陳金龍

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，福建 漳州 363030）

創(chuàng)傷患者中骨盆環(huán)損傷發(fā)生率約8%，在多發(fā)傷患者中比例更高，常常合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定，合并休克，骨盆骨折的病死率甚至達(dá)10%～20%，對其治療對骨科醫(yī)師來說具有挑戰(zhàn)性。骨盆環(huán)不穩(wěn)定，導(dǎo)致后腹膜出血與骨折端出血是骨盆創(chuàng)傷的主要并發(fā)癥，常常合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定。隨著損傷控制理論在骨科不穩(wěn)定骨盆骨折中的推廣運(yùn)用，提高了不穩(wěn)定骨盆骨折患者早期救治的成功率，后期盡量減少并發(fā)癥，合適內(nèi)固定的處理，穩(wěn)定骨盆環(huán)，早期功能鍛煉，早期回歸社會，降低傷殘率及病死率，這是治療不穩(wěn)定骨盆骨折的關(guān)鍵。骨盆骨折治療原則之一是早期選擇創(chuàng)傷小又能穩(wěn)定骨盆的技術(shù)。越來越多的證據(jù)表明運(yùn)用簡單的前方外固定架即可實現(xiàn)其他介入性療法難以達(dá)到減少骨盆容積穩(wěn)定骨盆，顯著減少疼痛，穩(wěn)定骨盆前環(huán)。但前方外固定架也有明顯的缺點：外固定架位于骨盆的前外側(cè)，尤其是肥胖患者，術(shù)后只能強(qiáng)迫仰臥體位，無法側(cè)身，影響穿衣，影響外觀，護(hù)理困難，容易出現(xiàn)釘?shù)栏腥舅蓜佑绊懝潭ǖ膹?qiáng)度。骨盆TileC型骨折，早期前環(huán)固定后血流動力學(xué)穩(wěn)定，二期常常需要進(jìn)一步固定，常常需要后環(huán)后路簡單固定，需要拆除外固定架后俯臥體位，這就導(dǎo)致外固定架的不方便，必要時拆除外固定后改為內(nèi)固定穩(wěn)定骨盆環(huán)。為此我們采用急診椎弓根釘棒系統(tǒng)前環(huán)固定、二期后環(huán)鋼板固定、分期治療治療TileC型骨盆骨折，治療一批患者，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院從2013年12月至2016年12月收住骨盆骨折TileC型病歷40例，男28例，女12例，年齡19～65歲。致傷原因中車禍20例，高處墜落16例，重物砸傷4例。本組病歷按照Tile分型均為C型。40例骨盆骨折，全部合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定，全部合并休克，合并雙側(cè)橈側(cè)遠(yuǎn)端骨折1例，合并股骨骨折1例，合并神經(jīng)損傷1例，合并顱腦損傷2例。

