董朝暉 陳斌斌 李中齊

（1中國勞動和社會保障科學(xué)研究院 北京 100029；2北京醫(yī)藥衛(wèi)生經(jīng)濟研究會 北京 100069；3深圳市人力資源和社會保障局 深圳 518040）

血友病是一種X染色體連鎖的隱性遺傳性出血性疾病，在我國的患病率為2.73/10萬[1]，可歸屬于罕見病。為了預(yù)防和治療血友病出血癥狀，臨床上主要采用凝血因子替代治療，補充血友病患者欠缺的凝血因子。凝血因子替代治療分為按需治療和預(yù)防治療，按需治療是指在出血發(fā)生后，根據(jù)患者的實際情況輸注凝血因子制品；預(yù)防治療是通過定期預(yù)防性輸注凝血因子制品，使患者體內(nèi)凝血因子水平長期維持在0.01U/mL（1%）以上，防止或減少出血的發(fā)生[2]。血友病需要終身治療，凝血因子的費用較高，給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，尤其是那些對普通凝血因子產(chǎn)生抗藥性的患者，需要新一代的凝血因子，其費用更高。因此，血友病患者的醫(yī)療保障狀況值得社會關(guān)注。

1 血友病疾病負擔(dān)

發(fā)達國家重度血友病患者的治療費用是平均每人每年13.9萬美元，保證生命的按需治療費用最少是每人每年4.8萬美元[3]。凝血因子費用是血友病經(jīng)濟負擔(dān)的最主要部分，占治療總費用的45%-93%。高強度凝血因子的治療可能增加某些患者產(chǎn)生抑制物的風(fēng)險，體內(nèi)產(chǎn)生抑制物的患者所需要的醫(yī)療費用比無抑制物的患者增加2倍以上[4]。

血友病導(dǎo)致的間接經(jīng)濟負擔(dān)也很沉重，實施預(yù)防性治療的血友病患者因生產(chǎn)力損失導(dǎo)致的間接經(jīng)濟負擔(dān)為13004歐元，而實施按需治療的則高達31096歐元[5]。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在我國，血友病患者如果實施按需治療或低劑量預(yù)防性治療，每年治療費用為5萬元-10萬元，如果實施預(yù)防性治療，年醫(yī)療費用則高達20萬元左右，有抑制物的患者治療費用更高。吳潤暉（2008年）[6]等對血友病患者家庭負擔(dān)評價顯示：40%血友病患者家庭負擔(dān)嚴重，23.3%負擔(dān)明顯，26.7%中度負擔(dān)，10%輕度負擔(dān)。唐凌等（2014年）[7]綜合評價了血友病兒童對家庭的影響，結(jié)果顯示血友病患兒的疾病家庭負擔(dān)是健康兒童家庭的近5倍，而且這些患者的失血天數(shù)越多，關(guān)節(jié)病變越重，日?；顒幽芰υ讲睿膊〖彝ヘ摀?dān)越重。

血友病沉重的經(jīng)濟負擔(dān)導(dǎo)致了治療不足。據(jù)2010年廣東省調(diào)查顯示，只有20%的患者年醫(yī)療費用超過6萬元，意味著許多患者得不到正常的治療，僅有10.7%的血友病患者經(jīng)常預(yù)防性治療，50.5%的患者有時會預(yù)防性治療，38.8%的患者不會預(yù)防性治療[8]。

