(大連醫(yī)科大學人文與社會科學學院 大連 116644)

1 問題的提出

近年來，醫(yī)療糾紛層出不窮，醫(yī)患關系異常緊張，甚至已經惡化成為“政府鬧心、社會揪心、患者傷心、醫(yī)生寒心”的社會問題。為了更好地化解這個社會問題，構建良好的就醫(yī)環(huán)境，無論是國家層面，還是地方政府，都在積極找尋破解路徑及措施。

云南在1998年將醫(yī)療責任險引入醫(yī)患糾紛領域，并取得一定成效，使得醫(yī)療責任險制度在全國各地迅速開始實施，也得到了國家的高度重視。2014年國家衛(wèi)計委會同司法部、財政部、中國保監(jiān)會、國家中醫(yī)藥管理局等多個部門共同印發(fā)《關于加強醫(yī)療責任保險工作的意見》，要求各地統(tǒng)一組織，推動各類醫(yī)療機構特別是公立醫(yī)療機構參加醫(yī)療責任保險，并提出到2015年年底前，全國三級公立醫(yī)院參保率達100%，二級公立醫(yī)院參保率90%以上。此后，國家衛(wèi)計委等11部門又下發(fā)《關于深入開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動依法維護醫(yī)療秩序的意見》，提出“2020年醫(yī)療責任保險覆蓋全國所有公立醫(yī)院和80%以上的基層醫(yī)療機構”的硬性目標。這個倡導得到地方政府的大力支持，根據相關報道顯示，2015年我國醫(yī)療責任險保費收入達23.64億元，為各級醫(yī)療機構提供風險保障506.1億元[1]，醫(yī)療責任保險化解醫(yī)療風險的作用正日益顯現(xiàn)。

與此同時，我國第三方調解工作的覆蓋面也基本達到普及。各地方采取由不同主體主導下的糾紛調解機制，包括衛(wèi)生部門、司法行政部門、社會組織、商業(yè)組織等[2-5]。例如，山西省在衛(wèi)生廳引導下，探索建立醫(yī)療糾紛人民調解委員會，先后在9個市設立了工作站。天津市嘗試成立仲裁委員會下設醫(yī)療糾紛調解中心的模式，運用兼職的方式聘請醫(yī)學專家、法學專家作為調解員、仲裁員從事醫(yī)療糾紛的調解工作。大連市構建社會組織成立醫(yī)患調解委員會，并以政府購買服務的方式開展調解工作。南京市創(chuàng)建營利性專業(yè)服務機構，對醫(yī)療糾紛進行訴前調解。北京市構建由醫(yī)療責任保險承保公司指定調解機構進行調解。這些調解模式都取得了一定成效，據國家衛(wèi)計委提供的數據顯示，2015年中國有7.1萬起醫(yī)療糾紛是通過上述途徑調解，成功率達85%[6]。

從上述分析可以看出，無論是醫(yī)療責任險還是第三方調解機制，都在不同程度上取得一定成效，但均未達到制度設計者的初衷，為此，有些地方政府嘗試將兩種模式進行融合，形成了一些階段性的合作模式，例如，光明日報在2014年報道的“寧波解法”，通過引入人民調解和理賠協(xié)商機制，設立專門機構，醫(yī)患糾紛院外處置，達到充分溝通效果[7]，又如“啟東模式”“天津模式”“寧夏模式”“上海模式”等。

目前的文獻對這些模式更多的是基于表象經驗的介紹，缺少深層次系統(tǒng)研究，為此，本文結合地方實踐經驗，分析醫(yī)療責任險與第三方調解機制融合發(fā)展之現(xiàn)狀，存在的問題，并提出建議。

2 現(xiàn)狀調研及問題的分析

2.1 現(xiàn)狀調研

如前所述，近些年來，我國第三方調解機制與醫(yī)療責任險融合的模式如雨后春筍般發(fā)展，然而，對這些模式進行深入分析后不難發(fā)現(xiàn)，熱鬧的表象背后，存在著兩類制度主體利益沖突及協(xié)作困難等諸多被掩蓋的問題。

以媒體廣為宣傳的“寧波解法”為例，寧波市在2008年將5家保險公司組成寧波政策性醫(yī)療責任保險共同體，并下設醫(yī)療糾紛理賠處理中心，專門負責醫(yī)療理賠事宜，并與當地的醫(yī)療糾紛調解處聯(lián)合，共同處理醫(yī)療糾紛。同時，寧波市總結地方實踐，以立法的形式固化改革成果，于2012年3月頒布我國首部關于醫(yī)療糾紛的地方立法，即《寧波市醫(yī)療糾紛預防處置條例》。截至2015年9月，寧波市288家公立醫(yī)院都購買了醫(yī)療責任險，成功調解5480起案例，成功率近九成，全市因醫(yī)療糾紛引發(fā)的治安、刑事案件年均下降12.2%，未發(fā)生嚴重暴力案件和個人極端行為[8]。

