邱杰

（天津市胸科醫(yī)院,天津 300222）

經皮冠狀動脈腔內血管成形術（Percutaneous transluminal coronary angioplasty ，PTCA）是治療冠心病的常用方法。老年冠心病患者伴有嚴重鈣化病變影響介入手術成功[1]。冠狀動脈旋磨術（Percutaneous transluminal coronary totational atherectomy,PTCRA）是介入治療中一項新型技術，當鈣化病變嚴重，尤其球囊不能通過或不可擴張的重度鈣化或纖維性斑塊狹窄及閉塞，應用PTCRA其成功率可達94%～97%[2]。我科2016年6月至2017年1月對16例PTCRA術旋磨治療過程中全面細致的觀察和護理，效果滿意，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

我科2016年6月至2017年1月成功進行PTCRA手術16例，男10例，女6例，年齡49～83歲。其中合并高血壓10例，糖尿病5例，心律失常1例。16例患者旋磨術前均行冠狀動脈造影（Coronary angiography,CAG），造影報告顯示冠狀動脈出現(xiàn)中、重度的鈣化或纖維性斑塊狹窄及閉塞。其中前降支病變11例，右冠狀動脈病變5例，既往合并心肌梗死病史7例；旋磨時間35～123 min。經撓動脈路徑完成PTCRA手術4例，經股動脈路徑完成PTCRA手術12例，并在病變部位成功植入19個藥物支架。在旋磨治療過程中2例出現(xiàn)冠狀動脈痙攣；1例出現(xiàn)心律失常，一過性三度房室傳導阻滯，立即暫停旋磨術并積極給予搶救藥物，患者逐漸恢復竇律。1例于手術后穿刺部位出血，遵醫(yī)囑暫停抗凝藥物治療，并給予穿刺部位局部加壓包扎處理，傷口滲血消失。16例患者旋磨術成功，手術成功率100%，平均住院天數(shù)為4.5天。

2 冠狀動脈內旋磨術治療原理及方法

2.1 冠狀動脈內旋磨術原理 PTCRA主要是通過高速旋轉的旋磨頭將冠狀動脈內膜鈣化斑塊磨蝕成微小顆粒，進一步消除狹窄管腔的鈣化斑塊并擴大冠狀動脈管腔，最終重建冠狀動脈血運，其對冠狀動脈嚴重鈣化且球囊無法擴張的病變、開口病變、慢性完全閉塞病變及支架內再狹窄等效果較為顯著[3]。因此,PTCRA是PTCA及支架植入術（percutaneous coronary intervention，PCI）介入手術順利完成，促使冠狀動脈血運重建的重要手段。

2.2 手術方法 16例患者PTCRA術前口服阿司匹林（300 mg）和氯呲格雷（300 mg）。 局麻下經撓動脈或股動脈途徑穿刺，置入動脈鞘，指引導管經動脈鞘被送至冠狀動脈開口，再將旋磨導絲經指引導管送至病變冠脈血管的遠端。選擇合適的旋磨頭，首次選擇較小的旋磨頭進行旋磨，經旋磨導絲送至病變冠脈血管的近端，打開旋磨機器的開關使旋磨頭的導管在冠脈血管內用機器帶動8～22萬/分的均勻高轉速推進至病變部位。旋磨頭通過病變部位后再回縮反復進行旋磨，每處鈣化病變部位需要旋磨3～5次，每次約15～20秒。若旋磨的效果不理想，再選用更大的旋磨鉆頭進行治療，直至造影結果滿意。手術成功的標準：術后殘余狹窄＜30%，無死亡、急性心肌梗死、急性冠狀動脈旁路移植術等并發(fā)癥。最后進行常規(guī)的PTCA及PCI介入治療。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 16例均為冠脈造影顯示冠狀動脈血管嚴重鈣化或狹窄、閉塞無法進行常規(guī)的PCI治療的患者，因此心理壓力大，擔心旋磨術的治療效果，支架植入是否能成功及對預后過高期望值等情況。表現(xiàn)出少言寡語、不思飲食、焦慮 、緊張、恐懼等負性情緒。這些不良心理狀態(tài)增加了患者心血管事件的發(fā)生，因此責任護士詳細評估患者的心理狀態(tài)，有針對性的進行心理疏導，向家屬及患者講解疾病相關知識及手術的過程和安全性，并指導患者術中及術后有關配合注意事項，使其盡快消除患者緊張不良的情緒。本組1例患者術前出現(xiàn)焦慮、緊張負面情緒，測量血壓為180/100 mmHg，既往無高血壓病史，遵醫(yī)囑給予地西泮10 mg肌肉注射后復測血壓為141/73 mmHg，生命體征平穩(wěn)，使其處于安靜狀態(tài)，確保旋磨手術順利。其余患者生命體征平穩(wěn)，情緒穩(wěn)定。另外旋磨儀工作時發(fā)出高轉速刺耳的噪音，會使患者產生恐懼感，責任護士提前告知并做好解釋工作以安慰患者，消除其顧慮，使患者產生信賴心理和安全感，積極配合治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

