彭君偉 周 帆 方 靜 陳 江

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062；3.江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009）

血證是以出血為主要臨床表現(xiàn)的內(nèi)科病證，雖為臨床常見(jiàn)病，但其成因復(fù)雜，要屬十全，實(shí)屬不易［1］。葉桂（公元1667-1746年），字天士，號(hào)香巖，吳江（今蘇州）人。作為吳門(mén)醫(yī)派的代表醫(yī)家之一，葉天士不僅是溫病學(xué)大家［2］，而且在治療內(nèi)科血證方面也有很多獨(dú)到的見(jiàn)解和方法。其在《臨證指南醫(yī)案》《未刻本葉天士醫(yī)案》等有關(guān)血證的諸多病案中，著重強(qiáng)調(diào)了脾胃虧損所致血證的論治，拓展了血證的治療思路。筆者不揣淺陋，現(xiàn)就葉氏從脾胃論治的血證的思路和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)闡述如下。

1 從脾胃論治血證的理論基礎(chǔ)

脾胃與血證密切相關(guān)，主要體現(xiàn)在脾統(tǒng)攝血脈和中焦化生血液兩個(gè)方面［3］。脾胃受納、運(yùn)化水谷，化生精微，為血液生化之源，正如《靈樞·決氣》所載“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”［4］。 唐容川《血證論》亦認(rèn)為“食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是之謂血”［5］。同時(shí)脾也有統(tǒng)攝血液在脈中運(yùn)行而不溢出脈外的作用，即“脾能統(tǒng)血，則血自循經(jīng)而不妄動(dòng)”之理［5］。所以臨床上各種病因?qū)е缕獠蛔恪⒔y(tǒng)血之能受限，則血液不循常道而發(fā)為吐血、便血、尿血、崩漏等多種出血病證；脾胃受納、運(yùn)化不行，則氣血生化之源不安，并可導(dǎo)致脾氣虛而形成惡性循環(huán)［6］。前輩醫(yī)家亦認(rèn)識(shí)到脾胃在血證發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的重要性：如葉氏在《臨證指南醫(yī)案·吐血》中說(shuō)道“血之所生化者，莫如陽(yáng)明胃腑，可見(jiàn)胃為血癥之要道，若胃有不和，當(dāng)先治胃也”［7］。 《仁齋直指》云“一切血癥，經(jīng)久不愈，每每以胃藥收功”［7］。 《血證論》中也提到“血之運(yùn)之上下，全賴(lài)乎脾。脾陽(yáng)虛則不能統(tǒng)血，脾陰虛又不能滋生血脈”［5］。葉氏繼承了李東垣《脾胃論》中“脾胃為后天之本”的思想，創(chuàng)立胃陰學(xué)說(shuō)［8］，倡導(dǎo)脾胃分治，并將其廣泛運(yùn)用到血證治療中，使血證治法和理論更加完備。

2 從脾論治血證

2.1 升陽(yáng)健脾法 葉氏認(rèn)為，脾為陰土，喜燥惡濕，其在《臨證指南醫(yī)案》等著作中多有論及“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)”，“脾宜升則健”，“脾喜剛燥”等［7］。 “濕喜歸脾者，與其同氣相感故也”“脾病必濕滑”，水濕之邪最易困阻脾臟，致使脾氣不升，脾陽(yáng)不振，最終導(dǎo)致脾失健運(yùn)和統(tǒng)攝血脈失職而發(fā)為便血等下部出血［7］。凡遇此類(lèi)血證，葉氏每以升陽(yáng)健脾除濕立法，少佐收澀止血藥。病案舉例“程，三一，食入不化，飲酒厚味即瀉，而腸血未已。蓋陽(yáng)微健運(yùn)失職，酒食氣蒸，濕聚陽(yáng)郁，脾傷清陽(yáng)日陷矣。議用東垣升陽(yáng)法。人參、茅術(shù)、廣皮、炙草、生益智、防風(fēng)、炒升麻”［7］。此案乃濕遏脾陽(yáng)之證?；颊弑居衅㈥?yáng)不足，健運(yùn)失職之證；又因酒食不節(jié)，氣蒸濕聚，致脾之清陽(yáng)益陷，如此則血從下出，纏綿難愈。葉氏仿李東垣升陽(yáng)除濕湯，方用防風(fēng)、升麻升陽(yáng)除濕；陳皮理氣化濕；人參、蒼術(shù)補(bǔ)氣健脾；再以益智仁暖脾止瀉，炙甘草溫補(bǔ)土虛。諸藥合用，脾陽(yáng)得升，脾濕得去，便血自止。

