were divided into 30 cases of observation group and 20 cases of control group.The observation group was treated with pneumatic lithotripsy under percutaneous nephrolithotomy combined with ultrasonic lithotripsy，and the control group was treated with open surgery.The operation time，the levels of serum creatinine（Scr） after treatment 1 week and 3 months，complications and stone clearance rate were compared between the two groups.Result：The operative time of observation group was（62.22±10.64）min，which was significantly shorter than （92.31±20.01）min in control group（P<0.05）.After treatment 1 week and 3 months，the levels of Scr in observation group were significantly lower than those of control group（P<0.05）.The incidence of complications in the observation group was 3.33%，which was significantly lower than 30.00% of the control group（P<0.05）.The stone clearance rate in the observation group was 93.33%，which was higher than 80.00% of the control group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The pneumatic lithotripsy under percutaneous nephrolithotomy combined with ultrasonic lithotripsy for patients with complicated renal stone，which can effectively shorten operation time，promote renal function recovery，reduce complications and improve stone clearance rate，thus it is worth promoting.

【Key words】 Pneumatic lithotripsy； Ultrasonic lithotripsy； Complex renal stone； Stone clearance rate； Clinical effect observation

First-authors address：Jiujiang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Jiujiang 332000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.36.011

腎結(jié)石作為泌尿系統(tǒng)的常見疾病，近年來已經(jīng)成為多發(fā)病，且男性發(fā)病明顯多于女性，發(fā)病年齡多集中在青壯年，左右側(cè)均可能出現(xiàn)癥狀，并大多伴隨一定程度的腰痛[1]。研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)石越大，其移動(dòng)度就越小，呈現(xiàn)出腰部酸脹不適應(yīng)，在身體運(yùn)動(dòng)量有所增加時(shí)出現(xiàn)隱痛現(xiàn)象[2]。體型較小結(jié)石誘發(fā)的絞痛，通常發(fā)生在腰腹部，伴隨刀割樣的陣發(fā)性劇烈疼痛?，F(xiàn)階段對(duì)結(jié)石形成的原因尚有爭(zhēng)議，大致來說，主要和年齡、遺傳、環(huán)境及飲食習(xí)慣有一定關(guān)系[3-4]。除此之外，人體代謝發(fā)生異常、尿路感染或梗阻、藥物的使用都是誘發(fā)結(jié)石的主要原因[5]。醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，泌尿結(jié)石至少存在32種成分，其中最為常見的是草酸鈣，尿酸、磷酸銨鎂等也屬于結(jié)石成分，亦可表現(xiàn)為上述成分的混合物[6]。與其他結(jié)石比較，復(fù)雜性結(jié)石一般呈鹿角形，其復(fù)雜程度主要集中于結(jié)石的形狀、成分、大小等方面，已經(jīng)成為臨床治療的難點(diǎn)問題[7]。伴隨我國(guó)微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石已經(jīng)成為醫(yī)治復(fù)雜性結(jié)石的有效手段。本研究采用經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石聯(lián)合超聲碎石術(shù)對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石進(jìn)行治療，取得了顯著的治療效果，提升了患者的生活質(zhì)量，具有優(yōu)越性，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月-2017年3月本院收治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT檢查確診，結(jié)石最大徑線>2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全、合并嚴(yán)重心血管疾病的患者。根據(jù)治療方法不同將其分為觀察組30例和對(duì)照組

20例。觀察組中男19例，女11例；年齡24～77歲，平均（38.35±4.50）歲；病程0.8～21個(gè)月，平均

（7.1±1.8）個(gè)月；結(jié)石的類型：鹿角形15例，多發(fā)性8例，異位性7例；雙側(cè)結(jié)石11例，左側(cè)10例，右側(cè)9例；對(duì)照組中男14例，女6例；年齡25～76歲，平均（38.45±4.70）歲；病程0.7～22個(gè)月，平均（7.3±1.9）個(gè)月；結(jié)石的類型：鹿角形10例，多發(fā)性5例，異位性5例；雙側(cè)結(jié)石7例，左側(cè)7例，右側(cè)6例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書，且本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用開放手術(shù)治療。方案為腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)，患者取側(cè)仰臥位，經(jīng)第11肋間切口顯露腎臟，小心切開背闊肌及下后鋸肌，暴露深部腰背筋膜，切開時(shí)動(dòng)作輕柔小心，注意不能傷及肋下神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)，將腹外斜肌切斷或者牽開，然后切斷患者腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。用手指向前推開后腹膜。行縱行切開腎周筋膜，采用手指在腎表面與腎周脂肪囊間進(jìn)行游離，找到輸尿管并用吊帶固定。制作弧形切口順著腎盂一直到腎下盞的位置，取出體內(nèi)結(jié)石，完畢后縫合并止血。