3.1.2 術前準備 責任護士協(xié)助患者完善各種術前檢查，包括心電圖、心臟超聲心動，胸片等常規(guī)檢查及血常規(guī)、心肌酶、肝腎功能等。同時詳細了解造影報告中提示的病變冠脈部位、程度及所制定的手術方案。測患者動脈搏動情況，在雙側足背動脈（撓動脈）搏動最明顯處做標識，以備術后判斷術側肢體血運情況，穿刺部位消毒、雙側腹股溝區(qū)（雙上肢前臂區(qū)域）備皮,做碘過敏試驗。連接心電監(jiān)護儀，左前臂給予靜脈留置針，保持靜脈輸液通路通暢，以備緊急情況下快速給藥。保證急救藥品及物品處于完好備用狀態(tài)，如鹽酸腎上腺素，阿托品，多巴胺等，備好搶救車、除顫儀及主動脈球囊反搏儀。

3.1.3 儀器準備 檢查除顫儀、旋磨儀、臨時起搏器、心電監(jiān)護儀及球囊反搏機器的功能，確保其處于工作狀態(tài)。同時準備PCI介入治療的各種導管和所需材料。

3.2 術中護理

3.2.1 術中監(jiān)護 術中嚴密監(jiān)測心律、心率、呼吸、血壓和血氧飽和度，同時密切觀察并記錄心電圖的變化，防止惡性心律失常并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生給予緊急處置；旋磨術開始后護士隨時監(jiān)測旋磨儀的各項數(shù)值，及時報告旋磨的轉速及旋磨的時間。每處病變部位需旋磨3～5次，每次約15～20秒，間隔時間大于30秒小于2分鐘，旋磨頭的導管在冠脈血管內保持8～22萬/分的均勻轉速；旋磨頭進行旋磨時對相應的心肌產生機械性刺激，引起一過性痙攣，造成術中血流動力學不穩(wěn)定，因此，隨時注意血流動力學變化；旋磨術過程中嚴密監(jiān)測動脈內壓力的變化，旋磨頭的導管在冠脈血管內的高轉速刺激引起冠脈產生一過性的痙攣，動脈壓力圖形發(fā)生改變，本組1例女性患者動脈內壓力明顯降低，出現(xiàn)心絞痛癥狀，及時報告醫(yī)生停止旋磨，立即舌下含服硝酸甘油并冠脈注入硝酸甘油200 μg后患者不適癥狀逐漸緩解。

3.2.2 并發(fā)癥的預防及護理 ①心律失常：病變較長及狹窄嚴重者，一次旋磨下的顆粒較多，可能會引起遠端毛細血管床的阻塞，致冠脈血流減慢，從而誘發(fā)心律失常。本組1例患者發(fā)生一過性Ⅲ度房室傳導阻滯，患者突然心率減慢，50次/分，血壓90/50 mmHg,并主訴胸悶，心前區(qū)不適，立即暫停旋磨術，遵醫(yī)囑靜脈給予阿托品、多巴胺等藥物，同時護士給予心理安慰，告知患者術中出現(xiàn)胸痛、憋氣等不適，使其充分了解手術可能發(fā)生的情況以及有效的救治措施，消除患者緊張、焦慮的心理，心率和血壓逐漸恢復到正常水平，復測心率71次/分，血壓103/64 mmHg，生命體征平穩(wěn)，情緒穩(wěn)定。②冠脈痙攣：旋磨頭的高轉速對冠脈鈣化病變血管的斑塊進行旋磨時產生機械性刺激，從而使相應的心肌產生痙攣引起一過性缺血，患者表現(xiàn)出胸悶、心前區(qū)疼痛、呼吸困難、心電圖ST-T段改變。本組1例患者出現(xiàn)冠脈痙攣慢血流現(xiàn)象，病變部位在右冠狀動脈，患者主訴胸悶、胸痛，同時伴有心電圖ST-T段的改變，遵醫(yī)囑立即給予冠狀動脈內硝酸甘油200 μg注入 （硝酸甘油5 mg+生理鹽水注射液100 mL，50 μg/mL），同時護士給予心理安慰，消除和減弱緊張、恐懼負面情緒對患者的不良影響，從而增加治療信心，提高治療護理效果[5]，患者不適癥狀逐漸緩解；③冠脈穿孔：旋磨術操作技術難度大，旋磨鉆頭推進速度不當和鈣化病變嚴重均可導致旋磨術失誤。因此術前詳細了解病變冠脈部位、程度及制定手術方案，熟練掌握旋磨儀器的操作，選擇合適的旋磨鉆頭。本組患者中無冠脈穿孔情況發(fā)生。

