許國(guó)慶

（遼寧省凌源市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心稽查科，遼寧 凌源 122500）

新農(nóng)合制度的實(shí)施，使我國(guó)幾億人民受益，使醫(yī)療資源得到充分利用，經(jīng)過(guò)幾年的運(yùn)行，現(xiàn)在已經(jīng)取得了很好的效果，解決了一些看病難、看病貴的問(wèn)題，但是也存在一些問(wèn)題，比如定點(diǎn)醫(yī)院不合理檢查、不合理用藥、不合理治療等現(xiàn)象較為普遍[1]。對(duì)于新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院“不合理檢查、不合理用藥、不合理治療”的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，內(nèi)容如下。

1 新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院現(xiàn)狀

現(xiàn)在全國(guó)都已推行新農(nóng)合保障制度，各個(gè)地區(qū)也有相關(guān)的具體政策，參合率高達(dá)98.04%。

1.1 新農(nóng)合患者住院治療情況：以某大型定點(diǎn)醫(yī)院為例，新農(nóng)合試點(diǎn)以來(lái)，醫(yī)院工作量逐年上升，患者身份結(jié)構(gòu)也在不斷發(fā)著變化?？梢?jiàn)新農(nóng)合醫(yī)療保障的對(duì)象住院人次呈逐年增加的趨勢(shì)，新農(nóng)合基金的支出同步逐年增加，在檢查、用藥、治療等方面進(jìn)行有效管理和控制，減少定點(diǎn)醫(yī)院的不合理檢查、不合理用藥、不合理治療現(xiàn)象，遏制新農(nóng)合基金浪費(fèi)尤為必要。某定點(diǎn)醫(yī)院2013年～2017年的出院人次分別為34182、39455、41842、45804、21738人，2014年～2017年的年增長(zhǎng)率（%）分別為15.42%、6.04%、9.45%、14.68%；2013年～2017年農(nóng)民患者分別為4192、8562、10221、12601、5827人，構(gòu)成比分別為12.26%、21.70%、24.43%、26.77%、26.81%。

1.2 定點(diǎn)醫(yī)院藥物使用情況：現(xiàn)在定點(diǎn)醫(yī)院的藥物使用其合理性雖在逐年地上升，但仍有一些患者的用藥不能符合相應(yīng)的規(guī)范，從而定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生用藥不合理的現(xiàn)象。某定點(diǎn)醫(yī)院2013-2017年上半年用藥次數(shù)分別為21538、21639、21792、21853、21827次，藥物合理率分別為93.31%、95.23%、95.37%、96.66%、98.84%。

1.3 新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院存在的問(wèn)題：不合理檢查主要表現(xiàn)在與診斷無(wú)關(guān)檢查、與鑒別診斷無(wú)關(guān)檢查、與病情無(wú)關(guān)檢查、超范圍檢查、濫用大型設(shè)備檢查、順應(yīng)患者需求人情檢查、過(guò)度檢查等；不合理治療是指過(guò)度使用治療措施，一種治療方法能治的，使用多種方法等。不合理用藥表現(xiàn)在重復(fù)用藥、不對(duì)癥用藥、不合理配伍用藥等。不合理用藥的現(xiàn)象在新型農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)院一定程度上是存在的，原因包括，基層醫(yī)務(wù)人員用藥水平不高，不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，也有患者在合理用藥、科學(xué)用藥、配合醫(yī)療行為方面等問(wèn)題。

3 減少這些不合理現(xiàn)象的對(duì)策

減少對(duì)患者健康的傷害有效節(jié)約醫(yī)療資源，確保醫(yī)療安全；為減少新農(nóng)合的負(fù)擔(dān)，減少農(nóng)合基金的不必要支出，確保農(nóng)合基金的安全，讓新農(nóng)合的有效資源更好地發(fā)揮保障作用，惠及更多患者，筆者提出了幾點(diǎn)減少上述不合理現(xiàn)象的對(duì)策。

3.1 加強(qiáng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督檢查：加強(qiáng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，加大新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的指導(dǎo)管理、監(jiān)督檢查力度，主要查是否有冒名頂替、患者是否掛床住院、是否有重復(fù)檢查、是否有不合理治療、是否有超范圍用藥、重復(fù)用藥、無(wú)指征用藥、是否有大處方等違規(guī)現(xiàn)象，一經(jīng)查出嚴(yán)肅處理。

