范 瑩 陳 楊

（天津市天津醫(yī)院，天津 300160）

帶趾伸肌腱、皮神經(jīng)的足背游離皮瓣是臨床上常用的足部復(fù)合皮瓣。應(yīng)用帶趾伸肌腱的足背皮瓣行一期修復(fù)，有利于縮短療程，減輕病人痛苦[1]。我院2011年10月至2015年9月采用帶趾伸肌腱、皮神經(jīng)的足背游離皮瓣一期修復(fù)手部肌腱皮膚缺損，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或中厚皮片修復(fù)15例，達到滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例，男10例，女 5例，年齡17～46歲。受傷原因：機器絞傷11例，車禍輾挫傷4例。手背皮膚缺損面積：4 cm×6 cm～10 cm×14 cm。指伸肌腱缺損1～3根。

1.2 手術(shù)方法 手部與足部分別采用臂叢神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯麻醉，徹底清創(chuàng)，修整指伸肌腱遠近兩斷端及手部皮神經(jīng)。游離動、靜脈作為受區(qū)血管。在與患手同側(cè)的足背上標出需要切取皮瓣的范圍，觀察肌腱缺損情況，選擇切取趾長伸肌腱數(shù)量及長度，皮瓣內(nèi)均帶腓淺神經(jīng)皮支。使游離皮瓣移至受區(qū)后間隔縫合固定，直接縫合皮瓣供區(qū)或游離中厚皮進行植皮。術(shù)后對癥給予抗炎、抗凝、止痛治療。掌側(cè)進行石膏托固定，嚴格臥床休息，禁止吸煙、加強保暖，嚴密監(jiān)測皮瓣血運、顏色、溫度及毛細血管反應(yīng)。

1.3 治療效果 本組15例皮瓣全部成活，其中3例發(fā)生靜脈血管危象，經(jīng)切口放血，靜脈應(yīng)用抗血管痙攣藥物后，2例危象解除，1例出現(xiàn)部分表皮壞死，脫痂后愈合。供區(qū)植皮一期愈合。隨訪12～24個月修復(fù)手指及組織瓣色澤、質(zhì)地良好，恢復(fù)抓捏功能，足部功能恢復(fù)滿意。

2 術(shù)前護理

2.1 心理護理 患者突然受傷，疼痛難忍，難以接受手部組織缺損，擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后，難免產(chǎn)生許多不良情緒。其中7例患者出現(xiàn)亢奮的心理反應(yīng)，表現(xiàn)為緊張、主訴多、手發(fā)抖。針對此類患者，護理人員認真傾聽患者主訴，對患者的主訴給予理解支持，科學(xué)的講解傷口愈合與預(yù)后功能恢復(fù)問題，使患者對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感和安全感，消除緊張情緒。8例患者出現(xiàn)抑郁的心理反應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮、恐懼、悲觀。針對此類患者護理人員耐心講解手術(shù)方法及相關(guān)治療，避免使用帶有暗示的消極性語言。使患者了解不良情緒會影響皮瓣的成活，幫助患者調(diào)整好自己的情緒，保持健康的心態(tài)。通過積極的護理干預(yù)，15例患者均能面對受傷事實，主動配合治療。

2.2 術(shù)前準備 脫去或剪開患者傷側(cè)的衣袖，充分暴露受傷肢體。嚴密監(jiān)測患者的生命體征及全身情況。觀察患肢受傷情況，如皮膚的完整性、出血、腫脹、傷口污染程度以及有無畸形和各關(guān)節(jié)的活動情況。完善相關(guān)臨床檢查化驗。手術(shù)部位及足部供皮區(qū)皮膚準備，術(shù)前6小時禁食4小時禁水。

3 術(shù)后護理

3.1 皮瓣血管危象的護理 血管危象是皮瓣移植手術(shù)后最容易發(fā)生的，可分為動脈血管危象和靜脈血管危象。靜脈血管危象的主要表現(xiàn)為皮瓣顏色由紅潤逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榍嘧?，腫脹明顯，毛細血管充盈時間縮短或消失，表面常出現(xiàn)水泡。動脈血管危象主要表現(xiàn)為皮瓣顏色蒼白或灰白，皮膚皺紋加深，皮溫較低，張力下降，毛細血管充盈時間延長，動脈搏動減弱或消失，指端側(cè)方切開不出血或有少量暗紅色血液滲出。本組3例患者出現(xiàn)靜脈血管危象，告知醫(yī)生，及時給予切口放血及藥物治療后，2例癥狀有所緩解，皮瓣顏色逐漸恢復(fù)紅潤。1例出現(xiàn)部分表皮壞死，脫痂后愈合。無動脈危象發(fā)生。