3.2.3 藥物護理 旋磨術全程持續(xù)給予肝素化，手術開始時肝素用量按每公斤體重60～100 IU靜脈注射，以后每小時追加1 000 IU，直至手術結束。同時密切監(jiān)測血ACT值的變化，維持血ACT 250～350秒，防止過度抗凝或血栓的形成。

3.3 術后護理

3.3.1 病情監(jiān)測 患者返回病房后，責任護士立即安置平臥位，除常規(guī)護理外，還特別注意觀察血壓、心電圖、心肌酶以及患者的癥狀變化。連接心電監(jiān)護和氧氣吸入，持續(xù)監(jiān)測心率、心律、呼吸，監(jiān)測血氧飽和度等生命體征的變化，開始時每15 min測量1次血壓，根據(jù)血壓的變化及時給藥。待血壓平穩(wěn)后每30 min測量1次，并逐漸延長監(jiān)測時間。本組2例患者術后12 h內出現(xiàn)心絞痛，心電圖S-T段降低，立即通知醫(yī)生急取血復查心肌酶，化驗值回報較術前升高，遵醫(yī)囑給予擴冠及抗凝藥物對癥治療，密切監(jiān)測心電圖及心肌酶譜的變化。隨時巡視患者，關注其主訴，嚴密監(jiān)測患者的意識狀態(tài)及其術側肢體的溫度、顏色和動脈的搏動情況,同時準確記錄每小時尿量和24 h出入量，定期復查血常規(guī)、腎功能、電解質及心肌酶，密切觀察病情進展，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。

3.3.2 傷口護理 術側肢體制動，經股動脈穿刺術側下肢避免彎曲，經撓動脈穿刺術側上肢撓動脈處需墊高避免活動，同時告知患者避免增加腹壓動作，如咳嗽時按壓傷口處，避免出血，嚴密觀察術側肢體皮膚的溫度、顏色及動脈搏動的情況，并與健側肢體進行對比，定時給予傷口減壓，發(fā)現(xiàn)異常及時給予處理。并且準備好阿托品、多巴胺等急救藥物嚴防迷走神經反射的發(fā)生。本組患者傷口清潔、干燥、動脈搏動良好，無迷走神經反射發(fā)生。

3.3.3 抗凝護理 患者PTCRA術中全身肝素化，返回病房后應用替羅非班或低分子肝素繼續(xù)抗凝，因此術后6 h取血常規(guī)，監(jiān)測血小板情況，嚴防旋磨術中及術后的抗凝治療導致血小板急劇減少。責任護士加強對患者的巡視，嚴密監(jiān)測抗凝治療，觀察有無出血傾向，如動脈穿刺部位滲血、血腫，牙齦出血，皮膚及黏膜散在出血點、瘀斑，鼻黏膜出血，分泌物中帶血，血尿，皮下出血及柏油樣便等。同時警惕顱內出血及消化道大出血。本組1例患者術后股動脈穿刺處持續(xù)滲血，考慮可能與應用肝素等抗凝藥有關，通知醫(yī)生，暫停替羅非班的泵入及低分子肝素抗凝治療，并給予穿刺部局部加壓包扎處理，加壓力度以能觸及術側足背動脈搏動為宜，傷口滲血很快消失。

3.4 健康教育 指導患者進食低鹽低脂低膽固醇，并且高蛋白高纖維素易消化飲食，少食多餐，養(yǎng)成良好的健康飲食習慣，保持大便通暢。指導患者運動應循序漸進，逐漸增加活動量，注意勞逸結合，防止PTCRA術后心臟不良事件的發(fā)生。告知患者PCI術后藥物治療的重要性，增強患者服藥依從性，更好的控制疾病的發(fā)展，降低病死率[6]。遵醫(yī)囑服藥，嚴禁自行減量及停藥，向患者及家屬講解藥物的服藥方法及其注意事項。發(fā)現(xiàn)出血傾向等不良反應時需及時就診。責任護士向患者及家屬做好出院指導，囑患者戒煙、戒酒、保持心情舒暢，減少不良刺激。講述血壓及血糖維持在正常范圍內的重要性，教會患者測量血壓及血糖，按時復查，出現(xiàn)不適立即就醫(yī)。

4 小結

冠狀動脈內旋磨術是針對冠脈血管嚴重鈣化或狹窄、閉塞無法進行PTCA及PCI術的介入治療，目前廣泛應用于臨床，對于老年鈣化病變嚴重的患者可以提高介入手術的成功率。但PTCRA技術操作難度較大，并發(fā)癥后果十分兇險，對護理工作提出了更高的要求。因此，護士術前需要全面評估患者的心理狀態(tài)，有針對性的進行心理疏導；術中熟練的配合，充分掌握PTCRA儀器的使用、工作原理及嚴密監(jiān)測患者術中的病情變化；術后嚴密觀察、記錄患者的病情變化，熟練掌握各種并發(fā)癥的緊急處置，配合醫(yī)生進行搶救，保證手術成功及患者順利度過危險期。