建立健全定期通報(bào)與約談問(wèn)責(zé)機(jī)制；要切實(shí)加強(qiáng)日常檢查指導(dǎo)和不定期督查，確保新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院用藥、檢查、治療的合理性。

加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部管理，對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法制教育，嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合相關(guān)政策和法規(guī)。

3.2 積極推行單病種付費(fèi)、按病種付費(fèi)、積極推行總額付費(fèi)等措施：新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)增多、報(bào)銷(xiāo)幅度也在不斷提，與此同時(shí)各區(qū)還在根據(jù)自己的情況進(jìn)行新農(nóng)合總額報(bào)銷(xiāo)改革。補(bǔ)償時(shí)不再設(shè)定起付線，實(shí)行單病種限額付費(fèi)，按病種付費(fèi)、積極推行總額付費(fèi)等措施，有效控制新農(nóng)合基金支出增長(zhǎng)過(guò)快的態(tài)勢(shì)，最大程度化解新農(nóng)合基金的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 取消藥品加成，取消大型檢查提成：在確保患者總體醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不增加或略有降低的前提下，通過(guò)取消藥品加成，減少對(duì)臨床醫(yī)師的經(jīng)濟(jì)利益鼓勵(lì)，從而從源頭上減少上述不合理現(xiàn)象的發(fā)生。

3.4 降低大型設(shè)備檢查費(fèi)和檢驗(yàn)費(fèi)：降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格和檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。由此減少的合理收入將通過(guò)調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格、加大政府投入、降低醫(yī)院運(yùn)行成本等予以補(bǔ)償。

3.5 加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平：為提高定點(diǎn)醫(yī)院整體工作人員的業(yè)務(wù)水平，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，積極加強(qiáng)人才培養(yǎng)與引進(jìn)工作，提高工作人員的綜合素質(zhì)，積極與醫(yī)療衛(wèi)生高校、醫(yī)療研究所等進(jìn)行合作，引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，加強(qiáng)用藥、檢查監(jiān)督，提高用藥、檢查的合理性，從技術(shù)層面減少上述不合理現(xiàn)象。

3.6 加快醫(yī)療保障立法步伐，做到新農(nóng)合監(jiān)管有法可依。

4 討 論

新農(nóng)合制度的建立與實(shí)施，是我國(guó)醫(yī)療體制改革中的重要組成部分，它直接關(guān)系到我國(guó)農(nóng)村居民的健康以及利益，間接關(guān)系著患者看病、住院等一系列的問(wèn)題，也部分影響著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)建設(shè)和發(fā)展[2-4]。隨著新農(nóng)合的全面推進(jìn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)展，以及城鄉(xiāng)交通條件的改善、人民生活水平的有效提高，人們患病，特別是重大疾病時(shí)，大多愿意到技術(shù)水平比較高、醫(yī)療設(shè)備較齊全、就醫(yī)環(huán)境好的城市大型定點(diǎn)醫(yī)院看病，這就從客觀上決定了城市大型定點(diǎn)醫(yī)院承載著滿負(fù)荷甚至是超負(fù)荷的診療任務(wù)，自然也就變成了新農(nóng)合基金支出的“大客戶”，城市大型醫(yī)院的“合理檢查、合理用藥、合理治療”就顯得尤為重要。探索對(duì)城市大型醫(yī)院的監(jiān)管，從根本上減少它們上述不合理現(xiàn)象的發(fā)生，對(duì)保障新農(nóng)合基金的安全意義重大。

綜上所述，新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院“不合理檢查、不合理用藥、不合理治療”現(xiàn)狀基本可控，但是還需要進(jìn)一步的管理，盡可能減少不合理現(xiàn)象的發(fā)生，做到更加合理，從而減少新農(nóng)合基金的浪費(fèi)，把有限的基金用到患者最需要的地方去。

[1] 朱思慧.新型農(nóng)村合作醫(yī)療中逆向選擇問(wèn)題成因分析及對(duì)策初探[J].經(jīng)營(yíng)管理者,2016(4):275-276.

[2] 周新發(fā),王國(guó)軍.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度續(xù)保意愿實(shí)證研究[J].財(cái)經(jīng)研究,2014,40(12):102-113.

[3] 李書(shū)紅.新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度問(wèn)題及對(duì)策探析[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息,2014(8):58.

[4] 魏丹丹.服務(wù)好新型農(nóng)村合作醫(yī)療促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,24(4):18-19.