2 血友病醫(yī)療保障狀況及存在的問題

近年來，不管是在國家層面還是地市層面，對血友病患者的保障都較為重視。血源性人凝血因子Ⅷ和重組人凝血因子Ⅷ作為治療血友病的常規(guī)用藥，多年前均已納入國家醫(yī)保目錄，2017年的國家醫(yī)保目錄調(diào)整把專門針對乙型血友?。s占患者數(shù)的15%-20%）的更為昂貴的凝血因子Ⅸ納入了目錄，并且，2017年的國家醫(yī)保藥品談判還把針對出現(xiàn)抑制物患者的凝血因子Ⅶ納入了醫(yī)保報銷。另外，值得注意的是，2017年的醫(yī)保目錄對血友病用藥的限制進行了調(diào)整，例如對重組人凝血因子Ⅷ的限制從原來的“嚴重出血時使用”，變更為“兒童甲型血友?。怀扇思仔脱巡∠蕹鲅獣r使用”，對剛進入醫(yī)保目錄的凝血因子Ⅸ的限制也類似為“兒童乙型血友??；成人乙型血友病限出血時使用”，這意味著醫(yī)保報銷已經(jīng)覆蓋兒童血友病患者的預(yù)防性治療。預(yù)防性治療可以顯著減少出血次數(shù)，從而減少關(guān)節(jié)畸形和殘疾的發(fā)生率，在未成年人中實施預(yù)防性治療具有重要的意義。

血友病患者的日常治療是注射凝血因子，主要在門診進行，也可以在家里自己注射，因此對于這些患者來說，門診保障待遇至關(guān)重要。目前，大部分統(tǒng)籌地區(qū)已把血友病納入了門診大病報銷，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，并且保障水平向未成年人傾斜。另外，大部分地區(qū)還把血友病患者門診自付費用中超過一定水平的部分納入了大病保險再次報銷，顯著降低了個人負擔(dān)。

受到當?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療水平、醫(yī)保籌資水平、醫(yī)保管理能力等方面的影響，不同地區(qū)血友病門診保障待遇存在較大的差異，例如起付線不同、報銷比例不同，封頂線的差異更大，有些地區(qū)的封頂線只有1萬元-2萬元，而在少數(shù)富裕地區(qū)則可以達到上百萬元，甚至不封頂；少數(shù)經(jīng)濟條件較好的地區(qū)前幾年已經(jīng)把昂貴的重組人凝血因子Ⅶ和因子Ⅸ納入大病保險或地方補充保險，而大部分地區(qū)直到2017版國家醫(yī)保目錄發(fā)布及新一輪藥品談判后，才逐步開始納入報銷。

從目前情況來看，血友病患者的保障主要存在以下幾個問題：一是門診大病的封頂線和報銷比例較低，個人負擔(dān)較重。二是部分地區(qū)新版醫(yī)保目錄尚未落實，凝血因子Ⅶ和因子Ⅸ的報銷以及醫(yī)保對兒童預(yù)防性用藥的報銷尚需要時間。三是凝血因子短缺問題。血友病屬于罕見病，凝血因子的市場較小而價格較高，許多醫(yī)療機構(gòu)不愿意配備凝血因子，再加上目前的“藥占比”控制政策，醫(yī)療機構(gòu)更加不愿意提供費用高昂的凝血因子。四是醫(yī)療服務(wù)短缺問題。血友病屬于罕見病，初次診斷比較困難，在中小城市和農(nóng)村地區(qū)，血友病的診斷率和規(guī)范治療率都較低。另外凝血因子的替代治療也需要在專家的指導(dǎo)下個體化地調(diào)整治療方案。因此，提高對血友病患者的保障水平需要醫(yī)保部門和衛(wèi)生部門的共同努力。

3 深圳血友病醫(yī)療保障和管理經(jīng)驗

深圳市早在2008年就將血友病納入大病門診報銷范圍，血友病門診大病的保障對象包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和學(xué)生兒童。2014年發(fā)布的新版《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》進一步提高了血友病門診的待遇。另外，衛(wèi)生行政部門也對血友病醫(yī)療服務(wù)和用藥管理制定了相應(yīng)的政策。深圳市血友病保障和管理的主要政策特點如下：

3.1 醫(yī)療保障政策

深圳市對職工和居民的血友病門診大病實行了統(tǒng)一待遇、不設(shè)起付線，體現(xiàn)了較高的公平性。深圳市按照參保時間長短設(shè)定報銷比例和封頂線，報銷比例分別為60%（參保未滿12個月）、75%（參保12-36個月）、90%（參保36個月以上），封頂線的設(shè)定具體見表1，連續(xù)參保時間滿72個月的，基本醫(yī)保報銷上限為本市上年度在崗職工平均工資的6倍，再加上補充保險報銷上限100萬元。從目前來看，深圳血友病的保障幾乎為全國最高水平。