筆者將“寧波解法”的相關報道匯總分析發(fā)現(xiàn)，理賠中心和醫(yī)療調解委員會兩個主體在成績宣傳時認識并不一致。理賠中心反復強調其在醫(yī)患糾紛解決過程中的核心地位，并以第三方身份自居，突出保險理賠員的突出作用[9]。而醫(yī)調委則認為“寧波解法”的最大特色是引入了人民調解組織[10]。這種“一個解法、兩種讀法”的不同聲音間接折射出兩個制度主體在融合中存在著關系定位不明確的問題。

為此，調研組對《寧波市醫(yī)療糾紛預防與處置條例》相關規(guī)定進行剖析，該條例第27條規(guī)定，保險機構參與協(xié)商處理醫(yī)療糾紛，應當自收齊有關材料之日起五個工作日內，告知醫(yī)患雙方初步調查結果和賠償意見，如果醫(yī)患雙方認可調查結果和賠償意見，則應當簽署協(xié)商協(xié)議書；對調查結果或者賠償意見有異議，協(xié)商不成的，可以向醫(yī)療糾紛人民調解委員會提出調解申請，也可以通過其他合法途徑解決醫(yī)療糾紛。從這個規(guī)定可以看出，醫(yī)患糾紛發(fā)生后，可以由承擔醫(yī)療責任保險的保險公司理賠部門出具調解賠償意見，也可以向醫(yī)療糾紛人民調解委員會提出調解，也就是說前者不是后者必然的前置程序。而事實上，當地衛(wèi)生主管部門在執(zhí)行條例的過程中，要求醫(yī)療糾紛處置首先要進理賠中心，否則視為違規(guī)，進而從根本上削弱了醫(yī)調委參與矛盾糾紛調解的地位與作用，也侵犯了患方的人民調解選擇權[11]。

將第三方調解機制與醫(yī)療責任保險進行融合的改革不僅在寧波，比較有特點的還有江蘇省的“啟東模式”。啟東政法委通過引入商保經紀公司，建立了由四家公司組成的保險公司共保體，實現(xiàn)公立醫(yī)療機構100%投保醫(yī)責險，同時在綜合治理委員會支持下，商保經紀公司設立了啟東醫(yī)調委。該模式的最大特點是依托社會矛盾“大調解”機制，開創(chuàng)“行政推動、市場運作、專業(yè)調處、法治保險”為特點的醫(yī)療糾紛調解處[12]。

同時，引發(fā)各地主動學習的還有“寧夏模式”，該模式是由寧夏保監(jiān)局會同自治區(qū)衛(wèi)生廳、司法廳等部門聯(lián)合印發(fā)相關文件，從政策層面引導突出“調、統(tǒng)、?！比址结槪扇　笆袌鲞\作、專業(yè)協(xié)助、多方參與、調賠結合”的醫(yī)療糾紛處置工作新機制，解決保險公司不敢保和醫(yī)療機構不愿保的問題，真正讓第三方的“調”作為保險“賠”的依據，進而保證“賠”得合理。寧夏模式的最大特點是完全在政府相關部門引導下完成第三方調解和醫(yī)療責任險結合的模式[13]。

除了上述主要由政府引導的模式之外，還有部分地區(qū)嘗試商業(yè)組織主導的糾紛調解模式，由于其出資方是保險公司或者相關市場主體，因而其與醫(yī)療責任保險呈完全融合的狀態(tài)。但這種融合在實踐中也出現(xiàn)不少問題，商業(yè)組織完全是按商業(yè)邏輯進行調解，不可避免地將自身利益放到首位，不僅沒有緩解醫(yī)患糾紛，相反有可能會利用醫(yī)患糾紛來實現(xiàn)自己的不正當利益[14]。

2.2 問題分析

結合上述具體模式的分析，我們不難發(fā)現(xiàn)，融合發(fā)展使兩種制度的主體之間在宏觀上出現(xiàn)兩方面問題。

2.2.1 第三方調解與醫(yī)療責任險融合制度缺乏國家層面宏觀引導。兩種制度在不同地方的融合過程中，政府的參與程度是不同的。有的地方政府負責引導，由保險公司實施具體運作；有的地方則始終是由政府主導。這種缺乏國家宏觀制度引領下的融合，很容易使各種制度局限于地方現(xiàn)象，并且傾向于技術性層面的短期目標設計，缺乏對醫(yī)患糾紛化解的整體制度構建。

2.2.2 以地方政府主導力量強制推動為主。盡管上述模式都取得了比較好的成績，但主要都是依賴于地方政府行政力量的主導和推動，這種推動形成自上而下的指揮秩序，而且這個指揮秩序完全憑借地方政府的終極權威來維系運轉，至于秩序的參與人是否認同，以及這種服從鏈條是否長久，完全取決于行政力量。如果將推動力量集中在保險機構，那么，醫(yī)療責任險普及度會提高，鮮有逆向選擇機會出現(xiàn)，但在處理醫(yī)患糾紛過程中，保險公司極易混淆身份，集調解與保險于一身，而旁落第三方調解機構。如果推動力量主要集中在籌建第三方調解機構而忽視對保險公司的引導，則會出現(xiàn)第三方調解機構調解后的賠償結果保險公司不予認可、不予賠付或賠付不及時。由此可見，兩者融合程度，取決于地方行政力量在兩者之間的權重，過度依賴地方政府行政力量的主導和推動不僅不符合如今簡政放權、放管結合的政府改革理念，同時也不利于契合醫(yī)患糾紛需求的模式的培育與構建。

