朱建萍 沈 紅 高燕珍

（嘉興市中醫(yī)院，浙江 嘉興 314001）

隨著眼科內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，微創(chuàng)內(nèi)窺鏡下眼科手術(shù)作為一項(xiàng)新技術(shù)運(yùn)用范圍不斷拓展，涉及眼眶腫瘤、眼眶壁骨折、視神經(jīng)損傷、慢性淚囊炎等疾病。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)具有面部無(wú)瘢痕、視野清晰、操作精細(xì)、手術(shù)微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中術(shù)后出血少、無(wú)明顯并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[1]。2016年1-12月我院共開展微創(chuàng)內(nèi)窺鏡下眼科手術(shù)69例，手術(shù)順利，效果較好，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組69例，男13例，女56例，年齡17～78 歲，平均（53.1±12.1）歲。 其中鼻腔淚囊吻合術(shù)66例，眼眶巨大腫瘤1例（腫瘤3 cm×5 cm），眼眶壁骨折2例，均為內(nèi)窺鏡手術(shù)。手術(shù)時(shí)間60～120 min。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 鼻腔淚囊吻合 氣管內(nèi)靜吸復(fù)合全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，在鼻內(nèi)窺鏡下切開鼻黏膜及骨膜（于鉤突處）并分離[2]，電鉆磨除上頜骨額突，確認(rèn)淚囊位置。開放前組篩竇，淚囊前緣作C字弧形切開，清除骨窗周圍骨屑和黏膜組織，沖洗淚囊后，淚囊瓣與鼻黏膜用Medtronic專用鼻用敷料黏貼吻合牢固，吸引器吸除殘留鼻腔積血。

1.2.2 眼眶腫物摘除 在鼻內(nèi)鏡指引下，切除鼻腔勾突，經(jīng)鼻竇復(fù)合口處，開放篩竇，鑿開篩骨紙樣板進(jìn)人眼眶，分離眼眶腫瘤包膜，摘除腫瘤。清除眼眶內(nèi)血腫、膿腫并充分引流。

1.2.3 眼眶壁骨折修復(fù) 術(shù)眼下瞼眼瞼內(nèi)側(cè)緣電刀做分離并翻轉(zhuǎn)暴露瞼結(jié)膜，鈍性分離暴露眶隔及眶下壁，內(nèi)窺鏡下充分暴露眶下壁至骨折處，回納嵌鈍上頜竇內(nèi)的眶內(nèi)組織及脂肪后暴露骨折后界，用Medpor高生物材料修補(bǔ)術(shù)行骨折處填充并避開眶下神經(jīng)移行處，逐層對(duì)合縫合眶下組織。

1.3 手術(shù)預(yù)后 鼻腔淚囊吻合術(shù)后66例患者均引流通暢；1例眼眶巨大腫瘤術(shù)后突眼癥立即消失，眼球還納，視力部分恢復(fù)；2例眼眶壁骨折術(shù)后，眼部癥狀及外觀改善明顯，無(wú)神經(jīng)損傷、出血、術(shù)后感染等并發(fā)癥。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1天由訪視護(hù)士對(duì)每位手術(shù)患者進(jìn)行心理評(píng)估，到病房查閱病歷做好術(shù)前訪視，針對(duì)個(gè)體情況制定護(hù)理措施[3]。向患者介紹全麻術(shù)前禁飲禁食的重要性，經(jīng)鼻入路的患者講解修剪鼻毛的目的，手術(shù)的體位及過(guò)程等，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，使之以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 用物準(zhǔn)備 內(nèi)窺鏡眼科器械包（特制剝離子、迷你鉤突刀）；內(nèi)鏡系統(tǒng)一套、動(dòng)力系統(tǒng)一套；無(wú)菌物品包括0度鏡子、鏡子護(hù)套、沖鏡水管、棉片（剪成2 cm×2 cm去線）、明膠海綿、鼻用敷貼、一次性使用刀頭、一次性使用鉆頭、20G眼科穿刺刀、骨蠟。眼眶壁骨折修復(fù)術(shù)另加腦壓板、Medpor修補(bǔ)材料、眼科顯微器械。此外，準(zhǔn)備的藥物有30 mL生理鹽水+腎上腺素3 mL（浸潤(rùn)棉片）、迪克羅眼膏。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 手術(shù)體位 按照器械和設(shè)備特點(diǎn)，以及手術(shù)醫(yī)生的操作習(xí)慣和方式安排手術(shù)布局[4]。取仰臥位頭抬高，盡量靠近主刀，兩上肢平放于軀體兩側(cè)并用布單包裹固定，膝下墊軟枕使患者保持舒適的屈膝屈髖位。主刀站在患者的右側(cè)，攝像系統(tǒng)放在頭側(cè)，動(dòng)力系統(tǒng)放在左腿側(cè)。