表1 深圳市血友病醫(yī)保支付限額

除了醫(yī)療保險待遇外，中華慈善總會與制藥企業(yè)合作，還為血友病患者提供慈善援助，報銷凝血因子費用的約5%。

經(jīng)醫(yī)保報銷和慈善援助后，目前深圳血友病患者醫(yī)療費用的個人自付比例很低，僅為5%-7%。

深圳市執(zhí)行廣東省醫(yī)保規(guī)定的血友病用藥范圍，其范圍相對較廣。2009版國家醫(yī)保目錄對重組人凝血因子Ⅷ限制為“無人血源Ⅷ因子情況下血友病人嚴重出血時使用”，而2010年廣東省醫(yī)保目錄未對此作出血限制，表明醫(yī)保已經(jīng)支持重組人凝血因子Ⅷ的預(yù)防性使用。并且，早在2010版的廣東省醫(yī)保目錄中，就已將重組凝血因子Ⅶ納入報銷范圍。

另外，為了提高患者對凝血因子的可及性，深圳醫(yī)保還建立了提供凝血因子的定點藥店渠道，納入門診大病報銷。目前，深圳血友病患者使用的凝血因子大部分是從定點藥店購買。

3.2 疾病管理政策

2013年廣東省衛(wèi)計委出臺了《關(guān)于進一步做好全省血友病醫(yī)療服務(wù)工作的通知》（粵衛(wèi)辦函〔2013〕110號），要求在省級層面成立血友病診療管理中心及血友病專家組，協(xié)助負責(zé)全省血友病醫(yī)療服務(wù)管理工作。并且確定“血友病定點醫(yī)療機構(gòu)”，主要負責(zé)轄區(qū)內(nèi)血友病患者的確診和疑難重癥病例的診治工作、制定治療方案、報送血友病病例信息、指導(dǎo)和培訓(xùn)轄區(qū)內(nèi)其它醫(yī)療機構(gòu)、承擔(dān)對轄區(qū)內(nèi)患者進行初診宣教和血友病知識健康教育等工作。

文件同時要求建立雙向轉(zhuǎn)診機制，縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等單位篩查血友病患者，篩查新發(fā)現(xiàn)或疑似血友病患者轉(zhuǎn)診至定點醫(yī)療機構(gòu)，由定點醫(yī)療機構(gòu)給予確診、報送信息、制定治療方案，然后轉(zhuǎn)診回當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)就近治療。對在當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)常規(guī)治療的患者，要指導(dǎo)其每年定期1-2次到血友病定點醫(yī)療機構(gòu)隨診，調(diào)整治療方案。對疑難、嚴重并發(fā)癥或需要大型手術(shù)治療的血友病患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診至省血友病診療管理中心或血友病定點醫(yī)療機構(gòu)。

另外，該文件還規(guī)定，用于治療血友病的凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ(血漿源或基因重組)等屬于臨床必須且不可替代的罕見用藥，可由各醫(yī)療機構(gòu)自行采購，報當?shù)叵嚓P(guān)部門備案。轄區(qū)內(nèi)有血友病患者的醫(yī)療機構(gòu)（定點醫(yī)療機構(gòu)、縣級醫(yī)院或基層醫(yī)療機構(gòu)），必須配備凝血因子和凝血酶原復(fù)合物等藥品，方便患者就近治療。

4 深圳血友病醫(yī)療保障實施效果

通過對深圳血友病病友會、血友病?？漆t(yī)生以及部分血友病患者深度訪談，從患者治療方式、用藥情況、個人負擔(dān)、手術(shù)情況和患者生命質(zhì)量等幾個方面了解深圳市血友病保障和管理的成效，以及可能存在的問題。

