王玉君 貢紅英

（天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院，天津 300211）

心房顫動(房顫)是臨床常見的持續(xù)性心律失常。盡管房顫本身并不直接危及生命，但房顫時快速的心室率可引起血流動力學惡化，產生明顯癥狀，尤其可使患者發(fā)生腦血管栓塞。房顫的治療方式主要包括藥物、經(jīng)導管消融和外科手術治療等。射頻消融是通過心內導管釋放射頻，產生熱效應造成局部細胞凝固性壞死，從而達到根治或控制心律失常的一種介入方法。射頻環(huán)肺靜脈消融術是實現(xiàn)肺靜脈電隔離治療房顫的基石[1]。冷凍球囊消融是專門設計利用冷凍能源球囊導管進行肺靜脈隔離治療房顫的一項新技術。其原理是將裝有液態(tài)制冷劑的球囊導管引入目標消融部位，利用制冷劑降低病變部位溫度，使病變的心肌細胞遭到破壞，從而達到治療房顫的目的。我科在治療持續(xù)性房顫患者手術過程中先采取冷凍球囊消融，然后再行導管射頻消融，從而鞏固實現(xiàn)肺靜脈隔離，即手術過程分為兩步：第一步冷凍球囊消融，第二步導管射頻消融。這種手術方式稱為“冰加火”消融。對于這一新型術式圍手術期的護理工作需要不斷地完善以滿足臨床的需要，現(xiàn)將經(jīng)驗總結匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組持續(xù)性心房顫動患者10例，男9例，女1例，年齡57～77歲。行“冰加火”消融術，平均住院天數(shù)12天，平均手術時長242分鐘，平均費用10.6萬元。術前經(jīng)食道超聲排除左心房血栓，有3例予華法林抗栓治療消栓滿意后行此手術，所有患者出院后仍服用可達龍鞏固治療3個月，抗凝治療2個月。3例患者采用華法林抗凝治療，7例患者應用新型抗凝藥利伐沙班或達比加群抗凝治療。1例患者術中迷走反射予臨時起搏器支持治療，1例患者術后4天發(fā)作陣發(fā)房撲予電轉復后轉為竇律，1例患者術后28天房顫復發(fā)。

1.2 治療方法 患者平臥手術臺，予心電監(jiān)護。碘伏消毒頸部及雙側腹股溝區(qū)域，鋪巾。局部浸潤麻醉，穿刺右側頸內靜脈及兩側股靜脈，經(jīng)右側頸內靜脈置入6F短鞘，置入冠狀竇電極。經(jīng)左側股靜脈置入6F短鞘，置入右心室四極電極。穿刺右側股靜脈，置入SL1 Swartz鞘。用房間隔穿刺針在房間隔卵圓窩部穿刺，造影顯示穿刺成功后將Swartz鞘置入左房。第一步冷凍球囊消融：撤出SL1 Swartz鞘，置換FlexCath可調控導管鞘至左房，并送入ArcticFront 28mm冷凍球囊導管。分別行左上、左下、右上、右下肺靜脈冷凍消融，以Achieve環(huán)形標測電極導管檢查肺靜脈電位消失為準，隔離后再次鞏固冷凍消融1次。消融右側肺靜脈過程中，將心室四極電極置入上腔靜脈，起搏監(jiān)測膈肌運動，觀察有無膈肌麻痹現(xiàn)象；第二步導管射頻消融：完成上述步驟消融后，撤出冷凍球囊，在三維系統(tǒng)指引下，行左房基質標測，送入coolpathduo冷鹽水消融導管，行雙肺靜脈前庭鞏固消融，起搏驗證雙肺靜脈電隔離后，拔除電極及鞘管，壓迫止血后返回病房監(jiān)護。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 協(xié)助完善各種檢查 常規(guī)食管超聲排除左心房血栓。所有患者接受左心房和肺靜脈CTA。3例患者術前服用華法林，于手術當天停用；7例患者服用新型口服抗凝藥物(達比加群酯、利伐沙班等)，于手術當天停用。術前雙側腹股溝區(qū)會陰部進行備皮，留置導尿管，為不影響手術操作于下肢安置留置針。

2.1.2 做好儀器設備及患者的準備 協(xié)助技師啟動儀器，患者去枕平臥脫去病號服，連接好監(jiān)護吸氧，連接好體表電極及心電圖連線。協(xié)助醫(yī)生開啟各種耗材，包括各種型號的鞘管、房間隔穿刺針、穿刺鞘、電生理電極導管。檢查并核對各種耗材的無菌狀態(tài)及有效期。打開冷凍球囊導管，協(xié)助醫(yī)生配置1：1的肝素鹽水。術前檢查相關儀器設備如多功能監(jiān)護儀、生理記錄儀、程控刺激儀、除顫儀、冷凍消融儀、三維標測系統(tǒng)EnSite，射頻儀等。冷凍后需要射頻消融補點，這時要準備NAVX三維建模，射頻消融導管的準備和連接，根據(jù)異常電位的位置決定消融能量和時間。手術護士、手術醫(yī)生、手術患者進行術前核查。

2.1.3 心理護理 “冰加火”消融手術是一項新技術，手術費用相對高、手術時間長，患者對其治療方式缺乏了解，擔心手術風險、術后效果，易產生懷疑、緊張、恐懼等不良心理，責任護士術前耐心地向患者講解手術大致過程、術中配合要點、術后注意事項等讓患者有充分的心理準備。采取不同的溝通方法，告知手術預后，以緩解患者緊張焦慮的情緒，取得患者及家屬的理解并能積極配合手術。

