趙多多

(天津市第五中心醫(yī)院,天津 300450)

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成是孕產(chǎn)婦較少見的危重并發(fā)癥，其發(fā)病形式多樣，臨床表現(xiàn)無特異性，容易誤診漏診。隨著新的影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用及神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展，其致殘、致死率有所降低，但仍高達(dá)33%，即使存活的患者也遺留有不同程度的例如癲癇、肢體活動(dòng)障礙或智能障礙等后遺癥[1]。我科于2016年7月25日收治1例產(chǎn)褥期靜脈竇血栓患者，該患者病情進(jìn)展迅速且合并有顱內(nèi)血腫形成，腦組織腫脹、腦疝，在介入手術(shù)開通閉塞靜脈竇同時(shí)，配合以減壓為目的及盡可能保留腦功能的開顱手術(shù)清除顱內(nèi)血腫，術(shù)后的嚴(yán)密監(jiān)控和早期康復(fù)治療的輔助下，患者恢復(fù)?，F(xiàn)將該例患者治療及護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者女性，27歲。主因“頭暈、頭痛伴嘔吐3天”入住NICU，既往體健，孕1產(chǎn)1，順產(chǎn)后10天，入院查體：T 36.5 ℃，HR 91 次/分，R 18 次/分，BP 136/84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），嗜睡，GCS 評(píng)分 14 分，雙側(cè)瞳孔左：右=3：3 mm，對(duì)光反射靈敏。頭部CT平掃示：左枕葉、顳葉出血性梗死，直竇及左側(cè)橫竇走行區(qū)密度增高。入院后急診行全腦血管造影術(shù)見左側(cè)橫竇、乙狀竇及直竇未見顯影，后行靜脈竇血栓支架取栓術(shù)+接觸性溶栓術(shù)。術(shù)后r-TPA微量持續(xù)泵入，靜脈補(bǔ)液、抑酸等支持治療。術(shù)后約8小時(shí)，患者意識(shí)水平下降，復(fù)查頭部CT示：腦出血較前進(jìn)展，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦室內(nèi)積血。術(shù)后第1天再次復(fù)查頭部CT提示腦疝形成，行開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后患者肺感染，先后給予頭孢曲松、美羅培南及萬古霉素等抗感染治療?；颊唛_顱術(shù)后恢復(fù)至昏睡狀態(tài)，介入術(shù)后第9天、開顱手術(shù)后第8天患者出現(xiàn)四肢抽搐，完善顱腦MRI+MRV檢查回報(bào)：左側(cè)橫竇及乙狀竇未顯影，上矢狀竇部分顯影不清。再次行全腦血管造影術(shù)見上矢狀竇閉塞，行靜脈竇支架取栓術(shù)+接觸性溶栓術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予抗凝、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。早期康復(fù)科協(xié)助康復(fù)治療。術(shù)后第40天患者意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，肢體可活動(dòng)從囑，如期進(jìn)行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)?；颊呓?jīng)歷系統(tǒng)康復(fù)治療2月余后病愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 嚴(yán)密觀察病情變化，觀察神志瞳孔及肢體活動(dòng)情況，持續(xù)吸氧及監(jiān)測(cè)生命體征，建立靜脈通路，行碘過敏試驗(yàn)，留置尿管，術(shù)區(qū)備皮，向家屬做好宣教。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 患者入重癥室由專人護(hù)理，絕對(duì)臥床休息。保留股動(dòng)脈置管側(cè)肢體伸直制動(dòng)體位。右股動(dòng)脈穿刺處壓迫器壓迫6 h，右下肢制動(dòng)12 h。患者入院早期給予禁食、水，術(shù)后患者意識(shí)昏迷，不能自主進(jìn)食，為保證入量及營養(yǎng)均衡，給予保留胃管。腸內(nèi)營養(yǎng)液500 mL／d胃管內(nèi)持續(xù)泵入、胃管內(nèi)注入溫開水150 mL／2 h；意識(shí)清醒后鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食，給予低鹽低脂、易消化飲食。保留尿管q 4 h開放，觀察尿色及尿量，鼓勵(lì)患者多飲水。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，保持水電解質(zhì)平衡?；颊唛L期臥床，進(jìn)食少，加強(qiáng)口腔護(hù)理，操作時(shí)動(dòng)作輕柔。協(xié)助患者翻身，后期康復(fù)中鼓勵(lì)患者多進(jìn)行肢體活動(dòng)。

2.2.2 心理護(hù)理 隨著患者意識(shí)的漸漸恢復(fù)，患者存在過度焦慮和緊張心理，擔(dān)心自己能否痊愈，是否會(huì)留下后遺癥，以及孩子的喂養(yǎng)問題，加之多次手術(shù)的高費(fèi)用給家屬帶來的經(jīng)濟(jì)壓力，這些不良情緒嚴(yán)重影響患者的病情康復(fù)。因此，護(hù)士需密切觀察患者心理變化，詳細(xì)解釋病情 ，使其能夠科學(xué)的認(rèn)識(shí)疾病，多講成功病例，消除不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合各項(xiàng)治療順利進(jìn)行。該患者治療期間，護(hù)士耐心、細(xì)致的向家屬解釋病情及安撫焦急不安的情緒，使家屬充分理解并積極配合治療，更好的幫助患者康復(fù)。

