孫非非 ，王智先 ，杜武勛 ，劉 巖 ，劉長玉 ，鄒澍宣

（1.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，于志強全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，天津 300150）

于志強，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，第四、五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承人指導老師，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目專家指導老師，天津中醫(yī)藥大學中醫(yī)學“勇搏傳承班”指導老師，從事中醫(yī)內科的臨床、教學、科研工作近50載，勤于臨床，學驗俱豐，在心血管疾病及內科雜癥的研究、發(fā)展領域積累了豐富的經(jīng)驗，臨床上推崇“和合”思想及“郁滯”學說[1]，尤重氣機升降調節(jié)理論[2]，主張“內傷雜病從肝論治”[3]。在慢性心力衰竭的防治方面，他認為“和法”最能體現(xiàn)中醫(yī)的辨證論治特色，以“肺和、心和、肝和、脾和、腎和”等五臟和諧及“氣血津液和”為治療根本，其所制之方多系調和陰陽、調和脾胃、調和肝脾、交通心腎、調和寒熱、調和營衛(wèi)、行氣活血、清上溫下、清熱溫中、益氣活血、補瀉兼施等，處處貫穿和法之義，他認為，“和”既是治法，同時也是目的。

1 “和合”文化是中醫(yī)學防治疾病的核心思維

“和合”思想是中華民族傳統(tǒng)文化的精髓，也是中醫(yī)基礎理論及臨床應用的重要體現(xiàn)?！昂汀?、“合”兩字都見于甲骨文和金文?！昂汀保负椭C、和平、祥和；“合”，指結合、融合、合作?！昂汀笔侨梭w氣血、陰陽、津液、臟腑、經(jīng)絡功能正常以及維持人體正常生命活動的基本條件?！饵S帝內經(jīng)》常以“和”代表人體部分功能的正常狀態(tài)，如《靈樞·本臟》所云“血和”“衛(wèi)氣和”“寒溫和”等，通過“高者抑之，下者舉之，有余者損之，不足者補之”，使其變化在新的層次上達到新的和諧。因此，“和”是事物或機體所處動態(tài)平衡的最佳狀態(tài)，故常用“陰陽和合”或陰陽“沖和”來闡釋自然萬物的最佳常態(tài)，如《靈樞·歲露》云：“人與天地相參，與日月相應也?！逼浞乐卫砟钭罹叽硇哉邿o外乎“和”。氣機周流，升降有序，人即安和，“務在調平元氣”、“和其不和”是辨證論治的核心和靈魂。肝為升降之樞，以其“沖和”之性，調節(jié)、平衡臟腑之間的升降運動，防止其臟氣太過或不及，以達到“氣歸于權衡”，“陰陽自和”疾病自愈的目的。因此，肝氣沖和是維持機體動態(tài)協(xié)調的重要調節(jié)機制。

《素問·六微旨大論》云“升降出入，無器不有”；“非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏”。氣的升、降、出、入運動，是維持正常生命活動及人體內外陰陽平衡的基礎，其運動一旦停止，即意味著生命活動的終止。因此，氣機失調是疾病發(fā)生的基本機制。人體生命活動，依賴于氣的升降出入運動來維持陰陽氣血、臟腑經(jīng)絡的相對平衡。肝失其“沖和”，則升降出入失常，百病變化而生，正如張介賓《類經(jīng)·疾病類》說：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。凡表里虛實，逆順緩急，無不因氣而生，故百病皆生于氣。”肝既能儲存有形之血，又能疏泄無形之氣，因此被稱為“氣血調節(jié)之樞”。樞機主樞轉氣機，是溝通氣血陰陽、上下表里的樞紐，是氣之升降出入有序運行的關鍵，上下升降、表里出入、水火既濟、氣血調達、臟腑安和，皆本于“樞機”?！昂头ā敝卦诮∵\樞機，“疏其血氣，令其調達，而致和平”，這是“和法”的內在要求，通過調理氣的升降出入，而達到治愈疾病的目的。因此，健運樞機，調和升降出入，是“和法”的理論核心和基本原理。

2 出入升降相承、氣血沖和是人體的生理機制

中醫(yī)學屬于中國古代自然科學范疇，以中國古代樸素的唯物論和自發(fā)的辯證法思想，即氣一元論、陰陽學說和五行學說為哲學基礎，來構建理論體系，并使之成為中醫(yī)學理論體系的重要組成部分。古代哲學精氣學說中關于精氣是宇宙本原的認識，對中醫(yī)學中精是人體生命之本原，氣是人體生命之維系，人體諸臟腑形體官竅由精化生，人體的各種功能由氣調控等理論的產(chǎn)生，彰顯出中國古代哲學的基本原理。中醫(yī)學吸納了古代哲學精氣學說的精髓，其義貫穿學術體系始終。氣血是維持人體正常生命活動的主要物質，以分析和歸納人體種種生理、病理現(xiàn)象，其產(chǎn)生于臟腑又榮養(yǎng)于臟腑。津液是人體正常水液的總稱，也是維持人體生理活動的重要物質。氣血津液的運行有賴于氣機的調暢，并通過臟腑的功能活動體現(xiàn)出來。人體生理活動協(xié)調統(tǒng)一的內在調節(jié)機制是“亢而自制”，若“亢而無制”，則發(fā)病。