2.2.2 巡回護(hù)士配合 調(diào)節(jié)好室內(nèi)溫度、濕度，接患者入手術(shù)室，按手術(shù)安全核查表認(rèn)真核對(duì)患者，播放輕松、愉快的輕音樂(lè)，讓患者以最佳的心理狀態(tài)迎接手術(shù)[5]；透明敷貼保護(hù)健側(cè)眼睛，耳朵塞棉球，以防頭面部消毒時(shí)消毒液不慎滲入眼內(nèi)或耳朵及角膜；連接攝像系統(tǒng)、導(dǎo)光纖維、動(dòng)力系統(tǒng)、吸引器，根據(jù)手術(shù)的進(jìn)展隨時(shí)調(diào)整；術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的生命體征，及時(shí)提供術(shù)中所需的物品。

2.2.3 器械護(hù)士配合 提前20 min整理無(wú)菌臺(tái)，準(zhǔn)備腦棉片，熟悉手術(shù)步驟，協(xié)助消毒包頭鋪巾；清點(diǎn)用物，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)、準(zhǔn)確地傳遞器械，使術(shù)者能將注意力集中到手術(shù)野，從而縮短手術(shù)時(shí)間；術(shù)中使用30 mL生理鹽水+腎上腺素3 mL浸潤(rùn)的棉片使局部黏膜血管收縮，術(shù)腔寬敞，同時(shí)減少術(shù)中出血；動(dòng)力系統(tǒng)的安裝及管理，安裝切割刀頭及鉆頭時(shí)彈簧卡口卡到位，用之前測(cè)試出水是否良好；更換切割刀頭或鉆頭時(shí)注意先拔除吸引器管，在無(wú)負(fù)壓狀態(tài)下手持切割刀頭或鉆頭前端拔除；切割刀頭堵管時(shí)，及時(shí)使用配套無(wú)菌毛刷去除管道內(nèi)組織；注意棉片的管理，由于棉片小且不帶線易丟故采用裝一次性吸引器的無(wú)菌包裝袋固定于頭側(cè)，收集術(shù)中使用后的棉片；Medpor修補(bǔ)材料，取出材料后放在清潔滅菌鹽水中，不應(yīng)隨意將材料放于有纖維組織的手術(shù)巾上。待醫(yī)生修剪完成后放于濕紗布內(nèi)，以免粘連變形或微小顆粒帶入眶內(nèi)，造成眶內(nèi)異物及感染；將鼻用敷貼剪成0.5 cm×0.5 cm大小5～6片，使用前將槍狀顳擦干，否則會(huì)粘于鑷子上難以取下。

2.3 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后由巡回護(hù)士予患側(cè)眼睛涂迪克羅眼膏，擦除遺留在患者皮膚表面的消毒液及血跡，做好護(hù)理記錄，送恢復(fù)室與麻醉護(hù)士做好交接。待患者麻醉清醒，病情平穩(wěn)后由恢復(fù)室護(hù)士護(hù)送患者回病房，并與病房護(hù)士認(rèn)真做好交接班。

3 小結(jié)

3.1 完善術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)順利進(jìn)行的前提 做好術(shù)前訪視和注重患者的心理護(hù)理，完善手術(shù)物品及儀器設(shè)備準(zhǔn)備。內(nèi)窺鏡手術(shù)儀器設(shè)備較多，注意合理布局及保證儀器設(shè)備的性能完好。

3.2 集中精力密切配合是手術(shù)成功的保證 術(shù)中巡回護(hù)士認(rèn)真做好核對(duì)，密切觀察病情變化，器械護(hù)士熟練掌握各種器械的性能、構(gòu)成、拆裝方法，對(duì)主刀醫(yī)師的習(xí)慣特點(diǎn)和手術(shù)步驟加以了解，做到合理、及時(shí)、準(zhǔn)確供給手術(shù)器械和材料，確保手術(shù)順利進(jìn)行。