范長(zhǎng)生 吳久鴻

（1北京醫(yī)藥衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究會(huì) 北京 100069；2解放軍第306醫(yī)院 北京 100101）

骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病[1]。目前，全世界共有3.55億骨關(guān)節(jié)炎患者，其中我國(guó)患者總數(shù)已超過(guò)1.5億。我國(guó)40歲以上人群中原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎患病率為46.3%[2]，其中男性患病率為41.6%，女性患病率為50.4%。骨關(guān)節(jié)炎是導(dǎo)致殘疾的主要原因之一，該病的最終致殘率為53%[3]。目前我國(guó)處于人口老齡化階段，而人口的老齡化使得骨關(guān)節(jié)炎的患病率大幅增長(zhǎng)，嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量，給患者的工作和生活帶來(lái)諸多不便，也對(duì)家庭和社會(huì)造成了嚴(yán)重的影響。

目前OA治療目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量[4]?？傮w治療原則是非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時(shí)手術(shù)治療。非藥物治療是藥物治療及手術(shù)治療等的基礎(chǔ)，非藥物治療無(wú)效，可根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛情況選擇藥物治療。目前市場(chǎng)上治療骨關(guān)節(jié)炎緩解疼痛的藥物主要有：丙酸衍生物（布洛芬、萘普生、洛索洛芬）、苯酰酸衍生物（雙氯芬酸）、吲哚酰酸類（舒林酸、阿西美辛）、吡喃羧酸類（依托度酸）、非酸類（萘丁美酮）、昔康類（美洛昔康）、磺酰苯胺類（尼美舒利）、昔布類（塞米昔布）、其他鎮(zhèn)痛藥（氨酚曲馬多、鹽酸曲馬多）等[4]。

依托考昔于2008年在我國(guó)上市后，由于其較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛療效及良好的安全性[5-17]，已經(jīng)納入2017版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱“目錄”）。本研究結(jié)合我國(guó)OA患者的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，對(duì)依托考昔納入“目錄”后對(duì)醫(yī)?；鸬挠绊戇M(jìn)行評(píng)估。

1 研究方法和研究路線

1.1 研究方法

基于國(guó)際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與結(jié)果研究協(xié)會(huì)公布的預(yù)算影響分析指南，采用Excel構(gòu)建模型，從醫(yī)保支付方的角度，分析依托考昔片納入“目錄”對(duì)基金可能產(chǎn)生的影響。敏感性分析中，采用單因素敏感性分析方法，對(duì)依托考昔片藥品價(jià)格、藥物依從性等關(guān)鍵因素進(jìn)行敏感性分析，評(píng)估基礎(chǔ)分析結(jié)果的穩(wěn)健性。

1.2 研究路線

通過(guò)估計(jì)各藥品的目標(biāo)人群、依托考昔片及同類主要產(chǎn)品的市場(chǎng)份額、計(jì)算藥品費(fèi)用和醫(yī)?；鸬哪曛С?，分析依托考昔片進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄對(duì)醫(yī)?；鹂赡墚a(chǎn)生的影響。研究路線如圖1所示。

2 數(shù)據(jù)來(lái)源

2.1 目標(biāo)人群

城鎮(zhèn)職工和居民的參保人數(shù)源于人社部發(fā)布的《2015年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》[18]，城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)為2.89億人，城鎮(zhèn)居民為3.77億人。新農(nóng)合的參保人數(shù)源于國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《國(guó)家數(shù)據(jù)》查詢[19]，截止到2015年底，新農(nóng)合參保人數(shù)為6.70億人。由此，計(jì)算三大公立保險(xiǎn)（其中新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在逐步整合）參?？?cè)藬?shù)為13.36億人。李寧華研究[3]顯示，OA的總患病率約為10%-17%。按照10%的患病率估計(jì)，我國(guó)OA患者總數(shù)約為1.34億人。根據(jù)專家意見(jiàn)，假設(shè)診斷率為50%，診斷后治療率為15%。由此確定我國(guó)接受治療OA人數(shù)為1002萬(wàn)人（見(jiàn)表1）。

