陳莉斯 黃 丹

（1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院）

瓣周漏（Paravalvular leakage,PVL）是人工瓣膜置換術(shù)后的并發(fā)癥之一，中重度瓣周漏可引起進(jìn)行性的心功能不全、感染性心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[1，2]。相較于經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺介入封堵術(shù)，全麻下經(jīng)食道超聲心動圖 （Transesophageal echocardiography,TEE）引導(dǎo)，于前胸經(jīng)皮直接穿刺左室心尖行瓣周漏封堵術(shù)，有效避免股動脈途徑術(shù)中對主動脈瓣的影響，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快[3，4]。介入手術(shù)方式創(chuàng)新進(jìn)步的同時對手術(shù)前后的護(hù)理實踐及病情觀察也提出了更高的要求。2015年3月至2017年8月，我科開展了3例經(jīng)心尖穿刺瓣周漏封堵手術(shù)，取得了滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年3月至2017年8月我科行經(jīng)皮、經(jīng)心尖穿刺瓣周漏封堵術(shù)3例，男1例，女2例，年齡43～61歲。入院超聲顯示：二尖瓣置換術(shù)后機(jī)械瓣瓣周漏（重度）。紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association,NYHA)分級心功能Ⅱ級2例，心功能Ⅲ級1例。均伴不同程度心悸、呼吸困難、多汗等癥狀，其中1例患者并發(fā)胸痛，陣發(fā)性暈厥2年。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，全麻下氣管插管，放置經(jīng)食道超聲探頭，消毒鋪巾，全身肝素化，經(jīng)TEE引導(dǎo)，經(jīng)心尖刺入左心室插入鞘管穿過瓣周漏置入封堵器封堵漏口，再次經(jīng)TEE引導(dǎo),置入封堵器于左室心尖穿刺部位，術(shù)中TEE示：二尖瓣區(qū)無反流，心內(nèi)封堵器在位，人工二尖瓣開閉正常，止血，逐層關(guān)閉切口，術(shù)畢[5]。該手術(shù)途徑是直接通過二尖瓣瓣周漏，要求穿刺的方向必須與缺陷相一致，加強(qiáng)三維食管超聲心動圖在術(shù)前評估PVL嚴(yán)重程度，術(shù)中定位術(shù)野準(zhǔn)確釋放封堵裝置以及指導(dǎo)創(chuàng)口關(guān)閉中的應(yīng)用是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵點。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前抗凝藥物使用 積極做好抗凝藥物的用藥指導(dǎo)，緩解患者擔(dān)憂焦慮情緒。3例患者機(jī)械瓣瓣膜置換術(shù)后終身服用華法林，經(jīng)心尖穿刺介入封堵術(shù)中要求實現(xiàn)全身肝素化以達(dá)到抗凝目的，為了防止抗凝過度，術(shù)前2天給予凝血酶原監(jiān)測，術(shù)前1天告知患者停止使用華法林。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 積極處理心律失常及高血壓 1例患者收縮壓波動在 130～170 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心電監(jiān)護(hù)示:快室率房顫，HR波動在140～150次/分，患者心慌、胸悶、煩躁不安，遵醫(yī)囑給予卡托普利控制血壓，西地蘭0.2 mg控制心室率，同時，保障洋地黃藥物用藥安全，使用過程中注意觀察心率、心律及心電圖變化，警惕誘發(fā)室性早搏。通過強(qiáng)心、利尿、維持血壓、血糖及酸堿內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維持心率在90～100次/分，該患者病情穩(wěn)定，于術(shù)后第3天順利拔除氣管插管。

2.2.2 關(guān)注胸腔積液，預(yù)防血胸及氣胸 術(shù)后第3天，2例患者彩超示左側(cè)少量胸腔積液，無咳嗽、胸悶氣緊及呼吸困難癥狀，指導(dǎo)患者注意休息，適當(dāng)活動，重視患者主訴，密切觀察呼吸及穿刺點滲血滲液情況。

2.2.3 監(jiān)測凝血指標(biāo)，個體化抗凝護(hù)理 3例患者術(shù)后早期采用華法林疊加肝素或低分子肝素迅速達(dá)到抗凝目標(biāo)。術(shù)后積極協(xié)助監(jiān)測凝血四項，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)口服法華林劑量，維持INR在1.5～2.5內(nèi)，同時應(yīng)做好抗凝健康宣教，教會患者識別抗凝不足所致栓塞表現(xiàn)，如突發(fā)肢體活動障礙、麻木等以及抗凝過度導(dǎo)致的出血傾向表現(xiàn)，如牙齦出血、皮膚瘀斑、血尿、黑便。