2.2 術中的護理

2.2.1 抗凝護理 冷凍消融球囊體積及鞘管內徑相對較大。在左心房操作時有血栓形成的風險。房間隔穿刺后，立即給予100 U／kg肝素鈉靜脈推注，常規(guī)以1 000 U／h追加，防止血栓形成。冷凍消融時應用肝素后每30 min測定1次激活全血凝固時間(ACT)，根據(jù)數(shù)值決定下次追加肝素的時間和量，保持術中ACT 在 300～350 s。

2.2.2 術中配合 術中配合醫(yī)生將手術過程中使用的儀器設備、管道、耗材、藥品等認真核對做好手術記錄。準確熟練地連接氣管、電管，遵醫(yī)囑正確及時地進行充氣、放氣、冷凍、復溫等保證術中氣源充足，冷凍設備正常使用，對于射頻消融保持各儀器正常工作。2.2.3嚴密監(jiān)測 術中嚴密監(jiān)護患者心律、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等指標，及時準確的填寫介入護理記錄單。保持靜脈通路、氧氣管路的通暢，關注患者的舒適度。

2.2.4 疼痛的護理 由于左心房有較多神經(jīng)支配且左心房壁較薄，部分患者不能耐受射頻消融術的高溫和疼痛。本組患者消融開始前均給予芬太尼微量泵持續(xù)泵入以緩解疼痛。鎮(zhèn)痛過程中密切觀察患者的心電、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，及時傾聽患者的主訴做好心理安慰，2例患者追加芬太尼0.05 mg靜脈入毛菲氏管對癥處理后疼痛減輕。

2.3 術后護理

2.3.1 飲食護理 手術當日術前禁食水，“冰加火”消融手術時均需使用造影劑，術后囑患者少量多次飲水，不少于2 000 mL以利于造影劑代謝。囑患者術后2～3小時后可進食溫、易消化、不易產氣的食物，避免腹脹。

2.3.2 傷口的護理 10例患者傷口均為左、右股靜脈和右頸內靜脈，返回病房時有尤力舒加壓包扎，密切觀察傷口處有無滲血，周圍皮膚有無皮下血腫、瘀斑，注意皮膚溫度及足背動脈搏動情況。雙下肢制動6小時，制動期間定時予腰部按摩，加強腰部的舒適度護理，頸部傷口注意保持敷料的清潔干燥，飲水進餐時頭偏向一側避免發(fā)生嗆咳。術后24小時進行傷口換藥，所有患者傷口均恢復良好。

2.3.3 膈神經(jīng)損傷的觀察 術后嚴密監(jiān)測心率、心律、血壓變化。膈神經(jīng)麻痹、微血栓栓塞、心房食道瘺、心包壓塞、肺靜脈狹窄等是冷凍球囊消融和射頻消融都可能發(fā)生的并發(fā)癥[2]，而冷凍球囊為新技術，其主要并發(fā)癥為膈神經(jīng)麻痹，嚴密觀察患者是否有呼吸困難、咳嗽、打嗝等臨床癥狀，術中及早發(fā)現(xiàn)膈肌運動減低是預防膈神經(jīng)損傷的有效方法。本組無一例發(fā)生膈神經(jīng)損傷。

2.3.4 患者舒適度的護理 此手術為新技術，患者在術中時間較長，本組患者平均手術時長4小時，雖在術中腰部墊棉墊，但因患者手術時平臥加之術后下肢制動6～24小時，所有患者均出現(xiàn)腰部酸痛的不適，術后責任護士協(xié)助指導予腰背部的按摩緩解癥狀。由于高體重及老年人骶尾、肩胛、足底等部位更容易出現(xiàn)壓瘡，術后加強重點部位的觀察，其中1例患者于術后14小時骶尾部皮膚出現(xiàn)3 cm×4 cmⅠ期壓瘡給予康惠爾貼治療1天后癥狀好轉。

2.3.5 健康指導 持續(xù)性房顫患者無論采用何種技術進行肺靜脈的電隔離，在隨訪期間均可能出現(xiàn)一定比例的復發(fā)，術后均需接受至少2個月的口服抗凝藥以及3個月抗心律失常藥治療。責任護士負責教會患者及家屬監(jiān)測脈搏的方法，了解房顫發(fā)生時的主要癥狀。本組3例患者術后服用華法林需監(jiān)測INR值，護士必須清晰告知患者在服用華法林期間的注意事項，嚴格遵醫(yī)囑服藥、按時復查，對于出現(xiàn)藥物不良反應、服藥后出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。7例患者服用新型口服抗凝藥，責任護士囑患者遵醫(yī)囑服藥，介紹用藥注意事項。使患者明白抗凝治療和抗心律失常治療的必要性，術后1、3、6、12個月到醫(yī)院復查動態(tài)心電圖，完善檢查了解術后恢復情況。服用華法林抗凝的患者復查時間則嚴格遵醫(yī)囑。

3 小結

“冰加火”消融治療房顫是一項新技術，因手術操作繁瑣，所需的特殊介人導管及器材較為復雜。手術前需認真了解患者的術前準備完善情況，配合醫(yī)生調整好患者的狀態(tài)。護士需具備豐富的專業(yè)理論知識并熟練掌握各種儀器操作、手術操作流程，同時術中密切觀察患者的反應，生命體征及心電圖的變化，及時與醫(yī)生溝通。術中嚴密精確的配合及監(jiān)測是手術順利進行的重要因素。術后對于患者的全方位的護理觀察及高水平的各項護理措施是患者順利康復的重要保障。