于志強教授重視“氣血津液辨證”，他指出人之生以氣血為本，人之病無不傷及氣血，氣血津液辨證中又以氣機調暢為其基礎及核心[4]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分赋觯骸笆且允ト岁愱庩枺蠲}和同，骨髓堅固，氣血皆從。如是則內外調和，邪不能害，耳目聰明，氣立如故?！边@里所說的陰陽平衡、各無偏勝，即陰陽調和之意。陰陽調和，即可達到人體筋脈和順，骨髓堅固，氣血順從，從而使內外調和，邪氣不能侵害，耳聰目明，正氣運行如常。陰陽失調所導致的偏盛偏衰，是病理變化的基本規(guī)律?！稘健酚涊d：“夫人一身，不外乎陰陽氣血，相與流通焉耳。如陰陽得其平，則疾不生?！边@里的疾不生，是指不生病，而人體不病的關鍵又在于“陰陽得其平”，“平”，即陰陽平和，不偏勝不偏衰。氣血以沖和為上，偏勝者乃邪勝也，非氣血有偏勝也?！秶t(yī)指南·陰陽之義》也指出：“凡人乃陰精陽氣合而成之者也。病之起也，亦不外乎陰陽二字，和則生，不和則病?！彼?，“治病之要訣，在明氣血”（《醫(yī)林改錯》）。所謂“明”，即“調和”之意，是根據(jù)氣和血的不足及其各自功能的異常，以及氣血運行的功能失常等病理變化，采取“有余瀉之，不足補之”及“上之下之”的升降承制原則，使氣順血和，協(xié)調平衡。人體的正常生理活動有賴于氣血功能的協(xié)調來維持，一旦失調，即可發(fā)病?！兜は姆ā分赋觯骸皻庋獩_和，萬病不生。一有怫郁，諸病生焉?！鼻濉ず螇衄帯夺t(yī)碥》有云：“百病皆生于郁，人若氣血流通，病安從作?一有怫郁，當升不升，當降不降，當化不化，或郁于氣，或郁于血，斯病作矣?！睔庋党鋈氲恼Ｅc協(xié)調，是維持人體健康的重要條件，氣血升降相因，出入有序，氣血和調，陰平陽秘，方可維持正常的生命運動，若經(jīng)絡不通，血氣不調，則“百病乃變化而生”（《素問·調經(jīng)論》）。臨床上氣血津液往往相因為病，氣盛則血充，氣衰則血少，氣虛則血失統(tǒng)攝，氣病日久必及于血；血虛則氣少，血瘀則氣滯，血脫則氣脫，血病日久必及于氣。氣行則血行，氣滯則血瘀，氣滯水停，水泛肌膚，化為水腫。

3 升降失司、氣血失和是慢性心力衰竭的基本病機

3.1 升降出入承制失司是疾病發(fā)生發(fā)展的淵藪 《素問·六微旨大論》云：“亢則害，承乃制，制則生化，外列盛衰，害則敗亂，生化大病?！薄额惤?jīng)》云：“亢者，盛之極也。制者，因其極而抑之也?！笨海纯菏?。承，作抵御解。制，即壓抑或節(jié)制。承制是萬物內部所存在的固有規(guī)律，由此有生化，有始終。承與制密切相關，承隱制中，制在承內。“亢害承制”為中醫(yī)理論中的重要學術觀點之一，體現(xiàn)了中醫(yī)“平和”的思想?？汉Τ兄普摲从沉宋逍兄g生克制化的深刻內涵，是自然界萬物維持平衡的自和現(xiàn)象，是事物存在與演化發(fā)展的普遍規(guī)律[5]，“守其一以處其和”，體現(xiàn)了中醫(yī)“和”的思想。五臟相互承制，才能維持氣機正常生化。《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危?！币虼松党鋈胧菤鈾C運動的基本形式，升降失調是疾病發(fā)生發(fā)展的淵藪，亦是生命存在的根本保證。升降出入以協(xié)調平衡為要，矯枉過正則變生他病，為遣方用藥之準繩。當各種致病因素作用于人體，并超出了人體正氣統(tǒng)一協(xié)調承制能力，使人體臟腑氣血升降逆亂，失其穩(wěn)態(tài)時，疾病就會發(fā)生。亢害承制的運用表現(xiàn)為：肝升肺降，共成斡旋之機；復其肝木，以利氣的升降有序。肝之生理功能為主疏泄和主藏血。肝通過對全身氣機的疏通、調暢，促使全身之氣通而不滯，散而不郁。人體氣血相依，循環(huán)不息，氣為血之帥，氣行則血行，氣止則血止，為氣血升降運動之樞紐，正如《血證論》[6]所云“內有瘀血，則阻礙氣道，不得升降……氣壅即水壅……水壅即為痰飲”，“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢”，指出瘀血影響氣機，氣機阻滯導致津液結聚成痰成飲。因此，血的運行、津液的輸布代謝和氣的升降出入，皆依賴肝之疏泄。

