郭 超 馮彩虹 王 敬

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

1975年，Ganz等[1]將肩胛頸骨折伴同側(cè)鎖骨干骨折稱(chēng)為 “漂浮肩損傷”（floating shoulder injuries，F(xiàn)SI），是肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體[2]（superior shoulder suspensory complex，SSSC）損傷類(lèi)型之一[3]。 近年來(lái)隨著高能量損傷的日益增加，漂浮肩損傷的發(fā)生率也逐年增多[4]。這種損傷的手術(shù)單一切口難以完成，需要采取鎖骨、肩胛骨或肱骨近端、肩胛骨切口聯(lián)合入路。術(shù)中需要根據(jù)具體情況在仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位之間變換，經(jīng)過(guò)手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士手術(shù)的嘗試和實(shí)踐，最終確定對(duì)于這種類(lèi)型的手術(shù)采用“活頁(yè)體位”?，F(xiàn)將我院22例采用“活頁(yè)體位”進(jìn)行的“漂浮肩”手術(shù)護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 臨床資料

2016年7月至2017年6月，我院收治“漂浮肩”患者22例，男20例，女2例，年齡19～62歲。其中肩胛骨骨折合并鎖骨骨折19例，肩胛骨骨折合并肱骨近端骨折脫位3例。22例患者均在全身麻醉下采用“活頁(yè)體位”進(jìn)行手術(shù)，1例患者術(shù)中發(fā)生體位性低血壓，及時(shí)給藥后得到糾正，手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間4～6小時(shí)，術(shù)中失血量 400～800 mL，均未出現(xiàn)壓瘡、神經(jīng)損傷，術(shù)后患者一般情況良好，1例患者在術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)切口延遲愈合，經(jīng)延長(zhǎng)換藥處理，傷口愈合。術(shù)后隨訪(fǎng)1～12個(gè)月，全部患者恢復(fù)良好，未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。

2 手術(shù)方法

在肩甲骨粉碎骨折中，骨折往往累及關(guān)節(jié)盂肩胛骨體部。肩胛骨骨折的復(fù)位，常需要盂部骨折和體部骨折同時(shí)復(fù)位，關(guān)節(jié)盂骨折的暴露常用入路為胸大肌、三角肌入路，而體部入路為后側(cè)的Judet入路。當(dāng)盂部骨折復(fù)位困難時(shí)，需自后方Judet入路清除體部骨折線(xiàn)中的軟組織，使用前后聯(lián)合入路對(duì)于復(fù)位是極大的保障。我院目前所采用的“活頁(yè)體位”是類(lèi)似“活頁(yè)”的工作方式，以90°側(cè)臥體位開(kāi)始手術(shù)，如肩胛骨骨折情況復(fù)雜，可由側(cè)俯臥位開(kāi)始，先采用肩胛骨直切口，處理肩胛骨骨折；術(shù)中變?yōu)檠雠P位行鎖骨位置切口或肱骨前側(cè)切口，將鎖骨損傷或肩部脫位進(jìn)行松解和復(fù)位的一種體位。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 心理護(hù)理 該組患者均為高能量所造成的外傷，病情嚴(yán)重，因疼痛和無(wú)法自理以及高額的治療費(fèi)用導(dǎo)致患者及其家屬容易產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，影響疾病治療效果。因此術(shù)前訪(fǎng)視護(hù)士在了解患者一般情況的同時(shí)，對(duì)不同的手術(shù)患者采用個(gè)性化的心理護(hù)理。如對(duì)迫切了解手術(shù)相關(guān)內(nèi)容的患者簡(jiǎn)介手術(shù)室位置及環(huán)境，接送患者流程、麻醉和手術(shù)流程；對(duì)心理壓力大心情緊張患者講解有關(guān)手術(shù)體位的優(yōu)點(diǎn)，介紹成功手術(shù)病例，增加患者信心和勇氣；對(duì)經(jīng)濟(jì)壓力較大患者鼓勵(lì)患者把治療身體疾患作為首先考慮內(nèi)容，增加患者的安全感、信任感和治療信心等。