4.1 患者登記人數(shù)快速增加

深圳市2006年登記的血友病患者數(shù)只有30多人，2008年血友病被納入門診大病之后，登記患者數(shù)迅速達到110人，2014年新的門診大病政策進一步提高了血友病患者的待遇，患者數(shù)又進一步增加到目前的200人左右?？梢?，血友病門診大病政策對血友病患者的全覆蓋起到了重要促進作用。血友病的及早發(fā)現(xiàn)、及早干預(yù)可以極大地改善患者的生活質(zhì)量。

4.2 預(yù)防性治療的患者比例顯著增大、人均用藥量增加

在2008年之前，大部分血友病患者都僅在出血時進行按需治療，在2008年-2014年間約有50%的患者進行預(yù)防性治療，但大多采用費用相對較低的低劑量預(yù)防治療。2014年新政策實施之后，醫(yī)保報銷水平大幅提高，目前深圳90%以上的血友病患者進行預(yù)防性治療，只有一小部分患者因為體內(nèi)凝血因子活性較高仍采用按需治療。

4.3 患者用藥水平提高

血友病患者使用量最大的藥品是凝血因子Ⅷ，包括價格相對較低的血源性凝血因子和價格相對較高的重組人凝血因子，后者的價格是前者的近兩倍。2014年之前，血源性凝血因子和重組人凝血因子都納入了醫(yī)保報銷，40%左右的患者使用價格較低的血源性凝血因子，60%的患者使用價格較高的重組人凝血因子。然而，血源性的凝血因子由于受到血源的限制，供應(yīng)不穩(wěn)定。在2014年新政策之后，隨著醫(yī)保報銷水平的提高，使用重組人凝血因子的患者比例上升至90%。少數(shù)仍在使用血源性凝血因子的患者，主要有以下兩個原因：一是外地患者，在深圳繳納社保的時間較短，報銷比例較低，很難負擔(dān)重組人凝血因子的治療費用；二是之前一直習(xí)慣使用血源性的凝血因子。

4.4 患者出血次數(shù)明顯減少，兒童患者致殘率明顯降低

患者出血次數(shù)是反映血友病患者治療狀況的一個重要指標。根據(jù)深圳市血友病專科醫(yī)生提供的數(shù)據(jù)，在新政策之前，按需治療的患者平均每月出血次數(shù)達8-9次，而且有一半以上是關(guān)節(jié)出血，低劑量預(yù)防治療患者平均每月也有2-3次出血；新政策之后，兒童血友病患者基本都采用中高劑量的預(yù)防治療，因此很少會有出血現(xiàn)象發(fā)生，可以參加基本的體育活動。

血友病患者關(guān)節(jié)反復(fù)出血導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形是血友病嚴重并發(fā)癥之一，需要進行關(guān)節(jié)置換術(shù)。從調(diào)研的情況來看，在新政策實施之前，患者發(fā)生關(guān)節(jié)問題的例數(shù)較多，而在新政策之后發(fā)生關(guān)節(jié)問題明顯減少，兒童患者基本沒有關(guān)節(jié)問題。

5 需要進一步探索的問題

深圳市血友病保障和管理取得了較好的成效，同時也存在一些問題值得進一步探索。

5.1 血友病醫(yī)療費用巨大，有必要通過多個途徑來控制費用

目前，深圳市納入大病保險的200名血友病患者，一年花費醫(yī)保基金近4千萬元，并且費用還在增長。盡管深圳市醫(yī)?；鸾Y(jié)余較多，但從長遠看，結(jié)余率在下降。在醫(yī)保對血友病保障投入較大的情況下，深圳市應(yīng)進一步探索優(yōu)化資源利用的辦法，為全國其他地區(qū)提供更多的經(jīng)驗。例如，醫(yī)?？梢蕴剿鲗嵤ρ巡』颊甙慈祟^付費的方式，激勵醫(yī)生優(yōu)化治療方案，同時注重對患者的健康指導(dǎo)，從而控制醫(yī)療費用。

5.2 需要發(fā)揮好雙向轉(zhuǎn)診的作用，方便患者就醫(yī)