1.2 方法：一期處理：患者急診入院，按照損傷控制理論進(jìn)行處理，監(jiān)測生命征，吸氧，重點全身查體，建立靜脈通道，立即抽血檢驗，常規(guī)備血，急診擴(kuò)容抗休克，注意排除合并其他系統(tǒng)損傷，自制中單簡單臨時固定骨盆環(huán)，完善骨盆前后位檢查，必要時完善骨盆出入口位及骨盆CT檢查，了解骨折分型。聯(lián)系麻醉科、手術(shù)室，準(zhǔn)備天津正天公司的椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)。經(jīng)過簡單處理后血流動力學(xué)穩(wěn)定，血壓回升，心率下降，術(shù)前準(zhǔn)備完善，急診一期骨盆前環(huán)釘棒系統(tǒng)固定穩(wěn)定骨盆前環(huán)。常規(guī)行靜吸復(fù)合麻醉，平臥于可透光手術(shù)床上，腹部雙側(cè)髖部雙大腿常規(guī)碘酒消毒2遍，酒精脫碘3遍，會陰部碘伏消毒3遍，常規(guī)鋪巾。取雙側(cè)髂前下棘處斜行向內(nèi)側(cè)切口，長2.0～2.5 cm，逐層切開，仔細(xì)切口淺層解剖，注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，在縫匠肌和闊筋膜張肌間頓性分離，在股直肌內(nèi)側(cè)可觸及髂前下棘，觸摸髖臼上緣進(jìn)一步明確。以髂前下棘近端為入釘點，注意髂骨傾斜方向，指向髂后上棘，向頭側(cè)傾斜20°，向內(nèi)側(cè)傾斜20°，避免穿入髖臼，椎弓根釘開口器開口，探針骨道明確位于髂骨內(nèi)外側(cè)板內(nèi)，建立該通道注意避免暴力，雙側(cè)分別旋入直徑6.0 mm長度5.0 cm的萬向頭椎弓根螺釘，透視下見椎弓根釘位于髂骨內(nèi)，未穿出內(nèi)外板，沒有進(jìn)入髖關(guān)節(jié)。體外初測連接棒長度，取合適長度的連接棒根據(jù)膀胱位置向前弧形塑型避免膀胱受壓，進(jìn)行預(yù)彎處理，使連接棒最低點位于肚與恥骨聯(lián)合連線下三分之一交接腹部皺褶處，由雙側(cè)小切口沿著腹部脂肪層打通隧道，經(jīng)隧道穿入連接棒，安放連接頭，鎖緊一次螺母，利用椎弓根釘?shù)某职羝骷皳伍_器復(fù)位固定，改善骨折位置，骨折復(fù)位后鎖緊另外一側(cè)螺母，透視下進(jìn)一步明確骨折及內(nèi)固定物位置?？p合創(chuàng)面。對于垂直不穩(wěn)定患者，予行患側(cè)股骨髁上大重量牽引，定期復(fù)查拍片。術(shù)后予行監(jiān)測生命征、動態(tài)監(jiān)測血色素、補(bǔ)液防治感染、對癥、預(yù)防血栓形成等處理。

二期處理：經(jīng)過一期處理（5～7 d）后血流動力學(xué)穩(wěn)定，生命征穩(wěn)定，大重量骨骼牽引下進(jìn)一步復(fù)查骨盆拍片，骨盆CT了解骨盆環(huán)復(fù)位情況，骨盆垂直移位改善，大部分骨盆環(huán)位置良好。4～7 d后根據(jù)影像學(xué)資料進(jìn)一步二期骨盆后環(huán)穩(wěn)定手術(shù)。術(shù)前檢查雙下肢等長，無旋轉(zhuǎn)，C臂透視下見骨盆后環(huán)復(fù)位良好，俯臥體位，分別取雙側(cè)后上棘外側(cè)弧形切口長約5 cm，切開皮膚、皮下組織直致骨膜，骨膜外剝離，暴露雙側(cè)髂脊，根據(jù)個體選擇12～14孔重建鎖定鋼板，將鋼板兩端預(yù)彎塑型，兩切口皮下建立通道，通過一側(cè)切口皮下將鋼板經(jīng)皮下隧道置于雙側(cè)髂骨背側(cè)，兩側(cè)分別2～3枚螺絲釘固定，沖洗創(chuàng)面，縫合創(chuàng)面。對于骨盆后環(huán)骨折，仍移位明顯患者，需要復(fù)位的麻醉后予行平臥體位一側(cè)小切口先松動椎弓根螺帽，縫合創(chuàng)面，改為俯臥體位，后環(huán)后路復(fù)位鋼板固定，完成后環(huán)固定，縫合創(chuàng)面，改為平臥體位，雙側(cè)原來小切口，進(jìn)一步復(fù)位固定骨盆前環(huán)。術(shù)后預(yù)防血栓、功能鍛煉。定期復(fù)查骨盆前后位片及出入口位片。負(fù)重前復(fù)查骨盆CT。

1.3 效果評價：利用Matta評分標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行影像學(xué)評估：優(yōu)≤4 mm，良5～10 mm，可10～20 mm，差＞20 mm。

