韓 雪 章淑媛

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

宮頸機(jī)能不全亦稱子宮頸口松弛癥（cervical incompetence，CIC）,臨床表現(xiàn)主要是早產(chǎn)及中、晚期反復(fù)性流產(chǎn)，反復(fù)流產(chǎn)發(fā)生率為15%[1]。傳統(tǒng)治療方法是在其孕14～18周時(shí)經(jīng)陰道做宮頸環(huán)扎手術(shù)[2]，此種手術(shù)易引起宮內(nèi)感染、下肢深靜脈血栓、損傷、早產(chǎn)等諸多問題[3]。孕前經(jīng)腹腔鏡行宮頸環(huán)扎術(shù)具有較高的胎兒存活率和較少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，活產(chǎn)率達(dá) 80%～95%[4]。孕前經(jīng)腹腔鏡行宮頸環(huán)扎術(shù)+宮腔鏡下雙側(cè)輸卵管通液術(shù)是我院新開展的微創(chuàng)手術(shù)，我院于2017年1月至7月共實(shí)施手術(shù)28例，患者術(shù)后恢復(fù)良好。經(jīng)后期隨訪術(shù)后妊娠28例，無1例流產(chǎn)?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例宮頸機(jī)能不全患者,年齡24～39歲，平均孕次 1.8次,流產(chǎn) 1次 11例，流產(chǎn) 2次9例，流產(chǎn)3次4例，流產(chǎn)4次和5次各1例，早產(chǎn)2例，在全身麻醉下行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)，手術(shù)時(shí)間 60 min，失血量 5～10 mL，住院時(shí)間 5～7 d。

1.2 手術(shù)方法 患者經(jīng)氣管插管全麻生效后，取膀胱截石位，臍孔下緣刺入氣腹針建立氣腹，在臍切口刺入10 mm套管針放入鏡頭并確認(rèn)進(jìn)入腹腔，保持壓力12～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。同法套管針經(jīng)左下腹5 mm/10 mm及右下腹5 mm/5 mm建立第二、三操作孔。鏡下見子宮雙附件外觀未見明顯異常，單極電凝切開膀胱腹膜反折，推開膀胱，暴露子宮峽部及兩側(cè)子宮血管，用兩端帶針的聚丙烯環(huán)扎帶在宮頸內(nèi)口水平于子宮峽部和子宮血管之間進(jìn)針，于宮頸后方打結(jié)，同法再環(huán)扎子宮峽部一次。后用宮腔鏡檢查，宮頸及宮腔內(nèi)未見環(huán)扎帶暴露，術(shù)畢6.5號(hào)擴(kuò)條有阻力的通過宮頸內(nèi)口。檢查創(chuàng)面無出血，手術(shù)結(jié)束。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 宮頸機(jī)能不全引起的反復(fù)流產(chǎn)對(duì)孕婦心理壓力是無法估量的。本組28例患者均出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐懼、心情低落等負(fù)性情緒。耐心與患者溝通，分析患者心理狀態(tài)，及時(shí)把握其心理所想，給予針對(duì)性的個(gè)體化的心理疏導(dǎo)；做好患者和家屬知識(shí)宣教，介紹孕前做腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，告知手術(shù)不會(huì)留有后遺癥影響妊娠；協(xié)助患者樹立良好的心態(tài),使其認(rèn)識(shí)到不良情緒會(huì)造成免疫功能下降,延緩自身的康復(fù)。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，28例患者均能積極配合各項(xiàng)診療護(hù)理工作。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1日進(jìn)易消化食物，22:00禁飲至術(shù)日晨；術(shù)前1日剃凈手術(shù)區(qū)域毛發(fā),勿剃傷皮膚，清潔臍孔;術(shù)前1日和術(shù)日晨予0.05%碘伏溶液沖洗陰道,0.05%碘伏棉球擦洗陰道；術(shù)前1日予抗生素皮試；術(shù)前1日晚和術(shù)日晨予0.1%肥皂水灌腸；術(shù)前晚20:00口服地西泮5 mg，指導(dǎo)患者晚間起床活動(dòng)時(shí)速度須緩慢，防止跌倒發(fā)生。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 患者回病房遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧4 h，生命體征平穩(wěn)后改為測血壓、脈搏1次/4小時(shí)（術(shù)后24 h內(nèi)）。如果出現(xiàn)血壓下降、脈搏速率加快、腹部壓痛反跳痛，應(yīng)考慮內(nèi)出血可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生配合搶救。本組患者生命體征未出現(xiàn)異常變化，無腹膜刺激癥狀出現(xiàn)。

2.3.2 尿管護(hù)理 尿管保留期間，告知患者床上翻身活動(dòng)以固定尿管一側(cè)為主。0.05%碘伏棉球會(huì)陰擦洗2次/日;注意尿液的量、色的變化；尿管拔除后指導(dǎo)患者盡早下床排尿,勤換內(nèi)褲保持外陰清潔；鼓勵(lì)多飲水增加尿量，達(dá)到?jīng)_洗尿道的作用。本組未出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染。