盡管2013年廣東省衛(wèi)計委的文件已經(jīng)提出要建立血友病的雙向轉(zhuǎn)診制度，但實際上，即使轄區(qū)內(nèi)有血友病患者的社區(qū)或二級醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員也缺乏有關(guān)血友病診療和宣教的培訓(xùn)，因此無法提供規(guī)范性的治療，患者的常規(guī)診療也集中在大醫(yī)院，這給患者就醫(yī)帶來了不便，也不利于費用的控制。

5.3 加強合理用藥精細化管理，取代簡單的“藥占比”控制

血友病患者主要采用價格昂貴的凝血因子治療，其醫(yī)療費用中的“藥占比”很高。在當前衛(wèi)生部門對醫(yī)院進行“藥占比”控制政策下，醫(yī)療機構(gòu)不愿意提供凝血因子，這對臨床工作和患者就醫(yī)都造成了很大制約。為促進合理用藥，應(yīng)針對不同的適應(yīng)癥和治療方案進行精細化管理，而不是實行簡單的“藥占比”控制。實際上，2013年廣東省衛(wèi)計委《關(guān)于進一步做好全省血友病醫(yī)療服務(wù)工作的通知》已經(jīng)提出，凝血因子和凝血酶原復(fù)合物等藥品用于血友病治療時，藥品費用不再計入醫(yī)療機構(gòu)“藥占比”統(tǒng)計范圍，但在深圳尚未實施。

5.4 大部分凝血因子通過藥店供應(yīng)，患者用藥亟需專業(yè)指導(dǎo)

目前，相當一部分血友病患者從定點藥店獲取凝血因子，在家里自己進行注射。家庭治療是血友病患者常規(guī)治療的組成部分，需要醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)指導(dǎo)。但是，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員往往不熟悉血友病的診療，無法為患者提供規(guī)范的指導(dǎo)，甚至有些醫(yī)療機構(gòu)因擔(dān)心院外藥品的質(zhì)量問題，而拒絕為從藥店購藥的患者提供服務(wù)。

總之，深圳市血友病保障已經(jīng)取得了顯著的效果。血友病作為一種需要長期治療、費用昂貴的疾病，應(yīng)注重激勵醫(yī)療機構(gòu)提供優(yōu)化的疾病管理方案，尤其是建立雙向轉(zhuǎn)診機制，并且為患者提供健康咨詢和家庭治療專業(yè)化的指導(dǎo)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組，中國血友病協(xié)作組.血友病診斷與治療中國專家共識（2013年版）[J].中華血液學(xué)雜志，2013,34（5）：461-463.

[2]曲艷吉，殷環(huán)，龐元捷，等.中國大陸血友病患者治療現(xiàn)狀和經(jīng)濟負擔(dān)的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2013，13（2）：182-189.

[3]Globe DR，Curtis RG，Koerper MA.Utilization of care in haemophilia：a resourcebased method for cost analysis from the Haemophilia Utilization Group Study (HUGS).Haemophilia，2004，10（suppl 1）：63-70.

[4]Chang H，Sher GD，Blanchette VS,et al.The impact of inhibitors on the cost of clotting factor replacement therapy in haemophilia A in Canada.Haemophilia，1999，5（4）：247-252.

[5]Carlsson KS， Hojgard S， Lindgren S， et al.Costs of on-demand and prophylactic treatment for severe haemophilia in Norway and Swede.Haemophilia，2004，10（5）： 515-526.

[6]吳潤暉，吳心怡，馮濤，等. 兒童血友病病人臨床資料及現(xiàn)狀分析[J].血栓與止血學(xué)，2008，14（3）：116-120.

[7]唐凌, 張紀水, 吳潤暉. 中、重度合并關(guān)節(jié)病變血友病患兒主觀生活質(zhì)量與其家庭負擔(dān)評價 [J]. 血栓與止血學(xué) , 2014, 20(1):8-12.

[8]李進鳳，曾旋輝，黃琴，等.廣東血友病患者醫(yī)療保險現(xiàn)狀調(diào)查[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2010，（12）：37-39.