2.2 骨性關(guān)節(jié)炎藥物市場(chǎng)份額

治療骨性關(guān)節(jié)炎藥物藥品市場(chǎng)份額，源于采集醫(yī)療機(jī)構(gòu)2015年4199例OA患者的數(shù)據(jù)分析結(jié)果，在臨床的實(shí)際使用中，使用人數(shù)最多的是布洛芬，有27.92%的患者使用，其次是雙氯芬酸，有27.62%的患者使用，再次是洛索洛芬，有17.37%的患者使用。在納入國(guó)家醫(yī)保目錄之前，依托考昔片已進(jìn)入了10個(gè)省的醫(yī)保目錄，采集醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析的結(jié)果顯示有0.44%的OA患者使用依托考昔片（見(jiàn)圖2）。

2.3 骨關(guān)節(jié)炎緩解疼痛藥物年用藥費(fèi)用

圖1 研究路線

表1 中國(guó)當(dāng)前接受治療的骨關(guān)節(jié)炎患者數(shù)估測(cè)

藥品價(jià)格源于藥智網(wǎng)招標(biāo)數(shù)據(jù)，藥品的日劑量采用說(shuō)明書(shū)推薦的劑量，由此可計(jì)算出，塞來(lái)昔布年費(fèi)用最高，為1984.38元，其次是依托考昔，為1784.12元，再次是美洛昔康，為1768.35元，年費(fèi)用最低的是布洛芬，873.08元（見(jiàn)表2）。

2.4 依托考昔片納入醫(yī)保后對(duì)其他藥品的替代率

假設(shè)依托考昔未納入國(guó)家醫(yī)保報(bào)銷，各類藥品的市場(chǎng)份額維持在納入前的水平不變；依托考昔納入國(guó)家醫(yī)保報(bào)銷后1-5年內(nèi)，由目前的市場(chǎng)占有率0.44%逐漸上升到7%（參照2009年納入國(guó)家醫(yī)保塞來(lái)昔布，目前的市場(chǎng)占有率為7.37%），平均每年1.312%的份額替代已經(jīng)在醫(yī)保目錄內(nèi)的其他藥品，具體變化趨勢(shì)如表3所示。

2.5 醫(yī)保補(bǔ)償水平

依據(jù)當(dāng)前醫(yī)保平均補(bǔ)償水平，將參保人群分為“職工醫(yī)?！焙汀俺青l(xiāng)居民醫(yī)保”兩類，前者指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，后者指城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。假定職工醫(yī)保報(bào)銷比例為90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例為70%；乙類藥品報(bào)銷比例為70%。依托考昔為乙類報(bào)銷藥品，醫(yī)保基金報(bào)銷比例假設(shè)為70%。

2.6 藥物治療的依從性

基礎(chǔ)分析中，依據(jù)專家意見(jiàn)，假設(shè)用藥的依從性為30%；在敏感性分析中，將用藥依從性上下調(diào)整10%，分別以20%和40%進(jìn)行敏感性分析。

3 預(yù)算影響分析結(jié)果

3.1 基礎(chǔ)分析結(jié)果

基礎(chǔ)分析結(jié)果顯示，依托考昔納入全國(guó)醫(yī)保乙類報(bào)銷，第1-5年分別增加藥品總支出為2335.58萬(wàn)元、4880.70萬(wàn)元、7349.31萬(wàn)元、9900.15萬(wàn)元、12553.80萬(wàn)元；增加醫(yī)?；鹬С鰹?36.71萬(wàn)元、1588.29萬(wàn)元、2400.06萬(wàn)元、3267.75萬(wàn)元、4185.80萬(wàn)元。依托考昔納入醫(yī)保治療OA患者1-5年中合計(jì)增加基金的支出占醫(yī)保基金年總支出的比例僅為萬(wàn)分之0.0614-萬(wàn)分之0.3488，對(duì)醫(yī)?；饹_擊微弱（見(jiàn)圖3、圖4）。

圖2 骨關(guān)節(jié)炎緩解疼痛藥物按使用人數(shù)構(gòu)成（%）

表2 依托考昔片及同類藥品年治療費(fèi)用

表3 依托考昔納入醫(yī)保前后骨關(guān)節(jié)炎緩解疼痛藥物市場(chǎng)份額變化（%）

3.2 敏感性分析

3.2.1 依托考昔片價(jià)格下降20%

價(jià)格因素是預(yù)算影響分析的重要因素，考慮藥品納入國(guó)家醫(yī)保目錄以后，通常藥品價(jià)格也會(huì)進(jìn)行一定幅度的調(diào)整。將依托考昔片下調(diào)20%進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，第1-5年分別增加藥品總支出為458.51萬(wàn)元、1598.50萬(wàn)元、2651.27萬(wàn)元、3796.98萬(wàn)元、5025.51萬(wàn)元；增加醫(yī)保基金的支出為-239.90萬(wàn)元、-119.39萬(wàn)元、-44.26萬(wàn)元、92.76萬(wàn)元、279.35萬(wàn)元。