2.3.3 活動(dòng)護(hù)理 孕前行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)的患者與中期妊娠患者行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)患者不同，術(shù)后無需絕對(duì)臥床休息，麻醉清醒后鼓勵(lì)患者床上翻身(尿管拔除前)活動(dòng)四肢，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。尿管拔除后，鼓勵(lì)患者早下床活動(dòng)，可以按照“起床三部曲”由躺變坐，由坐變站，由站變走進(jìn)行防止頭暈跌倒[5]。本組患者按照指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行活動(dòng)未發(fā)生頭暈現(xiàn)象。

2.3.4 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

2.3.4.1 傷口滲血 是腹腔鏡手術(shù)最常見的并發(fā)癥。術(shù)后嚴(yán)密觀察傷口敷料是否干燥，有無血液外滲。本組6例患者回病房1.5 h后發(fā)現(xiàn)臍部傷口滲血色鮮紅，浸濕紗布3塊，出血量約20 mL。遵醫(yī)囑予氨甲環(huán)酸300 mL靜脈輸入、局部沙袋按壓傷口4 h后滲血停止。

2.3.4.2 頸間、肋間疼 由于CO2氣體殘留體內(nèi)引起。告知患者盡早下床活動(dòng)。在疼痛部位適當(dāng)撫摸揉搓，促進(jìn)CO2氣體排出體外。本組18例患者經(jīng)過宣教指導(dǎo)后痛感緩解，10例撫摸加吸氧2 h后，頸間、肋間疼消失。

2.3.4.3 腹痛 腹痛是宮腔鏡常見的并發(fā)癥。根據(jù)疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分本組28例患者4～6分20例，7分8例。影響了術(shù)后睡眠。指導(dǎo)患者使用放松療法，聽輕音樂、深呼吸等以轉(zhuǎn)移對(duì)腹痛的關(guān)注。告知術(shù)后腹痛是正常反應(yīng)無需緊張，以緩解患者的焦慮情緒；明顯影響休息的患者，遵醫(yī)囑給予間苯三酚0.1 g肌肉注射，通過護(hù)理干預(yù)，本組患者疼痛評(píng)分為1分，睡眠質(zhì)量得到改善。

2.3.4.4 陰道流血 宮腔鏡術(shù)后會(huì)出現(xiàn)少量陰道出血。本組8例患者術(shù)后回病房2 h內(nèi)陰道流血量約50 mL,色鮮紅，遵醫(yī)囑給予氨甲環(huán)酸300 mL靜脈輸入治療，1 h后陰道流血減少，量約10 mL，色淡紅。

2.3.5 出院指導(dǎo) 囑患者注意休息，避免重體力活動(dòng)或可能增加腹壓的活動(dòng)。保持外陰清潔，勤換內(nèi)褲，禁盆浴及性生活1個(gè)月；多食高蛋白、高維生素、易消化[6]飲食，促進(jìn)身體恢復(fù)。一個(gè)月門診復(fù)查，有不適隨診。

2.3.6 術(shù)后隨訪 定期跟蹤隨訪患者的恢復(fù)情況。告知患者下次月經(jīng)后可備孕,對(duì)后期懷孕者進(jìn)行持續(xù)孕期宣教。指導(dǎo)臥床休息，適度活動(dòng)，切忌劇烈運(yùn)動(dòng)；多食蔬菜、水果，保持大便通暢。排便時(shí)不得過分使用腹壓，避免觸摸乳頭誘發(fā)宮縮[7]。定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，如有宮縮、陰道流血、流液等異常情況及時(shí)來院就診。同時(shí)指導(dǎo)患者務(wù)必告知就診醫(yī)生患者本身曾經(jīng)做過宮頸環(huán)扎手術(shù)。

3 小結(jié)

近年來腹腔鏡技術(shù)不斷得到發(fā)展完善，在婦科領(lǐng)域的手術(shù)適用前景也越來越廣泛，孕前經(jīng)腹腔鏡行宮頸環(huán)扎術(shù) （Laparoscopic cervico cerclage，LTCC）可作為有妊娠中期流產(chǎn)病史，經(jīng)陰道環(huán)扎失敗的宮頸機(jī)能不全患者有效替代治療方法。此項(xiàng)手術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)的經(jīng)陰道做宮頸環(huán)扎手術(shù)更加安全、可靠，避免了感染、早產(chǎn)等并發(fā)癥，加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理是保證落實(shí)術(shù)后效果的關(guān)鍵，尤其是術(shù)前的心理干預(yù)、術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理措施的實(shí)施、出院后孕期的后續(xù)健康宣教等，是提高妊娠成功率的重要基石。