高春花

（武漢亞洲心臟病醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

動(dòng)脈導(dǎo)管是胚胎時(shí)期部分肺動(dòng)脈血流入降主動(dòng)脈的重要血管通道，絕大多數(shù)動(dòng)脈導(dǎo)管在出生后48 h內(nèi)達(dá)到功能性關(guān)閉，2～3周完全解剖學(xué)閉合，若動(dòng)脈導(dǎo)管逾期持續(xù)不閉合即可診斷為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)。PDA 的發(fā)生率約占兒童先天性心臟病 (congenital heart disease，CHD)的10%～21%。由于PDA分流部位壓力階差大、分流量大引起肺充血和淤血，嬰幼兒氣道狹小、纖毛運(yùn)動(dòng)差、咳嗽反射弱和肺部含氣量少，導(dǎo)致患兒在嬰幼兒期反復(fù)出現(xiàn)肺炎合并心力衰竭。隨著介入封堵技術(shù)及封堵材料的不斷發(fā)展，介入封堵治療已成為PDA的首選治療方法[1]。但嬰幼兒PDA由于患兒月齡小、血管纖細(xì)、易發(fā)生肺動(dòng)脈高壓，介入封堵治療操作難度大，較年長(zhǎng)兒及成人患者風(fēng)險(xiǎn)更大，2018年2月2日我院收治1例低齡低體重動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的患兒，在全麻下行PDA介入封堵術(shù)，經(jīng)過(guò)精心的治療及護(hù)理，患兒治愈出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，女，1月齡，體重3.3 kg。因“發(fā)現(xiàn)心臟病1月，咳嗽、氣喘2天”，呼吸急促，可見(jiàn)吸氣相三凹征、點(diǎn)頭呼吸，聽(tīng)診雙下肺可聞及散在濕啰音。近來(lái)上述癥狀加重來(lái)我院就診。門(mén)診以“動(dòng)脈導(dǎo)管未閉”收入院。入院查體：體溫37℃，脈搏162次/分，呼吸45次/分，血壓左上肢 82/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；左下肢78/45 mmHg；右上肢86/58 mmHg；右下肢77/48 mmHg。精神反應(yīng)可，口唇無(wú)紫紺，咽無(wú)充血，呼吸急促，可見(jiàn)吸氣相三凹征、點(diǎn)頭呼吸，胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及散在濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界擴(kuò)大，心率162次/分，律齊，胸骨左緣第3肋間可聞及2/6級(jí)收縮期雜音。腹膨隆，肝肋下3.0 cm，脾未觸及。肢端無(wú)紫紺，無(wú)杵狀指 （趾），雙下肢無(wú)水腫。四肢末梢暖，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。心臟彩超檢查提示"動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損、二尖瓣中度返流、三尖瓣中重度返流、肺動(dòng)脈高壓"。胸片提示肺炎。 患兒于全麻下行心導(dǎo)管、降主動(dòng)脈造影及PDA介入封堵術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU給予呼吸機(jī)輔助呼吸、維護(hù)心功能、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、抗感染等治療。術(shù)后第1天脫機(jī)拔管，第11天治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 評(píng)估病情 此患兒入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)示：WBC 12.45×109/L，Neut 46.73%，Hb 117.3 g/L，PLT 589.3×109/L。 肝功能：TBil 95.1 umol/L，DBil 13.5 umol/L，ALB 37.2 g/L。 凝血常規(guī)：PT 12.6 s，APTT 48.6 s，D-二聚體1.481 ug/mL。傳染病篩選試驗(yàn)、電解質(zhì)、腎功能無(wú)異常。CRP 0.4 mg/L，PCT 0.29 ng/m，NT-BNP＞35 000 pg/mL，血肌鈣蛋白10.147 ng/mL。經(jīng)病情討論后，有手術(shù)指征，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1日清潔皮膚。行藥敏試驗(yàn)、備血、腸道準(zhǔn)備。術(shù)前禁食6 h禁飲4 h，給予10%GS靜脈泵入，速度4 mL/kg·h；患兒臍部用松節(jié)油棉簽擦拭。建立靜脈通路，于右手背置留置針，在患兒兩側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處用油性筆畫(huà)上記號(hào)，便于術(shù)后觀察動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