3.1.2 體位用物的準(zhǔn)備 結(jié)合仰臥位、側(cè)臥位、側(cè)俯臥位的體位物品準(zhǔn)備，包括：高矮托手架、頭圈1個(gè)、頭枕1個(gè)、厚腋墊1個(gè)、腰卡、大薄墊1個(gè)、約束帶上下肢各1個(gè)、腳圈2個(gè)。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 巡回護(hù)士配合

3.2.1.1 麻醉配合 患者進(jìn)手術(shù)室后與手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同核對(duì)患者信息和手術(shù)部位[5]，配合麻醉醫(yī)師完成全身麻醉，密切注意患者呼吸管路和監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)情況，尤其是術(shù)中改變體位前后，隨時(shí)觀(guān)察患者的生命體征，發(fā)現(xiàn)異常隨時(shí)報(bào)告麻醉醫(yī)師。

3.2.1.2 體位擺放 在患者健側(cè)安置兩個(gè)托手架，高矮各一?；颊咝腥砺樽泶w征平穩(wěn)后，先擺90°側(cè)臥位，健側(cè)上肢置于矮托手架上，患側(cè)上肢肘窩置于高托手架上，頭下墊頭枕，保證適宜高度，健側(cè)腋下墊厚腋墊，身體前后恥骨聯(lián)合和骶尾部放置腰卡，下側(cè)下肢伸直，上側(cè)下肢屈曲，雙下肢間墊薄墊，防止膝關(guān)節(jié)周?chē)軌海?cè)下肢踝關(guān)節(jié)處置腳圈，下肢約束帶固定膝關(guān)節(jié)上10 cm處，約束帶固定雙上肢。術(shù)中需改為仰臥位時(shí)，巡回護(hù)士先松解上肢和下肢的約束帶，麻醉醫(yī)生保護(hù)好患者呼吸管路，手術(shù)醫(yī)生在不污染手術(shù)野的前提下稍搬起患者，巡回護(hù)士撤出患者腋下厚墊，撤下雙腰卡，撤出骶尾部墊的沙袋，與麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生共同將患者改為仰臥位，雙足跟部墊腳圈，做好上下肢約束行進(jìn)一步手術(shù)。

3.2.1.3 體位護(hù)理 在全身麻醉下，患者肢體會(huì)完全受到重力影響，體位的變化會(huì)使身體與手術(shù)床或周?chē)渌矬w接觸點(diǎn)發(fā)生變化，肢體受壓的位置和強(qiáng)度也隨之改變，極有可能導(dǎo)致神經(jīng)、肌腱、血管和肌肉等的損傷。巡回護(hù)士需與手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同安置體位。側(cè)臥位時(shí)，健側(cè)上肢肘部放置位置應(yīng)加以保護(hù)，避免損傷尺神經(jīng)，且做好約束，避免肢體滑落被硬物壓迫損傷橈神經(jīng)，患側(cè)上肢肘窩處需有襯墊保護(hù)，避免損傷正中神經(jīng)及影響血管血流；健側(cè)腋下厚墊與腋窩間隔10 cm，避免擠壓健側(cè)上肢造成腋神經(jīng)損傷，頭枕高度20 cm，使三角肌周?chē)粝驴障?，防止受到壓迫；下肢約束帶應(yīng)松緊適宜。側(cè)臥位擺放好后，從頭部方向觀(guān)察身體縱軸，防止身體過(guò)度前傾壓迫健側(cè)上肢，導(dǎo)致橈神經(jīng)損傷和腋靜脈回流受阻，男性患者避免過(guò)度擠壓會(huì)陰，理順尿管，避免過(guò)度牽拉，掛好尿袋。改為仰臥位后，放置頭架時(shí)注意高度勿壓迫氣管插管，以免影響通氣；調(diào)節(jié)頭枕至合適高度，避免頸部過(guò)度后仰，有利于放松頸部肌肉和靜脈回流；健側(cè)上肢外展小于90°，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)可稍高于近端關(guān)節(jié)，前臂中部背外側(cè)禁止直接接觸硬物，可加墊柔軟平整的薄巾，防止壓迫橈神經(jīng)；變化體位時(shí)，提前將尿袋置于適宜位置，防止過(guò)度牽拉脫管或損傷尿道。為了保證患者安全，防止墜床，術(shù)中需變換體位時(shí)，手術(shù)床兩側(cè)務(wù)必由手術(shù)助手做好保護(hù)。