3 解決措施

面對前述問題，法律應如何協(xié)調兩者關系，進而構建一個良好的醫(yī)患糾紛解決秩序，即保險共同體與醫(yī)療調解處能夠既相互獨立，又能彼此調適?；诖耍覈鴳偨Y上述地方實踐經驗，在國家層面對第三方調解與醫(yī)療責任險進行引導性規(guī)定，進而避免政策過于地方化和地方規(guī)則亂象的局面。同時，宏觀引導也可以使兩種措施能夠深入合作和資源整合，產生系統(tǒng)疊加的非線性效用[15]。

3.1 在《醫(yī)療糾紛預防與處理條例（草案）》中協(xié)調兩種措施之間的原則

2014年國家衛(wèi)計委起草《醫(yī)療糾紛預防與處理條例（草案）》（以下簡稱《草案》），在《草案》中對醫(yī)療責任保險和第三方調解機制予以規(guī)定，但從《草案》的內容設計來看，其在第二節(jié)中構建了醫(yī)療糾紛人民調解具體實施條款，同時在第四節(jié)醫(yī)療風險分擔機制中設計了醫(yī)療強制責任保險制度，對于兩種措施應如何配合，只是提到涉及民事賠償時，應當及時通知醫(yī)療責任保險的承保機構，醫(yī)療責任保險的承保機構應當協(xié)同醫(yī)療糾紛人民調解機構及時參與醫(yī)療糾紛的處理，達成賠償協(xié)議后及時支付賠款。并要求醫(yī)療糾紛人民調解委員會應當向醫(yī)療責任保險的承保機構提供醫(yī)療糾紛有關證據材料，同時保險理賠時要將醫(yī)療糾紛人民調解協(xié)議書作為理賠的依據。至于醫(yī)療責任保險承保機構如何協(xié)同醫(yī)療糾紛人民調解機構，以及保險理賠時沒有將醫(yī)療糾紛人民調解委員會的協(xié)議書作為理賠的依據，需要如何進一步處理，以及承擔怎樣的責任，都沒有相關規(guī)定。而國家宏觀立法的缺位，很可能又使這兩種措施在地方政府層面出現(xiàn)前述我們分析的現(xiàn)象，或各自為政，或互相博弈，并沒有形成有效的合力來達到制度設計的初衷。

為此，國家衛(wèi)計委在進行相關制度構建時，應體現(xiàn)政府制度架構、財政支持和高層協(xié)調的功能，使第三方調解的公益性與保險公司的私益性有效協(xié)同起來，在《草案》中將兩種制度構建到同一節(jié)中，而不是分節(jié)規(guī)定，同時為兩者融合制定宏觀原則，例如，建立友好協(xié)作原則來引導雙方行為。同時規(guī)定故意違反協(xié)調合作原則所需承擔的法律責任，以便雙方對行為有所預期，進而避免雙方陷入具體問題的博弈，致使醫(yī)患糾紛久拖不決。

3.2 國家層面明確醫(yī)療責任險與第三方調解機制共同籌建機構

宏觀原則確定后，為了避免出現(xiàn)上述因政府在保險公司和第三方調解機構權重不同而引發(fā)保險公司與第三方調解機構之間博弈的現(xiàn)象發(fā)生，筆者建議《草案》參照美國、日本等國家的做法，由保險機構與第三方調解機制共同建立宏觀調控部門[16]，一方面符合政府“放管服”的行政改革理念，另一方面有利于社會組織的培育和發(fā)展，形成醫(yī)患糾紛社會共治的格局。例如，由國家醫(yī)學會、保險行業(yè)協(xié)會和律師協(xié)會作為發(fā)起機構，聯(lián)合成立國家醫(yī)患糾紛調解委員會，推進非訴訟糾紛解決程序在醫(yī)患糾紛過程中的廣泛運用。國家醫(yī)患糾紛調解委員會建立國家級專家?guī)?，同時，在各省市建立分委員會，內設地方專家?guī)?。每次調解都是由隨機抽取的醫(yī)生（退休醫(yī)生）、律師（司法退休人員）、保險公司工作人員組成調解專家小組來調解醫(yī)患糾紛。這種調解主體的組合模式將調解的非訴機制與醫(yī)患糾紛的特殊性和保險公司專業(yè)性完全融合，同時，借鑒美國的審前委員會篩查制度，將醫(yī)療糾紛調解委員會的調解設為訴訟的前置程序，一方面避免濫訟和纏訟情況發(fā)生，有利于醫(yī)患矛盾在發(fā)生之初快速化解。

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