3.2 皮瓣出血的護理 早期皮瓣少量滲血為正?，F(xiàn)象，可不予特殊處理，術(shù)后密切觀察皮瓣情況，皮瓣一旦腫脹明顯、觸之有波動感、壓迫皮瓣邊緣有新鮮或暗紅血液流出，提示皮瓣下有出血，立即通知醫(yī)生，配合醫(yī)生拆除患者部分縫線，促進皮瓣下積血排出。若處理后皮瓣仍有新鮮活動性出血，對患者實施輕度加壓包扎20～30 min，若處理后仍有出血，考慮立即進行手術(shù)探查。本組1例患者發(fā)生術(shù)后出血。經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)和處理，出血得到了有效的控制，未進行手術(shù)治療。皮瓣的成活離不開密切觀察與精心護理。護理人員應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)，早匯報，早處理。

3.3 一般護理 保持病室安靜，定時通風(fēng)，病室內(nèi)嚴禁吸煙。嚴密觀察生命體征及全身情況。術(shù)后用60 W照燈持距患指40 cm續(xù)照射傷指1周，，每日觀察并記錄皮瓣溫度。每天給予紅外線激光治療儀照射30 min，促進缺損組織修復(fù)。

3.4 體位護理 術(shù)后指導(dǎo)患者采取平臥位或健側(cè)臥位，絕對臥床7～10天，避免壓迫患肢，影響血運。應(yīng)用上肢體位墊抬高患肢10～20 cm，促進靜脈回流。抬高提供皮瓣的足部，降低張力，減輕切口疼痛，促進組織的愈合。指導(dǎo)患者進行雙下肢的踝部運動，可使用下肢氣壓治療儀，以防下肢深靜脈栓塞的發(fā)生。指導(dǎo)患者床上使用便器，囑患者排便時避免過度用力，防止發(fā)生動脈血管痙攣。

3.5 飲食護理 早期可選擇清淡易消化飲食，可食用營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。避免食用豆?jié){、牛奶等易引起腹脹的食物。后期可選擇含粗纖維、高熱量、高維生素的食物，告知患者多飲水，保持大便通暢，預(yù)防便秘的發(fā)生。

3.6 心理護理 認真評估患者的心理情況，定期向患者講解復(fù)合皮瓣的相關(guān)知識，如切取范圍及層次、治療過程、并發(fā)癥等知識，反復(fù)講解遵醫(yī)行為的重要性，并積極解答患者的疑惑。每周3次每次約1小時。囑患者保持心情愉悅，積極與護士、家屬及病友相互交談，及時疏解不快。

3.7 術(shù)后康復(fù)治療 為防止關(guān)節(jié)僵硬、肌腱粘連和肌肉萎縮影響手部功能的恢復(fù)，術(shù)后盡早進行系統(tǒng)的功能鍛煉[2]。術(shù)后2周常規(guī)拆線，并開始刺激皮瓣。術(shù)后2～3周指導(dǎo)患者行手部關(guān)節(jié)功能鍛煉，可選擇橡皮條支具，進行肌腱固定式運動訓(xùn)練和主動的肌腱滑動訓(xùn)練，告知患者進行抗阻力伸指運動后手指放松，借助橡皮條的力量使手指恢復(fù)至屈曲位，促進肌腱滑動，而減少肌腱和腱鞘內(nèi)的粘連。在術(shù)后4～5周指導(dǎo)患者進行手指屈伸運動，控制局部瘢痕的發(fā)生，術(shù)后6～8周指導(dǎo)患者進行溫和的抗阻訓(xùn)練，逐漸過渡到漸進式抗阻訓(xùn)練。

4 小結(jié)

帶趾伸肌腱肌皮神經(jīng)足背游離皮瓣移植是修復(fù)手背復(fù)合組織缺損的有效方法。徹底清創(chuàng)、有效的皮瓣移植和精心護理對手術(shù)成功和患者恢復(fù)非常重要。護理干預(yù)提高患者對疾病認知是決定患者行為的關(guān)鍵因素，直接影響疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。而患者的知識水平、個人特點，疾病的既往經(jīng)歷、情感體驗等都可能對疾病認知水平產(chǎn)生影響[3]。本組15例患者均為意外傷害，且以中青年為主，意外傷害使患者暫時失去勞動能力，為家庭增加經(jīng)濟負擔(dān)，對住院環(huán)境不適應(yīng)及被動體位的不適應(yīng)使得患者情緒亢奮或抑郁，通過積極的護理干預(yù)可在一定程度緩解緊張、焦慮等不良情緒。術(shù)后嚴格按照皮瓣移植的護理要點認真觀察，去除誘因、及早對癥處理，保證皮瓣移植成功[4]。