2.2 甘溫益營(yíng)法 心主血脈，為血行之動(dòng)力；脾能攝血，為血行之約束，兩者相反相成，使血液在脈中暢行而不溢出。若心血虧虛，心氣不足，則推動(dòng)血行無(wú)力；脾營(yíng)不足，脾氣虧虛，則不能攝血。所以說(shuō)心脾之營(yíng)血相互為用，正如葉氏門(mén)人邵新甫總結(jié)失血病因時(shí)說(shuō)道“若夫內(nèi)因起見(jiàn)，不出乎嗔怒郁勃……勞形苦志而耗損心脾”［7］。 葉氏根據(jù)《內(nèi)經(jīng)靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》所述“營(yíng)出于中焦”的理論，在治療心脾營(yíng)損之失血時(shí)常用甘溫之劑補(bǔ)土養(yǎng)營(yíng)，俾?tīng)I(yíng)血化生，心脾健旺，血調(diào)氣和。病案舉例“李，三十，上年夏季，絡(luò)傷下血，是操持損營(yíng)。治在心脾。歸脾飴糖丸”［7］。此案即為心脾營(yíng)損之證。夏季心陽(yáng)偏旺，又因操勞耗傷心血，心營(yíng)不足而致?tīng)I(yíng)血虧虛。治宜心脾雙補(bǔ)，以補(bǔ)益脾營(yíng)為主。甘溫之飴糖為妙用，因其“主補(bǔ)虛乏，止渴，去血”［9］，在歸脾丸補(bǔ)氣健脾，養(yǎng)血安神的基礎(chǔ)上，可以助脾生血，助心行血。此外，葉氏對(duì)于血證病屬瘀血阻滯者亦常用甘溫益營(yíng)，非獨(dú)消瘀活血之法。如《未刻本葉天士醫(yī)案》所載“雖屬瘀血，上吐下瀉，中焦氣亦為之暗傷，色萎脈澀，耳鳴神倦，行動(dòng)氣逆，當(dāng)治以甘溫益虛，不宜謂其瘀而攻之”［10］。方用“熟地、當(dāng)歸、茯苓、炙草、遠(yuǎn)志、棗仁、柏仁、建蓮”補(bǔ)心益營(yíng)、滋陰健脾。