2.2.4 預(yù)防感染，加強(qiáng)專項護(hù)理

2.2.4.1 傷口護(hù)理 早期、足量預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防手術(shù)部位感染，術(shù)后加強(qiáng)體溫監(jiān)測、保持創(chuàng)口外敷敷貼清潔干燥，嚴(yán)密觀察傷口無滲血、滲液，3例患者均未發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。

2.2.4.2 氣道護(hù)理 全麻手術(shù)氣管插管以及呼吸機(jī)輔助呼吸，警惕導(dǎo)管及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生，2例患者分別于術(shù)后第3天、第4天出現(xiàn)咳嗽、咳痰，肺部聞及少許哮鳴音，給予床旁濕化瓶加濕吸氧以及普米克令舒2 mL加博利康尼2 mL霧化吸入，同時加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練，積極輔助患者有效咳嗽及排痰，患者呼吸平穩(wěn)，無呼吸道嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.2.4.3 管道護(hù)理 加強(qiáng)動靜脈置管、導(dǎo)尿管、吸氧管、吸痰管、輸液管道護(hù)理。妥善固定、保持通暢，嚴(yán)密觀察，更換注意無菌，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。

2.2.4.4 疼痛管理 采用疼痛數(shù)字評分法對患者進(jìn)行疼痛評估。術(shù)后第1天，1例患者疼痛評分最高為5分，按照WHO三階梯原則給予布諾芬口服，患者疼痛緩解，鎮(zhèn)痛有效。

2.2.5 加強(qiáng)潛在并發(fā)癥的識別與觀察

2.2.5.1 機(jī)械瓣瓣膜急性功能障礙 瓣周漏封堵術(shù)后，若封堵器位置改變可能阻擋瓣葉的正常開放與關(guān)閉，出現(xiàn)“卡瓣”，繼而導(dǎo)致機(jī)械瓣瓣膜急性功能障礙，即突然出現(xiàn)的胸悶、心悸、氣緊、呼吸困難以及急性心力衰竭或心臟驟停[6，7]。術(shù)后重視患者主訴，預(yù)防性活動干預(yù)，指導(dǎo)患者漸進(jìn)性活動，3例患者均無該并發(fā)癥發(fā)生，恢復(fù)良好。

2.2.5.2 溶血征象 封堵術(shù)后，封堵器與機(jī)械瓣之間或者封堵器內(nèi)部本身可能殘留間隙，高速血流通過間隙，紅細(xì)胞受到擠壓、變形至最終破裂，導(dǎo)致急性機(jī)械損傷性溶血[3，8]。積極鼓勵3例患者參與自我病情管理，加強(qiáng)體溫監(jiān)測、皮膚黏膜及尿液顏色觀察等，告知患者若表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱、四肢酸痛、血紅蛋白尿以及黃疸應(yīng)及時通知醫(yī)護(hù)人員，及早對癥治療。通過積極有效的醫(yī)、護(hù)、患三者合作，3例患者均無溶血征象的發(fā)生。

2.2.6 健康教育

2.2.6.1 用藥指導(dǎo) 華法林作為瓣膜病術(shù)后最常用的抗凝藥，機(jī)械瓣瓣膜置換術(shù)后的患者則需要終生服用，注意每日定時服用，避免漏服。服用過程中觀察有無抗凝不足及抗凝過度的表現(xiàn)，定期檢測INR值，同時注意藥物與食物與華法林協(xié)調(diào)拮抗作用，維生素K、苯巴比妥、雌激素會削弱華法林作用，抗生素、抗血小板藥物則加強(qiáng)華法林作用[8，9]。強(qiáng)心苷藥物的使用應(yīng)教會患者自我監(jiān)測脈搏，低于60次/分，暫停服用。

2.2.6.2 生活指導(dǎo) 心臟手術(shù)后患者可能發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，指導(dǎo)患者重點監(jiān)測體溫，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，及時就診。同時告知患者注意保持傷口敷料清潔、干燥，生活勞逸結(jié)合，飲食少量多餐，注意營養(yǎng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

3 小結(jié)

隨著微創(chuàng)手術(shù)不斷進(jìn)步，經(jīng)皮穿刺左室心尖瓣周漏封堵手術(shù)的日益成熟，對臨床護(hù)理工作亦提出了新挑戰(zhàn)，完善相關(guān)健康宣教，加強(qiáng)病情監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題，快速反饋，高效處理是促進(jìn)患者快速康復(fù)的重要保證，亦是提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。