3.2 營衛(wèi)不和、升降逆亂乃慢性心力衰竭發(fā)病之因 慢性心力衰竭是多種心血管疾病發(fā)展到晚期的最終歸宿，以心悸、喘促、水腫為主要特征。屬于中醫(yī)“水腫”“喘證”“心水”等病范疇，如《素問·逆調論》云：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。”《素問·水熱穴論》言：“水病下為胕腫、大腹，上為喘呼、不得臥?！薄堆C論》指出“血積既久，其水乃成”，“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼也”。認為本病是一種本虛標實、虛實夾雜的慢性病，屬正虛邪實，氣虛為本，血瘀、水飲、痰濁、氣滯為標，證候錯綜復雜，病因病機涉及臟腑虧損、陰陽失調及氣血津液代謝紊亂等[7]。歷代醫(yī)家多從肺、脾、腎三臟立論，以溫陽化氣、活血利水作為基本治則。于志強教授認為本病宜從肝論治，肝為風木之臟，為心之母，而心為五臟之君，為肝之子，在生理上相互聯(lián)系，在病理上相互影響?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“有所墜恐，喘出于肝?！庇襞瓊?，肝氣郁結，氣滯血瘀，使經(jīng)脈不暢，不通則痛，在胸表現(xiàn)為胸痹，在腹表現(xiàn)為腹部脹痛，若肝氣上逆犯肺，肺氣不得肅降，升多降少，則氣逆而為喘。正如《諸病源候論》云：“汗血者，肝心二臟虛故也。肝藏血，而心主血脈，心之液為汗。肝是木，心是火，母子也。血之行，內在臟腑，外通經(jīng)絡，勞傷肝心，其血脈虛者，隨液發(fā)為汗而出也。”表明心肝受邪導致血液運行障礙?！夺t(yī)學入門·喘》記載：“驚擾氣郁，惕惕悶悶，引息鼻張氣喘，呼吸急促而無痰聲者。”周學海在《讀醫(yī)隨筆》[8]曰：“肝者，貫陰陽，統(tǒng)氣血，居貞元之間，握升降之樞者也。”“肝氣舒，心氣暢，血流通，筋條達，而正氣不結，邪無所客矣”，指出肝在氣血運行中具有重要地位。

水能病血，血能病水，水腫可以導致瘀血，瘀血亦可導致水腫，此即《金匱要略》所謂“血不利則為水”，《血證論》亦謂：“瘀血化水，亦發(fā)水腫。”氣與血關系密切，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣的生成與功能失常為瘀血的病理基礎，氣血水三者相互關聯(lián)，相互影響，貫穿慢性心力衰竭始終，形成惡性循環(huán)。于志強教授認為慢性心力衰竭之病因，乃升降逆亂、營衛(wèi)不和、津液不歸正化，“聚而為病”而成。本病雖然證候錯綜復雜，但在復雜的病變中大多涉及氣血津液，為此，于志強教授提出“氣血水失衡是慢性心力衰竭的基本病機”，用藥應“因天時以調血氣者也”（《素問·八正神明論》）?；驈臍庵?，或從血治，或氣血同治，隨證而施，調節(jié)體內正邪、臟腑經(jīng)絡、氣血陰陽間的失衡以相適應，需“審其陰陽，以別剛柔，陽病治陰，陰病治陽，定其血氣，各守其鄉(xiāng)”（《素問·陰陽應象大論》），以適其位應其職。