2 結(jié) 果

所有患者均存活，骨盆穩(wěn)定，未見進(jìn)行性出血。急診一期骨盆前環(huán)固定后生命征穩(wěn)定，血流動力學(xué)穩(wěn)定，手術(shù)時間20～30 min，出血20～50 mL，術(shù)后方便護(hù)理。二期骨盆后環(huán)固定后骨盆完全穩(wěn)定，術(shù)后當(dāng)天均可坐位、自由翻身，外觀滿意，術(shù)后護(hù)理方便。術(shù)后1周均可扶拐下地不負(fù)重行走，術(shù)后1個月部分負(fù)重行走，術(shù)后3個月完全負(fù)重行走。手術(shù)時間40～60 min，出血量50～100 mL。兩次手術(shù)時間均短，出血量少，住院時間短。重癥患者，患者痛苦減輕，血循環(huán)早期恢復(fù)穩(wěn)定，大大減少護(hù)理工作量，護(hù)理明顯方便。術(shù)后3個月骨痂生成良好，無骨折不愈合的發(fā)生，無切口感染，無靜脈血栓形成、褥瘡、異位骨化、內(nèi)固定失效、股動靜脈損傷等并發(fā)癥。僅有2例出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，均出現(xiàn)早期完整暴露股外側(cè)皮神經(jīng)，考慮術(shù)中牽拉引起，術(shù)后營養(yǎng)神經(jīng)電刺激治療12周后好轉(zhuǎn)。術(shù)后3例患者出現(xiàn)尿頻等膀胱刺激癥狀，取完內(nèi)固定物后緩解，考慮連接棒預(yù)彎弧度不足，壓迫膀胱所致，晚期連接棒弧度加大后未再出現(xiàn)。2例合并骨質(zhì)疏松，患者早期去拐負(fù)重，椎弓根釘松動，骨折愈合后取出內(nèi)固定物。所有患者骨折復(fù)位優(yōu)30例，良9例，可1例?；颊咝g(shù)后3個月取出前環(huán)內(nèi)固定，后環(huán)內(nèi)固定物根據(jù)患者需求，必要時1年取內(nèi)固定物。

3 討 論

隨著建筑業(yè)及交通業(yè)的發(fā)展，高能量損傷患者增多，TileC型骨盆骨折發(fā)生率越來越高。常常合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定，骨盆環(huán)極度不穩(wěn)定，這些患者往往就近就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，就診于醫(yī)院常常出現(xiàn)休克等表現(xiàn)，常常需要急診固定。既往常常急診選擇骨盆前環(huán)外固定架固定[2]。普通外固定架固定操作簡便，能夠達(dá)到骨盆前環(huán)穩(wěn)定固定，但臨床遇到許多問題，外固定架外觀龐大，影響患者穿衣、日常交際，術(shù)后只能強(qiáng)迫仰臥體位，無法側(cè)身，影響穿衣，影響外觀，護(hù)理困難，容易出現(xiàn)釘?shù)栏腥舅蓜佑绊懝潭ǖ膹?qiáng)度[3]。采用椎弓根釘棒系統(tǒng)固定前環(huán)患者未見外固定架，穿衣不影響，日常交際外人也看不出來。外固定架釘?shù)佬枰咳兆o(hù)理，容易釘?shù)栏腥?、松動，甚至發(fā)生髂骨骨髓炎等。特別是肥胖患者，外固定架甚至可能影響腹式呼吸。骨盆前環(huán)椎弓根釘棒固定急診固定同普通外固定架固定骨盆前環(huán)的優(yōu)點：骨盆前環(huán)椎弓根釘棒系統(tǒng)建立在骨盆髖臼上方外固定支架基礎(chǔ)上，雙側(cè)髖臼上方區(qū)域的椎弓根釘替代Schanz釘，預(yù)彎的椎弓根連接棒經(jīng)腹部皮下替代外固定連接架，其裝置完全置于皮下，摒棄了外固定支架的體外裝置，便于術(shù)后坐臥、翻身、側(cè)躺，減少了外固定架的相關(guān)并發(fā)癥。在生物力學(xué)上，雖然前環(huán)鋼板固定及經(jīng)皮導(dǎo)航技術(shù)下固定優(yōu)于椎弓根系統(tǒng)固定，然而前環(huán)鋼板固定需要暴露范圍較大，手術(shù)操作復(fù)雜，切口顯露繁瑣，時間長，有血管神經(jīng)損傷風(fēng)險，甚至股動脈血栓的風(fēng)險；導(dǎo)航技術(shù)要求高，設(shè)備發(fā)費(fèi)貴，尚不適合基層推廣。椎弓根支架固定生物力學(xué)上優(yōu)于普通外固定架，髂前下棘區(qū)骨質(zhì)為骨盆最厚區(qū)域，雙側(cè)髂前下棘固定，力臂短，椎弓根置入4～5 cm，把持力強(qiáng)，符合生物力學(xué)。骨盆前環(huán)椎弓根釘棒固定完全能夠達(dá)到前環(huán)的穩(wěn)定固定，能夠快速穩(wěn)定骨盆前環(huán)，迅速減少骨盆容積，對于血流動學(xué)不穩(wěn)定的搶救也能達(dá)到立竿見影的作用，臨床上達(dá)到力學(xué)穩(wěn)定，未暴露骨折端，骨折端血運(yùn)無破壞，生物學(xué)上達(dá)到微創(chuàng)保護(hù)。

