龍開(kāi)炳

（湖南航天醫(yī)院骨科，湖南 長(zhǎng)沙 410205）

1 老年髖部骨折的現(xiàn)狀

老年髖關(guān)節(jié)周圍的骨折[1]目前的發(fā)病率在老年人骨折當(dāng)中排在第一位[2]，老年人髖部骨折后因需要長(zhǎng)期的臥床，活動(dòng)量減少，身體狀況會(huì)下降，部分患者可能最終導(dǎo)致主要臟器功能減退，會(huì)給老年人生活質(zhì)量明顯下降，給晚年生活增加了很多痛苦[3]。目前治療髖部骨折治療方案有手術(shù)治療和保守治療2種方案[4]，髖部骨折手術(shù)采用比較多的方法是鋼板內(nèi)固定和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[5]。若手術(shù)適應(yīng)證選擇比較恰當(dāng)，通過(guò)正確的手術(shù)治療，患者可以早期下床活動(dòng)，從而減少了臥床時(shí)間，降低尿路感染、肺部感染、壓瘡以及其他各種并發(fā)癥發(fā)生的概率。但髖部骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大較大[6]，病死率高，手術(shù)并發(fā)癥多，對(duì)于骨科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，也面臨新的更大挑戰(zhàn)[7]。

目前髖部骨折具有較高的發(fā)病率和病死率，即使在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的美國(guó)每年約有350 000人因髖部骨折而需要住院治療[8]，與1988年相比這一數(shù)字增加了2.3%。人口普查趨勢(shì)顯示，在85歲以上人群及那些易于發(fā)生髖部骨折人群增長(zhǎng)速度最快，由于醫(yī)療技術(shù)水平及醫(yī)用材料的提高，手術(shù)水平也在不斷提高。據(jù)估計(jì)到2040年，每年發(fā)生髖部骨折的人數(shù)將超過(guò)500 000，并且在年齡達(dá)90歲時(shí)，每4例女性和每8例男性中就有1例發(fā)生髖部骨折，而且手術(shù)分析明顯增加[9]。

由于醫(yī)學(xué)技術(shù)在向前發(fā)展，很多高齡的髖部骨折手術(shù)都可以開(kāi)展，雖然手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，手術(shù)成功，可以大大提高患者的生活質(zhì)量。目前的中國(guó)正處于社會(huì)的轉(zhuǎn)型期，各種社會(huì)矛盾激化，醫(yī)患關(guān)系不和諧，醫(yī)患矛盾在增加，醫(yī)療糾紛較多，外科醫(yī)師應(yīng)該具有事物變化及敏銳的觀察力，患者本身情況是否適合做手術(shù)，患者目前有無(wú)接受手術(shù)的條件，患者能否耐受手術(shù)，患者及家屬的種種疑慮，做好患者及家屬的心理治療，主管醫(yī)師對(duì)手術(shù)的并發(fā)癥心中應(yīng)該有數(shù)，盡最大限度避免發(fā)生，即使發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，如何及時(shí)處理，是患者遭受損失最小，對(duì)患者的近期、遠(yuǎn)期效果在術(shù)前要有估計(jì)。

髖部周圍骨折主要指髖臼骨折、股骨頭、股骨頸及轉(zhuǎn)子間骨折，股骨頸骨折占髖臼骨折的36.8%，股骨頸骨折，根據(jù)年齡及骨折位置，可以行螺釘內(nèi)固定術(shù)，半髖置換術(shù)及全髖置換術(shù)，股骨頸骨折術(shù)后最容易出現(xiàn)問(wèn)題：不愈合率10%～20%，壞死率20%～40%[10]。股骨轉(zhuǎn)子間股折占髖部骨折的35.7%，圍手術(shù)期病死率高，同樣也可以行螺釘內(nèi)固定術(shù)，半髖置換術(shù)及全髖置換術(shù)。

2 臨床危險(xiǎn)因素

2.1 大部分的老年髖部骨折患者多首選手術(shù)治療，但此類老年患者常合并一種或多種疾病，如高血壓病，糖尿病、腦卒中后遺癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，如何有效評(píng)估控制老年髖部骨折的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以及提高手術(shù)安全性、保證手術(shù)效果具有很重要的意義。目前重點(diǎn)綜述用于病死率和并發(fā)癥率計(jì)算的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重程度評(píng)分（POSSUM）、Portsmouth改良POSSUM（P-POSSUM）、改良骨科POSSUM、生理功能與手術(shù)應(yīng)激評(píng)估（EPASS）等評(píng)分系統(tǒng)在老年髖部骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的應(yīng)用[11]。