3 手術(shù)中護(hù)理

患兒取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，全麻下穿剌左股靜脈，股靜脈置5F靜脈鞘。經(jīng)股靜脈送入4F端孔導(dǎo)管至肺動(dòng)脈，并經(jīng)PDA送至降主動(dòng)脈，交換為4F豬尾導(dǎo)管于降主動(dòng)脈造影，診斷動(dòng)脈導(dǎo)管未閉呈漏斗型，測(cè)量PDA直徑2.5 mm。經(jīng)股靜脈送入5F輸送導(dǎo)管，在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下送其經(jīng)過(guò)PDA送達(dá)降主動(dòng)脈，選擇3 mm×4 mm進(jìn)口ADOii封堵器進(jìn)行封堵，超聲監(jiān)測(cè)封堵器盤(pán)面對(duì)主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈血流無(wú)遮擋，無(wú)殘余分流，釋放封堵器。術(shù)中經(jīng)過(guò)順利，歷時(shí)2 h。術(shù)畢壓迫止血，左腹股溝沙袋壓迫6 h，術(shù)肢制動(dòng)12 h，常規(guī)抗感染治療，嚴(yán)密觀察病情變化。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 術(shù)肢制動(dòng)的護(hù)理 腹股溝靜脈傷口給予0.5 kg的沙袋壓迫6 h，術(shù)肢制動(dòng)12 h，防止局部出血。同時(shí)密切觀察肢端皮膚的溫度、顏色及腿圍大小、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。觀察時(shí)間為術(shù)后第1小時(shí)每15 min觀察并記錄1次生命體征、傷口情況、肢端溫度、顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，第2小時(shí)每30 min觀察并記錄1次上述護(hù)理內(nèi)容，之后每小時(shí)觀察記錄1次，直至12 h后傷口愈合良好通知醫(yī)生行傷口換藥，術(shù)肢解除制動(dòng)?；純郝樽沓跣言陝?dòng)時(shí)，除給予鎮(zhèn)靜外，術(shù)肢使用約束帶，松緊適宜,以放入一橫指為準(zhǔn)，關(guān)節(jié)處置以棉墊。每2 h給予術(shù)肢按摩，依次從上到下，防止血栓形成?；純航槿雮谟狭己谩?/p>

4.2 維護(hù)心功能 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化并保持各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性?；純航槿敕舛滦g(shù)后，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)穩(wěn)定，無(wú)外科手術(shù)導(dǎo)致的心肌受損情況，故患兒術(shù)后心功能正常。

4.3 維護(hù)呼吸道通暢 該患兒由于術(shù)前心功能差，肺部感染，無(wú)法承受長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)下外科開(kāi)胸手術(shù)，故采用全麻微創(chuàng)封堵術(shù)，但術(shù)后呼吸道的管理仍至關(guān)重要。術(shù)后重點(diǎn)關(guān)注呼吸情況，明確肺炎有無(wú)進(jìn)行性加重，定期檢查胸片及感染指標(biāo)，如有異常及時(shí)處理。患兒術(shù)中常規(guī)氣管插管使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，采用SIMV+AutoFlow模式，呼氣末正壓通氣（PEEP）5～8。當(dāng)拔除有創(chuàng)呼吸機(jī)后給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療。氣道內(nèi)濕化，保持呼吸道通暢，定時(shí)吸痰，清除呼吸道分泌物?；純撼浞宙?zhèn)靜的狀態(tài)下吸痰，次數(shù)不宜過(guò)頻，防止躁動(dòng)致呼吸道損傷或脫管。患兒術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)肺部并發(fā)癥。

4.4 營(yíng)養(yǎng)支持 患兒出生時(shí)體重僅1.9 kg，住院時(shí)1月齡，體重3.3 kg，術(shù)后患兒消化吸收功能欠佳，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液，加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力。待患兒腸道功能恢復(fù)后盡早給以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，依據(jù)術(shù)后醫(yī)生體檢情況，患兒腹部平軟，腸鳴音5次/分，遵醫(yī)囑給予恩敏舒5 mL鼻飼，q 3 h。觀察患兒鼻飼后消化良好無(wú)腹脹、嘔吐情況，遵醫(yī)囑逐漸增加奶量，第2天增加至10 mL，q 3 h。

4.5 控制感染 遵醫(yī)囑定期查血常規(guī)及超敏C反應(yīng)蛋白，預(yù)防腸道菌群失調(diào)及多重感染。嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意傷口情況及呼吸道感染癥狀，深靜脈留置管保留7天，留置針保留3天，出現(xiàn)滲血及時(shí)更換貼膜。患兒術(shù)后給予舒普深抗感染治療無(wú)異常。

5 小結(jié)

低齡低體重動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的早產(chǎn)兒，由于發(fā)育較差，容易反復(fù)感染肺炎導(dǎo)致心衰，危及生命。介入封堵治療對(duì)于低齡低體重的早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)，由于血管管腔細(xì)，股靜脈直徑約2 mm，而最細(xì)的導(dǎo)管鞘直徑1.3 mm，手術(shù)難度大。術(shù)前充分評(píng)估患兒病情，術(shù)中密切配合，術(shù)后嚴(yán)密觀察，保證患兒治療的成功。