1.2.2 觀察組 采用經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療。治療前，給予細(xì)菌感染呈陽(yáng)性者抗生素治療。消毒鋪巾，麻醉，取截石位，通過膀胱鏡或輸尿管鏡的觀察，逆行操作，插入導(dǎo)管，經(jīng)尿道插入氣囊導(dǎo)尿管，對(duì)其進(jìn)行固定。引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)換體位為俯臥式，使腰背呈低拱態(tài)，使用超聲對(duì)腎臟等器官進(jìn)行常規(guī)檢查，明確結(jié)石的具體位置。在輸尿管中放入造影劑，準(zhǔn)備穿刺。借助B超在集合系統(tǒng)位置刺入腎穿刺針，在穿刺鞘附近制作切口，運(yùn)用筋膜擴(kuò)張器將F8通道擴(kuò)展為F16，留置剝皮鞘。行輸尿管檢查，確認(rèn)穿刺合適位置，擴(kuò)展金屬擴(kuò)張器至F24，完成后置入腎鏡短鞘。使用氣壓彈道碎石設(shè)備擊碎碎石。粉碎后，吸出結(jié)石并采用超聲清石。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間；記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，有無出現(xiàn)發(fā)熱、感染或尿瘺等狀況；比較兩組患者治療后1周及3個(gè)月的血清肌酐（serum creatinine，Scr）水平；比較兩組患者的結(jié)石清除率，術(shù)后1周左右通過KUB了解腎結(jié)石清除率，陰性結(jié)石采用CT等影像學(xué)復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石或者有殘留結(jié)石<4 mm則被認(rèn)為是結(jié)石清除狀態(tài)，否則記錄為結(jié)石殘留。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間比較 觀察組手術(shù)時(shí)間為（62.22±10.64）min，顯著短于對(duì)照組的（92.31±20.01）min，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.920，P=0.000）。

2.2 兩組治療后1周及3個(gè)月的Scr水平比較 治療后1周及3個(gè)月，觀察組Scr水平均顯著低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%（1/30），顯著低于對(duì)照組的30.00%（6/20），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=8.535，P=0.003），見表2。

2.4 兩組結(jié)石清除率比較 觀察組結(jié)石清除率為93.33%（28/30），高于對(duì)照組的80.00%（16/20），但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=13.325，P=0.000）。

3 討論

一般而言，臨床上多數(shù)腎結(jié)石并未出現(xiàn)顯著的癥狀表現(xiàn)，一般可見腹脹、血尿、惡心等[8]，如果存在尿路感染，時(shí)常出現(xiàn)發(fā)熱、懼寒等癥狀[9]。相比其他結(jié)石類疾病，復(fù)雜性的腎結(jié)石通常包含不同的難治性結(jié)石問題，比如鹿角形結(jié)石、異位腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石等[10]。腎結(jié)石患者腎功能大多不齊全，出現(xiàn)感染，并且結(jié)石體型較大，分布較分散，給臨床的治療增添了很多困難。傳統(tǒng)意義上主要有3種方法用于治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石，分別為開放性手術(shù)、沖擊波碎石技術(shù)和腔內(nèi)泌尿外科結(jié)石的辦法，其中以開放性手術(shù)最為普遍[11]，該手術(shù)療法采取切開腎的辦法，實(shí)現(xiàn)取石的目的，一定程度上控制了患者的病情[12]，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，很有可能造成腎損傷。因此，患者經(jīng)過開放性手術(shù)后，需要較長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)，給其生活帶來了很大的不便[13]。所以，醫(yī)學(xué)上需要有一種創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)速度快的方法對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石進(jìn)行有效治療。同時(shí)，該方法還需要安全、實(shí)用，并能進(jìn)一步提升療效[14]。

經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石是現(xiàn)階段出現(xiàn)的治療復(fù)雜性腎結(jié)石的一種有效手段，可以實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)的要求，因此已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)的開放性手術(shù)普遍應(yīng)用于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療中[15]。和開放手術(shù)不同的是，經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石能有效清除體內(nèi)結(jié)石，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)較低[16]。該技術(shù)手段使用的關(guān)鍵在于確立工作通道，建立和腎臟間的最捷徑，為手術(shù)中腎盞和結(jié)石得到妥善的處理提供基礎(chǔ)性的條件[17]。在B超的引導(dǎo)下，可以順利地完成穿刺，防止發(fā)生操作的誤差，輔助醫(yī)師采用最完善的手術(shù)路徑。不過，在采用經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石時(shí)，需要使用取石鉗對(duì)擊碎的碎石進(jìn)行清理，或者使用生理鹽水對(duì)其進(jìn)行沖洗，因而有可能會(huì)影響結(jié)石的整體清除率[18]。行超聲碎石術(shù)可以有效地彌補(bǔ)其不足，能對(duì)細(xì)小的碎石進(jìn)行有效的清除[19]。然而超聲碎石技術(shù)在清除體型較大或質(zhì)地較堅(jiān)硬的碎石時(shí)，效果不甚理想，因此采用皮腎鏡下氣壓彈道碎石聯(lián)合超聲碎石術(shù)可相互彌補(bǔ)其不足，有效提升臨床的結(jié)石清除率[20]。本研究結(jié)果顯示，使用經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石聯(lián)合超聲碎石術(shù)的觀察組手術(shù)時(shí)間顯著短于采用開放手術(shù)的對(duì)照組（P<0.05）；治療后1周及3個(gè)月，觀察組Scr水平均顯著低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石聯(lián)合超聲碎石術(shù)可以有效地促進(jìn)腎功能的改善，提升患者康復(fù)的速度。除此之外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，顯著低于對(duì)照組的30.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石聯(lián)合超聲碎石術(shù)的治療方案可以有效減少并發(fā)癥發(fā)生率；觀察組結(jié)石清除率為93.33%，高于對(duì)照組的80.00%，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。endprint

綜上所述，采用經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)聯(lián)合超聲碎石術(shù)對(duì)復(fù)雜性腎炎患者有非常重大的意義，能有效縮短治療的時(shí)間，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提升結(jié)石的清除率，值得使用和推廣。

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（收稿日期：2017-11-07） （本文編輯：董悅）endprint