臨床診療決策是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，尤其是老年人的老年人髖部骨折疾病診療決策，髖部骨折診療復(fù)雜，影響因素很多，主要包括如下：①如患者年齡大，常合并高血壓、糖尿病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。②臥床時(shí)間長(zhǎng)，容易出現(xiàn)尿路感染、肺部感染等并發(fā)癥。③骨折愈合慢，患者不配合治療，下床活動(dòng)過(guò)早，容易出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂。④老年人出現(xiàn)髖部骨折，術(shù)前/術(shù)中及術(shù)后出血，容易出現(xiàn)貧血，因?yàn)檩斞щy，貧血會(huì)影響愈合及甚至危及生命?；谝陨涎芯拷Y(jié)論，部分研究提出促進(jìn)髖部骨折臨床決策的針對(duì)性策略。

由于髖部周圍骨折手術(shù)后容易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓，而且發(fā)生率較高，而且可能造成嚴(yán)重的后果，如血栓轉(zhuǎn)移發(fā)生肺栓塞，后果很嚴(yán)重，病死率高，但遺憾的是，臨床醫(yī)師對(duì)于預(yù)防性治療接受很慢，往往忽視此類問(wèn)題，或者將PE癥狀同心臟或肺部其他疾病的混淆。很多患者盡管屬于高危人群且沒(méi)有禁忌證，也沒(méi)有積極的預(yù)防。應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，髖部骨折術(shù)后有癥狀的VTE發(fā)生率甚至高于脫位和感染，如同預(yù)防性抗生素以及手術(shù)過(guò)程中盡量避免將來(lái)發(fā)生脫位一樣，預(yù)防性抗凝也應(yīng)該為所有骨科醫(yī)師所接受。而且，從臨床效價(jià)比考慮，靜脈血栓的預(yù)防相對(duì)便宜，而靜脈血栓的治療較為昂貴，且并不能安全避免PE導(dǎo)致死亡的可能[12]。因此，建立完整的靜脈血栓術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高?；颊撸侠磉M(jìn)行髖部骨折術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和治療，加強(qiáng)隨訪有著十分重要的臨床意義。術(shù)后深靜脈血栓的治療都有發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)，所以首先要明確治療的目的是以避免發(fā)生PE為主，同時(shí)減少靜脈血栓后綜合征和肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生。治療前需要清楚血栓的位置，患者年齡，一般情況，過(guò)去有無(wú)DVE史以及術(shù)后發(fā)生血栓時(shí)間[13]。

2.2 對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，髖部周圍骨折對(duì)于老年人比較大，血荒導(dǎo)致老年患者輸血困難，清蛋白供應(yīng)緊張，術(shù)后患者輸血及輸清蛋白，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，恢復(fù)慢，術(shù)中術(shù)后護(hù)理困難，如果術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，可以出現(xiàn)貧血、傷口感染、髖關(guān)節(jié)脫位、靜脈栓塞、肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致手術(shù)失敗，甚至死亡[14]。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥：髖部周圍骨折手術(shù)并發(fā)癥，如行骨折內(nèi)固定可能出現(xiàn)股骨頭壞死，骨折不愈合及畸形愈合，內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，需要二次手術(shù)。出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，異位骨化，因?yàn)閾p傷周圍肌肉及軟組織，容易出現(xiàn)骨化，影響關(guān)節(jié)功能。損傷坐骨神經(jīng)，髖部骨折后方手術(shù)入路容易損傷后方的坐骨神經(jīng)，會(huì)影響患肢功能及感覺(jué)及很多障礙。深靜脈血栓及肺栓塞形成，容易出現(xiàn)呼吸困難及衰竭及危及生命，因?yàn)轶y部周圍骨折，臥床時(shí)間長(zhǎng)，容易形成下肢血栓。

3 小 結(jié)

總之，老年人髖關(guān)節(jié)周圍骨折是目前老年人的一種常見(jiàn)骨折疾病，注意圍手術(shù)期處理，術(shù)中術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)很大，術(shù)后并發(fā)癥癥多，術(shù)前要完善相關(guān)輔助檢查、注意術(shù)前生命體征情況及患者和家屬的配合情況，分析髖部骨折患者影響手術(shù)安全的危險(xiǎn)因素，建立手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，綜合評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，合理進(jìn)行手術(shù)決策及手術(shù)治療，努力創(chuàng)造條件爭(zhēng)取手術(shù)，對(duì)骨科醫(yī)師提出更高的要求，要求骨科知識(shí)扎實(shí)，同時(shí)老年病醫(yī)學(xué)知識(shí)也不能缺，高風(fēng)險(xiǎn)的老年髖部骨折手術(shù)和術(shù)后功能和生活質(zhì)量值得研究，需要患者、家屬及及醫(yī)師共同努力。