4 慢性心力衰竭從氣血水論治，復其和合之性是治療的根本

人體“陰平陽秘”的健康狀態(tài)源于氣血陰陽之間處于一種“和”的動態(tài)平衡。“生病起于過用，此為常也”（《素問·經(jīng)脈別論》）。過則“陰盛而陽病，陽盛則陰病”。中醫(yī)學治療重心在于“平其所復，扶其不甚”，暢達氣血，使體內陰陽氣血在低水平狀態(tài)達到新的相對平衡，此為治療之本。升降出入以協(xié)調平衡為要，矯枉過正則變生他病。先救邪氣之來路，后開邪氣之去路。病在升降，舉之抑之；病在出入，疏之固之；病在升降而斡旋于出入，或病在出入而斡旋于升降。在上禁過汗，在內慎攻下，此為陰陽盈虧消長之理?！饵S帝內經(jīng)》論治強調“因而和之，是謂圣度”，所謂和者，即平衡之意?！耙蚨椭?，即藥物配伍應遵循和合之理，運用藥物升降浮沉之偏性，或發(fā)散，或收斂，或升提，或沉降，或升降并用，或浮沉共施，來糾正人體陰陽氣血的偏盛偏衰，使臟腑氣血相適應而恢復其“陰平陽秘”的生理平衡狀態(tài)，無論是扶正還是祛邪均“當和以所宜”，強調順勢而變”，以求構筑臟腑氣血間、正邪間新的穩(wěn)態(tài)。

慢性心力衰竭在病理上多因升降失常、清陽不升、濁陰不降，水濕不化，瘀水互結而為腫，或納運失司，或燥濕不濟所致。于志強教授認為，本病雖涉及脾、胃、心、肝、膽等臟腑，但以肝木失其條達沖和之性為關健。在治療上，古代醫(yī)家著眼于治病求本，多倡導以治氣為先。朱丹溪曰：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣而順矣?！眳蔷贤ㄒ嘣疲骸吧浦窝撸磺笥行沃?，而求之無形之氣?！庇谥緩娊淌谧裱饵S帝內經(jīng)》“亢則害，承乃制”學說及“和合”思想，強調“以和為貴，貴在權變”，所謂“和”，有狹義及廣義之分，狹義專指和解少陽，在廣義上則蘊含多法聯(lián)用以平調陰陽氣血之意。和法具有調和表里、上下、氣血、三焦、臟腑等多病位和陰陽、寒熱、虛實等多病性的作用，正如張景岳在《景岳全書》中說：“和之為義廣矣！亦猶土兼四氣，其于補溫涼之用無所不及，務在調平元氣，不失中和之為貴也?！彼^“變”即“知其所犯，隨證治之”，用藥以扭轉人體亢害病機為目的，以達到平衡臟腑氣血，使體內氣血陰陽達到相對平衡。

“和”法為諸法之冠，調和為愈病之本。“和法”立足于運用藥物寒熱的偏性糾正人體陰陽、氣血、表里、臟腑之偏，調和人體處于一種相對穩(wěn)定的狀態(tài)。“和”是氣血病變治療的效應目標，是中醫(yī)治療疾病的重要原則，是調和氣血的根本大法。無論攻下還是補益，終究要尋求機體穩(wěn)態(tài)平和。和法既非專攻，又非蠻補，遵循“勿伐天和”之要旨，具有廣泛的調和、和解、和順的作用，故具有中國醫(yī)藥學的鮮明特色[9]。因此，無論是“必先五勝，疏其氣血”，還是“盛者瀉之，虛者補之”，最終“令其調達，而致和平”（《素問·至真要大論》）是防病治病的最終目標。但是，此求之“沖和”并非是狹義的五行之生克制化規(guī)律下的機械平衡，而是一種動態(tài)的與自然和社會相關聯(lián)協(xié)調的“和平”，而這一境界的實現(xiàn)，則要通過融合天人相參、環(huán)境地域、臟腑承制和合，以及藥物七情和合等綜合因素的防治思維。

李永民等[10]宗《黃帝內經(jīng)》“營氣衰少而衛(wèi)氣內伐”、“營氣稽留，血澀不行，衛(wèi)氣從之”理論，提出“營衛(wèi)不和、營澀衛(wèi)伐、瘀結水?！睘槁孕牧λソ叩牟C，治療理念由傳統(tǒng)的“溫陽強心利水”向“調和營衛(wèi)”的思路轉變?！峨y經(jīng)·十四難》云：“損其心者，調其榮衛(wèi)?！庇谥緩娊淌趶恼{和氣血為切入點，仿逍遙散和當歸芍藥散之意[11]，立消腫方（柴胡10 g，當歸 15 g，白芍 10 g，生地 15 g，川芎 15 g，茯苓20 g，白術15 g，土鱉蟲10 g，水蛭10 g，蜈蚣2條，郁金10 g，澤蘭20 g，桂枝12 g）。本方遵陰陽之論，調理營衛(wèi)，抑木扶土，調和中焦，化濕泄?jié)?，宣泄利水，以“灌四傍”，使氣機暢達，復其“沖和”之性，而諸癥悉除，體現(xiàn)了從肝論治學說中的“沖和”思想。