，，

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是使用呼吸機(jī)病人常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。一旦發(fā)生VAP，病人病死率增加1倍，且要花費(fèi)更多的醫(yī)療資源進(jìn)行救治，施行呼吸機(jī)集束干預(yù)策略能降低45%VAP的發(fā)生[1]。2014年我院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)VAP的發(fā)生率為3.32%，為降低VAP的發(fā)生率，提高我科護(hù)理質(zhì)量，減輕病人負(fù)擔(dān)，我院ICU于2015年1月起開(kāi)展護(hù)理質(zhì)控小組活動(dòng)，負(fù)責(zé)督查醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防與控制及標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序(standard operating procedure，SOP)是否落實(shí)到位，此后，我院VAP的發(fā)生率明顯下降，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院ICU為綜合ICU，有16張病床，床位使用率在90%以上。有護(hù)士42人，平均年齡28歲；職稱為：副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師5人，護(hù)師27人，護(hù)士9人。

1.2 方法

1.2.1 成立ICU質(zhì)控小組

ICU質(zhì)控小組組長(zhǎng)由ICU護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，成員9人，包括感染控制醫(yī)生1名、感染控制護(hù)士1名及每個(gè)護(hù)理小組組長(zhǎng)7名，感染控制醫(yī)生和感染控制護(hù)士因常年負(fù)責(zé)科室感染控制工作，曾多次接受過(guò)省、市級(jí)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防和控制具有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。我科分為7個(gè)護(hù)理小組，每個(gè)組長(zhǎng)均是護(hù)師以上職稱，在ICU工作至少5年以上，大多數(shù)組長(zhǎng)通過(guò)福建省ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)，能勝任質(zhì)量控制工作。

1.2.2 確定質(zhì)控小組成員的職責(zé)

組織ICU質(zhì)控小組成員開(kāi)會(huì)、討論，經(jīng)討論，制定“南平市第一醫(yī)院呼吸機(jī)相關(guān)肺炎督查表”，“南平市第一醫(yī)院呼吸機(jī)相關(guān)肺炎督查表”主要包括病人基本信息和VAP督查內(nèi)容兩部分，病人基本信息包括：科室、姓名及住院號(hào)；VAP督查內(nèi)容包括：①對(duì)存在醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)高危因素的病人，用0.2%氯己定(洗必泰)漱口或口腔沖洗，2 h～6 h漱口或沖洗1次；②如無(wú)禁忌證，將床頭抬高30°～45°；③指導(dǎo)病人正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流；④吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；⑤使用可吸引的氣管導(dǎo)管，是否定期做聲門下分泌物引流；⑥呼吸機(jī)螺紋管是否每周更換1次(首選一次性管道)，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；⑦濕化器添加無(wú)菌水，每天更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)作為污水清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向病人氣道；⑧消毒呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板，每天使用75%乙醇(或一次性消毒濕巾)擦拭1次；⑨呼吸機(jī)螺紋管(非一次性)、霧化器、金屬接頭、濕化罐等相關(guān)配件送消毒供應(yīng)中心處理，干燥密閉保存；⑩每天評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管。確定質(zhì)控小組成員的職責(zé)，我科有7個(gè)護(hù)理小組輪班，每組組長(zhǎng)都是質(zhì)控小組成員，每班護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本班次的護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護(hù)士每周至少對(duì)全科所有使用呼吸機(jī)的病人進(jìn)行督察1次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。護(hù)士長(zhǎng)每天督察1次，負(fù)責(zé)組織開(kāi)會(huì)，討論存在問(wèn)題，分析原因，提出整改措施。