2.2.3 抗凝治療的護(hù)理 由于本病病因是顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)內(nèi)血栓形成，因此，抗凝治療是治療本病的重要措施。目前，主要應(yīng)用肝素及華法令抗凝治療，尤其是低分子肝素不良反應(yīng)較小，在臨床上廣泛使用。在使用肝素過程中，密切觀察患者有無皮膚黏膜以及胃腸道出血情況，進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)延長穿刺點(diǎn)的按壓時(shí)間，腹部皮下注射低分子肝素時(shí)兩側(cè)交替進(jìn)行，定期復(fù)查血凝四項(xiàng)[2]?；颊咝g(shù)后應(yīng)用低分子肝素抗凝治療期間，無明顯皮膚黏膜出血及其他出血事件發(fā)生，后期口服華法令期間，定期監(jiān)測(cè)凝血功并及時(shí)與醫(yī)生溝通，無出血。

2.3 產(chǎn)褥期護(hù)理 觀察子宮復(fù)舊和惡露情況，及時(shí)清洗。保持外陰清潔干燥，每日用0.5%碘棉球擦洗會(huì)陰2次，防止尿路感染；及時(shí)吸出乳汁，局部熱敷，遵醫(yī)囑口服溴隱亭回奶治療，防止乳腺管堵塞致乳腺炎引起發(fā)熱?；颊咴谌朐涸缙谛袐D產(chǎn)科會(huì)診協(xié)助治療，于入院后5天回奶，未發(fā)生乳腺炎及感染。

2.4 顱高壓的護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者病情，監(jiān)測(cè)生命體征，注意患者雙側(cè)瞳孔變化，囑患者盡量臥床休息，避免不必要的頭部活動(dòng)，頭部適當(dāng)墊高于軀體15～30°，以利顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，并且保持情緒穩(wěn)定，大便通暢，避免劇烈咳嗽。遵醫(yī)囑給予甘露醇、甘油果糖以及呋噻米等藥物脫水降顱壓治療，嚴(yán)格記錄出入液體量，并警惕電解質(zhì)紊亂和腎功能損害等不良反應(yīng)發(fā)生。

2.5 出血的護(hù)理 顱內(nèi)靜脈竇血栓合并顱內(nèi)出血主要因顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)淤血導(dǎo)致靜脈壓力增高，造成腦實(shí)質(zhì)的出血性梗死，從而發(fā)生較嚴(yán)重的病理改變?；颊咴诮槿胧中g(shù)后的密切監(jiān)測(cè)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)了意識(shí)水平下降、瞳孔散大后，立即通知醫(yī)師給予脫水降顱壓治療以及暫?？鼓幬锏妮斎?，后經(jīng)CT檢查證實(shí)為顱內(nèi)出血增多。出于對(duì)該類出血型靜脈竇血栓的病情特點(diǎn)的了解，術(shù)后早期護(hù)理中認(rèn)識(shí)到顱內(nèi)出血增多的風(fēng)險(xiǎn)并給予高度關(guān)注，及時(shí)監(jiān)測(cè)病情惡化的信號(hào)并給予及時(shí)的干預(yù)，避免了病情的延誤。

2.6 抗癲癇的護(hù)理 約40%的顱內(nèi)靜脈竇血栓患者可出現(xiàn)部分性或全身性癲癇發(fā)作，因癲癇發(fā)作時(shí)大量增加腦組織氧耗，可加重腦水腫，更能增加肺感染、窒息等風(fēng)險(xiǎn)，故早期伴發(fā)癲癇發(fā)作患者應(yīng)積極給予抗癲癇治療[3]?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)以四肢抽搐為表現(xiàn)的全身性癲癇發(fā)作，后經(jīng)腦血管造影證實(shí)為顱內(nèi)靜脈竇又一次血栓形成所致。遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液30 mL+咪達(dá)唑侖30 mg緩慢靜脈推注完全抑制癲癇發(fā)作，并給予2～5 mL/h持續(xù)泵入?；颊弑Ａ粲袣夤懿骞?，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，注意翻身、拍背及吸痰。嚴(yán)密觀察患者生命體征及抽搐發(fā)作程度、持續(xù)時(shí)間，向家屬做好說明及心理疏導(dǎo)?；颊呓?jīng)過治療，后未再有癲癇發(fā)作。

2.7 出院指導(dǎo) 患者痊愈出院時(shí)，向患者及其家屬詳細(xì)交待各種注意事項(xiàng)。要嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，避免漏服，甚至錯(cuò)服，并警惕藥物的不良反應(yīng)。服藥期間注意皮膚黏膜、牙齦、鼻腔、臟器有無出血情況，以及有無血尿、黑便和月經(jīng)量增多等現(xiàn)象，隨時(shí)就診。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持情緒穩(wěn)定，避免勞累和生氣，多飲水，進(jìn)食易消化食物。定期來院復(fù)查并繼續(xù)康復(fù)治療，監(jiān)測(cè)肝腎功能以及血凝指標(biāo)。

3 小結(jié)

隨著血管內(nèi)介入治療技術(shù)的發(fā)展以及對(duì)康復(fù)科早期介入康復(fù)治療認(rèn)識(shí)的提高，不僅有把握挽救患者生命，更能顯著改善患者預(yù)后。早期準(zhǔn)確的病情判斷，治療期間?？频淖o(hù)理監(jiān)測(cè)，以及多學(xué)科的配合是保證患者安全的關(guān)鍵。在后期患者意識(shí)轉(zhuǎn)醒后建立有效的心理溝通，讓患者及家屬樹立并堅(jiān)定信心，為其更好的恢復(fù)提供了保證。