依托考昔納入醫(yī)保治療OA患者第1-3年起到節(jié)省醫(yī)?；鹬С鲎饔?，第4年和第5年中增加基金的支出占醫(yī)?；鹉昕傊С龅谋壤齼H為萬(wàn)分之0.0077和萬(wàn)分之0.0233（見(jiàn)圖5）。

圖3 基礎(chǔ)分析結(jié)果—藥品費(fèi)用和醫(yī)?；鹬С鲎兓?/p>

圖4 基礎(chǔ)分析結(jié)果—前后比較藥品費(fèi)用和醫(yī)?；鹬С鲎兓?/p>

圖5 敏感性分析—依托考昔片價(jià)格下降20%

3.2.2 依從性調(diào)整為20%和40%

將用藥依從性調(diào)整為20%進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，第1-5年分別增加藥品總支出1557.05萬(wàn)元、3253.80萬(wàn)元、4899.54萬(wàn)元、6600.10萬(wàn)元、8355.87萬(wàn)元；增加醫(yī)?；鹬С?91.14萬(wàn)元、1058.86萬(wàn)元、1600.04萬(wàn)元、2178.50萬(wàn)元、2790.53萬(wàn)元。依托考昔納入醫(yī)保治療OA患者1-5年中合計(jì)增加基金支出占醫(yī)?；鹉昕傊С龅谋壤齼H為萬(wàn)分之0.04-萬(wàn)分之0.23，對(duì)醫(yī)?；饹_擊微弱（見(jiàn)圖6）。

將用藥依從性調(diào)整為40%進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，第1-5年分別增加藥品總支出3114.11萬(wàn)元、6507.60萬(wàn)元、9799.08萬(wàn)元、13200.20萬(wàn)元、16711.74萬(wàn)元；增加醫(yī)?；鹬С?82.28萬(wàn)元、2117.72萬(wàn)元、3200.08萬(wàn)元、4356.99萬(wàn)元、5581.06萬(wàn)元。依托考昔納入醫(yī)保治療OA患者1-5年中合計(jì)增加基金支出占醫(yī)?；鹉昕傊С龅谋壤齼H為萬(wàn)分之0.08-萬(wàn)分之0.47，對(duì)醫(yī)保基金沖擊微弱（見(jiàn)圖6）。

4 結(jié)論與研究不足之處

本文基于醫(yī)保支付方角度，對(duì)依托考昔納入醫(yī)保報(bào)銷后對(duì)醫(yī)?；鸬挠绊戇M(jìn)行了分析。研究發(fā)現(xiàn)：依托考昔納入醫(yī)保第1-5年分別增加藥品總支出為2335.58萬(wàn)元、4880.70萬(wàn)元、7349.31萬(wàn)元、9900.15萬(wàn)元、12553.80萬(wàn)元；增加醫(yī)?；鸬闹С龇謩e為736.71萬(wàn)元、1588.29萬(wàn)元、2400.06萬(wàn)元、3267.75萬(wàn)元、4185.80萬(wàn)元。依托考昔納入醫(yī)保治療OA患者1-5年中合計(jì)增加基金的支出占醫(yī)保基金年總支出額比例僅為萬(wàn)分之0.0614-萬(wàn)分之0.3488，對(duì)醫(yī)保基金沖擊微弱。敏感性分析顯示了結(jié)果的穩(wěn)健性。

圖6 敏感性分析—用藥依從性變化

本研究還存在以下不足：（1）研究由多組藥物之間不良反應(yīng)發(fā)生的概率難以獲得，預(yù)算影響分析中僅僅考慮了藥物成本，忽視了依托考昔降低胃腸道不良反應(yīng)所節(jié)省的醫(yī)療費(fèi)用，因此本研究可能高估了依托考昔納入醫(yī)保后，對(duì)醫(yī)保基金支出的影響。（2）預(yù)算影響分析對(duì)多個(gè)參數(shù)（藥品之間的替代率、藥物依從性等）進(jìn)行了假設(shè)，這些假設(shè)都需要更多的研究和證據(jù)來(lái)檢驗(yàn)。（3）預(yù)算影響分析模型中未將招標(biāo)等影響市場(chǎng)未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)的重大政策考慮在內(nèi)。

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