3.2.2 器械護(hù)士配合

3.2.2.1 切口消毒 督促手術(shù)醫(yī)生擴(kuò)大手術(shù)切口消毒范圍。上至頸部上緣，下至患側(cè)上肢前臂腕部，身體前面下至臍部，患側(cè)過(guò)腋中線(xiàn)，健側(cè)至腋前線(xiàn)；身體后面上至頸部上緣，下至髂嵴連線(xiàn)，兩側(cè)至腋中線(xiàn)。

3.2.2.2 手術(shù)鋪單 醫(yī)生助手提起患者患肢，傳遞中單2塊，切口兩邊各1塊；傳遞治療巾4塊，以肩胛骨及鎖骨切口為中心，依次為切口下方—對(duì)側(cè)—頭側(cè)—近側(cè)鋪置，以4把巾鉗固定；傳遞中單，齊切口至頭側(cè)1塊，齊切口至托盤(pán)1塊，托盤(pán)鋪置1塊；傳遞雙層治療巾包裹患肢手部，繃帶包扎；傳遞開(kāi)口單，將患肢從開(kāi)口伸出，將開(kāi)口對(duì)準(zhǔn)鎖骨切口和肩胛骨切口，短端向頭部、長(zhǎng)端向下肢，分別展開(kāi)。

3.2.2.3 術(shù)中無(wú)菌操作 消毒鋪巾后，常規(guī)配合手術(shù)醫(yī)生完成肩胛骨骨折的復(fù)位和內(nèi)固定，肩胛骨骨折處理完成后，整理好所使用的手術(shù)器械和外來(lái)器械，與手術(shù)醫(yī)生和巡回護(hù)士共同確認(rèn)內(nèi)植物使用型號(hào)及數(shù)量。肩胛骨切口關(guān)閉后，將肩胛骨切口用傷口敷料貼覆蓋以減少出血及保護(hù)切口。變換體位時(shí)，協(xié)助術(shù)者做好手術(shù)切口周?chē)鸁o(wú)菌單的固定，減少體位改變時(shí)無(wú)菌巾的移動(dòng)，控制無(wú)菌巾的移動(dòng)范圍，防止造成切口周?chē)奈廴尽Ｗ優(yōu)檠雠P位后，按常規(guī)配合鎖骨骨折內(nèi)固定的手術(shù)，分開(kāi)放置外來(lái)器械和內(nèi)植物，避免混淆。

3.2.2.4 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)清點(diǎn) 因多切口及術(shù)中體位變化，巡回護(hù)士與器械護(hù)士務(wù)必嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)清點(diǎn)流程，除了常規(guī)清點(diǎn)外，在改變體位前后增加清點(diǎn)步驟，整理好手術(shù)臺(tái)及切口周?chē)中g(shù)器械和敷料，體位改變后及時(shí)檢查器械、敷料、縫針等物品的數(shù)量。

4 小結(jié)

“漂浮肩”損傷，往往是由高能量創(chuàng)傷引起，常合并多發(fā)傷，如顱腦損傷、胸部損傷、甚至腹部損傷等，因此在擺放體位和變換體位時(shí)，動(dòng)作應(yīng)穩(wěn)健柔和，防止血管神經(jīng)損傷或加重患者疼痛、加重骨折移位或加重組織損傷。合理的手術(shù)體位擺放是手術(shù)成功的保證[6]，可以讓術(shù)者在術(shù)中根據(jù)骨折情況靈活的選擇切口位置與術(shù)中操作位置，避免多次鋪單和備皮造成的手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)?？梢栽谝淮蝹淦ぁ亞蔚那闆r下完成手術(shù)，縮短了手術(shù)持續(xù)時(shí)間，減少出血，減輕對(duì)于麻醉的影響，也降低了科室的消耗。護(hù)理配合中，嚴(yán)把無(wú)菌操作關(guān)，確保術(shù)中變換體位前后手術(shù)野的無(wú)菌狀態(tài)，密切觀(guān)察體位改變對(duì)于患者生命體征和靜脈通路帶來(lái)的影響。在保證患者安全與舒適、術(shù)者操作方便、麻醉效果安全良好的同時(shí)將各種風(fēng)險(xiǎn)降至最低。