骨盆后環(huán)損傷經(jīng)皮鎖定重建鋼板固定。既往骨盆后環(huán)骶骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位，往往可采用骶髂螺釘固定。骶髂螺釘固定，需要手術(shù)醫(yī)師有扎實的解剖學(xué)基礎(chǔ)和熟練的操作技術(shù)，而且醫(yī)院要有精準(zhǔn)的透視設(shè)備，該手術(shù)可引起骶神經(jīng)損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險。經(jīng)皮后環(huán)髂骨間重建鎖定鋼板固定骨盆后環(huán)損傷，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，術(shù)中出血少，無需要精準(zhǔn)的透視設(shè)備。是骨盆后環(huán)微創(chuàng)固定方法。鎖定鋼板不需要完全貼服，操作簡單，有內(nèi)支架的作用，能維持骨盆后環(huán)復(fù)位及牢靠固定，雖然力學(xué)穩(wěn)定性不如骶髂螺釘，但足以滿足固定的臨床需要。對于TileC型骨盆骨折合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定，既往常常急診普通外固定架臨時固定，患者生命征穩(wěn)定后骨盆仍存在不穩(wěn)定，需要二期后環(huán)固定，對于大多數(shù)基層缺乏精準(zhǔn)透視設(shè)備的醫(yī)院來說，無法安全行骶髂螺釘固定，往往采用骨盆后環(huán)經(jīng)皮鎖定重建鋼板固定后環(huán)[4]。這就需要患者需要俯臥體位，由于前方普通外固定架，患者無法俯臥，需要拔除外固定Schanz釘，術(shù)后重新固定可能釘?shù)浪蓜?，如果改為前環(huán)內(nèi)固定，由于釘?shù)赖拇嬖冢植靠赡芪廴?，往往需要拔除外固定Schanz釘，局部釘?shù)烙虾竺鞔_無感染征象后方敢行內(nèi)固定術(shù)，否則感染機(jī)會大大提高。臨床上往往采用拔除外固定架，這就導(dǎo)致骨盆環(huán)進(jìn)一步不穩(wěn)定，借助簡單牽引及臥床臨時穩(wěn)定骨盆，待釘?shù)烙虾笮星昂蟓h(huán)固定[5]。然而骨盆前環(huán)椎弓根釘棒固定完全置于皮下，患者俯臥自由，對于特殊患者，術(shù)前牽引復(fù)位不滿意者，可行前方螺母松動后再次后環(huán)固定，方便操作。

骨盆前環(huán)急診椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)置固定二期后路經(jīng)皮鎖定鋼板分期治療TileC型骨盆骨折，既能早期穩(wěn)定血流動力學(xué)，穩(wěn)定骨盆，又都是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時間短，操作簡單，創(chuàng)傷小，減少術(shù)中反復(fù)透視的機(jī)會，克服學(xué)習(xí)周期長、容易引起嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥的缺點，二者互相結(jié)合短期內(nèi)分期治療骨盆骨折值得基層醫(yī)院的推廣。

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