1.2.3 質(zhì)控小組活動(dòng)內(nèi)容

先組織質(zhì)控小組成員再次學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)，對(duì)感控相關(guān)的質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)予以培訓(xùn)。每班護(hù)士對(duì)使用呼吸機(jī)的病人繼續(xù)執(zhí)行我院感控科制定的“醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序”，評(píng)估內(nèi)容包括：①床頭抬高30°～45°；②每日口腔沖洗或擦洗4次；③引導(dǎo)咳嗽，翻身叩背；④吸痰操作無(wú)菌；⑤醫(yī)護(hù)人員遵循無(wú)菌操作；⑥積水瓶處于最低位，及時(shí)清除冷凝水；⑦每日用75%乙醇消毒呼吸機(jī)外殼，呼吸機(jī)管道每周更換；⑧使用一次性呼吸機(jī)螺紋管；⑨濕化器使用滅菌注射用水；⑩濕化器每周消毒；符合插管/切開(kāi)適應(yīng)證，優(yōu)先慮無(wú)創(chuàng)通氣；鼓勵(lì)手術(shù)后病人早期下床活動(dòng)；評(píng)估是否撤機(jī)，拔管；不對(duì)呼吸機(jī)內(nèi)部進(jìn)行常規(guī)消毒；使用消化道脫污染；金屬接頭、濕化罐首選壓力蒸汽滅菌，干燥密封保存；對(duì)嚴(yán)重免疫功能抑制病人進(jìn)行保護(hù)性隔離；對(duì)醫(yī)務(wù)工作者及護(hù)工進(jìn)行教育培訓(xùn)。已經(jīng)落實(shí)到位的在“是”的下方打“√”，沒(méi)有做到的在“否”的下方打“√”。每班護(hù)理組長(zhǎng)接班后，要對(duì)每個(gè)使用呼吸機(jī)的病人按照“南平市第一醫(yī)院呼吸機(jī)相關(guān)肺炎督查表”進(jìn)行督察，督查表內(nèi)容有做到的，在內(nèi)容“是”的后面打“√”，沒(méi)有做到的在“否”的后面打“√”，發(fā)現(xiàn)缺陷，及時(shí)指導(dǎo)并督促當(dāng)班護(hù)士按照要求做好。監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護(hù)士每周督查1次并做好記錄，護(hù)士長(zhǎng)每天上午再次督查。每個(gè)質(zhì)控成員把質(zhì)控過(guò)程發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，每天利用晨會(huì)時(shí)間，對(duì)前1日存在問(wèn)題進(jìn)行分析、討論，提出整改措施；每周一晨會(huì)時(shí)，對(duì)上1周存在問(wèn)題進(jìn)行原因分析、討論，提出整改措施；每月組織全科護(hù)士對(duì)近1個(gè)月存在問(wèn)題進(jìn)行分析原因、討論，規(guī)范各種操作。

1.2.4 質(zhì)控小組活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題及整改措施

1.2.4.1 0.2%氯己定口腔護(hù)理落實(shí)不到位

督查發(fā)現(xiàn)治療室備用氯己定基數(shù)變多，醫(yī)囑開(kāi)每日4次氯己定口腔護(hù)理，發(fā)現(xiàn)部分夜班護(hù)士漏執(zhí)行，可能是由于夜班護(hù)士人數(shù)少，而且氣管插管病人行口腔沖洗需要2人配合不易完成，護(hù)士忙于各種治療、護(hù)理，忽視給病人口腔沖洗，也有部分護(hù)士慎獨(dú)精神差，責(zé)任心不夠，立即召開(kāi)全科護(hù)士會(huì)議，做好教育工作，討論后決定把從藥房取回的氯己定直接放置在病人床頭柜備用，每天檢查是否有認(rèn)真執(zhí)行；督查1周后，未再發(fā)現(xiàn)有該問(wèn)題。

1.2.4.2 無(wú)禁忌證病人床頭抬高不足30°

督查發(fā)現(xiàn)床頭抬高30°～45°依從性差，討論主要是由于我科病床無(wú)角度標(biāo)尺，護(hù)士誤判斷已經(jīng)達(dá)到30°，予以設(shè)計(jì)床旁角度標(biāo)識(shí)，黏貼在床邊，有利護(hù)士評(píng)價(jià)是否床頭抬高足夠。

1.2.4.3 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差

部分新護(hù)士、輪轉(zhuǎn)醫(yī)護(hù)人員及工友手衛(wèi)生意識(shí)差，加強(qiáng)手衛(wèi)生培訓(xùn)，完善手衛(wèi)生設(shè)施，加強(qiáng)督查等措施，感染控制護(hù)士定期檢查手衛(wèi)生依從性和手衛(wèi)生正確率。

1.2.4.4 備用呼吸機(jī)濕化罐培養(yǎng)有細(xì)菌

因?yàn)楹粑鼨C(jī)濕化罐用含氯消毒液浸泡消毒后保存，過(guò)程可能被污染，報(bào)告感控科，經(jīng)協(xié)調(diào)所有呼吸機(jī)濕化罐等物品都送消毒供應(yīng)中心清洗、消毒，并且有外包裝袋保護(hù)，有消毒日期、有效期，得到很好的整改。

1.2.4.5 呼吸機(jī)回路和濕化罐未按照要求更換

討論后大家認(rèn)為是因?yàn)椴恢獣院粑鼨C(jī)回路已經(jīng)達(dá)到7 d，交接班不到位，無(wú)認(rèn)真查看呼吸機(jī)使用登記本，為避免再發(fā)生，大家認(rèn)為統(tǒng)一在呼吸機(jī)吸入端的管道上注明使用日期，醒目標(biāo)記，讓每個(gè)接班護(hù)士都能看到，整改有效。

1.2.4.6 呼吸機(jī)回路有積水和呼吸機(jī)濕化罐未添加濕化水

護(hù)士總是忙于各種瑣事，忽略傾倒呼吸機(jī)回路的積水，濕化水無(wú)及時(shí)添加，督查時(shí)及時(shí)處理，但整改效果欠佳，目前督查仍然存在類似問(wèn)題，需要繼續(xù)加強(qiáng)督查。

1.3 評(píng)價(jià)方法

分別將我院ICU 2014年VAP發(fā)生率與2015年開(kāi)展質(zhì)控小組活動(dòng)后的VAP發(fā)生率進(jìn)行比較，計(jì)算公式為：VAP發(fā)生率=VAP例數(shù)/同期ICU病人有創(chuàng)機(jī)械通氣總天數(shù)×100%。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。開(kāi)展質(zhì)控小組活動(dòng)前后VAP發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

將開(kāi)展質(zhì)控小組活動(dòng)前、后的VAP發(fā)生率進(jìn)行比較，開(kāi)展質(zhì)控小組活動(dòng)后VAP發(fā)生率明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 開(kāi)展質(zhì)控小組活動(dòng)前后VAP發(fā)生率比較

3 討論

3.1 開(kāi)展質(zhì)控小組活動(dòng)可降低VAP發(fā)生率

持續(xù)開(kāi)展質(zhì)控小組活動(dòng)也就是不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，不斷持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。發(fā)現(xiàn)VAP的危險(xiǎn)因素，及時(shí)干預(yù)，針對(duì)存在問(wèn)題探討解決方法，檢查實(shí)施效果，并進(jìn)行持續(xù)性的質(zhì)量改進(jìn)，如此循環(huán)往復(fù)，護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療能力得到提高，VAP得到較好的控制，說(shuō)明持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在ICU VAP的控制中有不可替代的重要作用[3]。陳玉平等[4]發(fā)現(xiàn)僅有31.70%的護(hù)士自認(rèn)為VAP預(yù)防知識(shí)足夠，對(duì)VAP預(yù)防措施總的依從率為76.69%，由此可見(jiàn)，預(yù)防VAP的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)是很重要的。通過(guò)質(zhì)控小組開(kāi)展質(zhì)控小組活動(dòng)來(lái)進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員的感控知識(shí)掌握率，使醫(yī)務(wù)人員能按照操作規(guī)范完成治療、護(hù)理工作，有意識(shí)地采取各項(xiàng)措施預(yù)防VAP的發(fā)生。有研究結(jié)果表明，設(shè)立專職核查員崗位后，VAP發(fā)生率明顯下降，可見(jiàn)專職核查員崗位的設(shè)立在預(yù)防VAP中起著重要作用，VAP是可以控制的[5]。

3.2 質(zhì)控小組活動(dòng)過(guò)程中存在問(wèn)題

開(kāi)展質(zhì)控小組活動(dòng)初期，效果不滿意，大多數(shù)組長(zhǎng)不愿意把發(fā)現(xiàn)問(wèn)題上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，擔(dān)心上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)后會(huì)扣考核分，影響同事之間關(guān)系，發(fā)現(xiàn)該問(wèn)題后，立即組織質(zhì)控成員開(kāi)會(huì)，討論決定護(hù)理組長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)的缺陷不扣護(hù)士考核分，只是為發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，并組織全科護(hù)士會(huì)議，告訴大家質(zhì)控小組活動(dòng)的目的和意義。我院ICU有定期安排輪轉(zhuǎn)護(hù)士，每次有新分配護(hù)士和輪轉(zhuǎn)護(hù)士入科時(shí)，督查發(fā)現(xiàn)存在的護(hù)理缺陷會(huì)增多，護(hù)理質(zhì)量明顯下降，所以要加強(qiáng)對(duì)新入科護(hù)士的培訓(xùn)和監(jiān)管。個(gè)別護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)某些質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)理解不到位，要不斷培訓(xùn)。另外，目前由于護(hù)理人力配置不足，護(hù)理組長(zhǎng)仍要管理少量病人，有的班次病人多、病情重，組長(zhǎng)忙于搶救，沒(méi)時(shí)間進(jìn)行督察，導(dǎo)致質(zhì)控小組活動(dòng)中斷，如果能補(bǔ)充足夠的人員，護(hù)理組長(zhǎng)不必分管病人，只負(fù)責(zé)病房的管理和質(zhì)控工作，護(hù)理和感染控制工作將會(huì)做得更好。

3.3 今后質(zhì)控小組活動(dòng)需要關(guān)注的問(wèn)題

加強(qiáng)手衛(wèi)生培訓(xùn)及督查。醫(yī)務(wù)人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑，尤其是在吸痰前要嚴(yán)格實(shí)施手消毒，以有效預(yù)防和控制VAP的發(fā)生[6]。有研究結(jié)果表明，通過(guò)培訓(xùn)、改善設(shè)施、加強(qiáng)管理進(jìn)行手衛(wèi)生干預(yù)，可有效提高ICU工作人員手衛(wèi)生執(zhí)行率[7]，加強(qiáng)人工氣道的管理。肺部感染率隨著氣道濕化程度降低而升高，對(duì)機(jī)械通氣病人的人工氣道進(jìn)行有效濕化可以減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]，指導(dǎo)督促護(hù)士做好人工氣道病人的氣道濕化至關(guān)重要。無(wú)禁忌證病人床頭抬高30°。床頭抬高角度低時(shí)，病人易誤吸，是導(dǎo)致VAP的主要危險(xiǎn)因素[9]。雖然2015年對(duì)該項(xiàng)問(wèn)題已經(jīng)采取整改措施，但督查仍發(fā)現(xiàn)依從性不理想，主要原因是個(gè)別病人覺(jué)得抬高床頭30°不舒適；抬高床頭后，病人容易下滑，護(hù)士需要頻繁地移動(dòng)病人，很多護(hù)士怕麻煩。做好病人宣教工作，指導(dǎo)護(hù)士抬高床頭時(shí)，下肢也適當(dāng)抬高可以防止下滑，并加強(qiáng)督查。持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的病人應(yīng)定期判斷是否有胃潴留，機(jī)械通氣病人在應(yīng)激狀態(tài)下，胃黏膜嚴(yán)重缺血缺氧，蠕動(dòng)及排空速度減慢，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)液在胃內(nèi)潴留，同時(shí)機(jī)械通氣可增加病人的腹壓，是導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流及誤吸的原因[10]。

綜上所述，在ICU開(kāi)展質(zhì)控小組活動(dòng)能使VAP發(fā)生率明顯下降，提高科室的護(hù)理質(zhì)量，值得推廣。

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