3 從胃論治血證

3.1 滋補(bǔ)胃陰法 葉氏一方面繼承了東垣補(bǔ)脾升陽(yáng)之說(shuō)，對(duì)證屬脾陽(yáng)不足者，常用東垣方加減；另一方面，葉氏更闡述了脾胃分治之理，創(chuàng)立了胃陰辨治之說(shuō)，他認(rèn)為“胃喜潤(rùn)惡燥”“胃喜柔潤(rùn)”“陽(yáng)明陽(yáng)土，得陰自安”［7］。胃為水谷之海，津液之源，胃陰虛則胃燥，胃失通降，久則“陽(yáng)明胃絡(luò)空虛，血隨陽(yáng)升”［7］。葉氏倡導(dǎo)甘平和甘涼濡潤(rùn)為主的濡養(yǎng)胃陰之法，在具體用藥上善本仲景之麥門(mén)冬湯化裁，去辛溫苦燥之半夏，喜用扁豆、沙參、麥冬、茯神、甘草、粳米等甘味生津之藥。病案舉例“某，二二，脈右大左虛，夏四月，陽(yáng)氣正升，煩勞過(guò)動(dòng)其陽(yáng)，絡(luò)中血溢上竅，血去必陰傷生熱。宜養(yǎng)胃陰，大忌苦寒清火。北沙參、生扁豆、麥冬、生甘草、茯神、川斛”［7］。夏月陽(yáng)氣正盛，復(fù)因煩勞動(dòng)陽(yáng)，血隨陽(yáng)升，慮苦寒有礙胃氣，宜甘味滋養(yǎng)津液之源以和陽(yáng)，故以甘潤(rùn)養(yǎng)陰之麥冬、沙參、甘草、粳米等滋養(yǎng)胃陰。胃絡(luò)得充，胃陰得復(fù)，自無(wú)血隨陽(yáng)升之患。

3.2 通補(bǔ)胃陽(yáng)法 葉氏臨證可貴之處在于陰陽(yáng)辨證不偏執(zhí)一端，雖倡胃陰，亦不忽視胃陽(yáng)。他認(rèn)為“胃為水谷之海，多氣多血之鄉(xiāng)，臟病腑病，無(wú)不兼之，宜補(bǔ)宜和，應(yīng)寒應(yīng)熱，難以拘執(zhí)而言。若努力損傷者，通補(bǔ)為主”［7］?！短m室秘藏》也有云“血不可不養(yǎng)，胃不可不溫，血養(yǎng)胃溫，榮衛(wèi)將行”［3］。胃陽(yáng)虛易感寒生濕，血亦凝泣難行，葉氏多以溫陽(yáng)益胃之法益氣溫陽(yáng)，通調(diào)陽(yáng)明。病案舉例“程，十七，脈緩濡弱，陽(yáng)氣不足，過(guò)飲濕勝，大便溏滑，似乎不禁，便后血紅色紫，兼有成塊而下。論理是少陰腎臟失司固攝，而陽(yáng)明胃脈但開(kāi)無(wú)合矣。從來(lái)治腑以通為補(bǔ)，與治臟補(bǔ)法迥異。先擬暖通胃陽(yáng)一法。生茅術(shù)、人參、茯苓、新會(huì)皮、厚樸、炮附子、炮姜炭、地榆炭”［7］。此案屬陽(yáng)虛寒濕之證，故所用之藥皆為溫藥，尤以人參、炮附子等補(bǔ)氣回陽(yáng)為主，輔以燥濕收斂，虛寒之便血可效。

4 治中調(diào)肝，不受木侮

“肝病必犯脾土，是侮其所勝也”［7］。肝為將軍之官，主疏泄，一有怫郁則肝氣易橫，肝陽(yáng)易亢，故肝乘脾、犯胃時(shí)常有之，影響血液的生成和運(yùn)行［11］。葉氏在論述肝木犯土之便血時(shí)曾言“夫肝木上升，必犯胃口，遂脹欲嘔。清陽(yáng)下陷，門(mén)戶(hù)失藏，致里急便血”［7］。是故在治療上葉氏也提出“補(bǔ)脾必以疏肝，疏肝即以補(bǔ)脾”“治胃必佐瀉肝，制其勝也”［7］的觀點(diǎn)，在血證臨證時(shí)多用補(bǔ)土泄木法。病案舉例“程，四六，少陽(yáng)絡(luò)病，必犯太陰。脾陽(yáng)衰微，中焦痞結(jié)。色萎如瘁，便后有血。論脾乃柔臟，非剛不能蘇陽(yáng)。然郁勃致病，溫燥難投。議論補(bǔ)土泄木方法。 人參、當(dāng)歸、枳實(shí)汁、炒半夏、桑葉、丹皮”［6］。此案乃木郁土中之證。郁勃?jiǎng)痈危宋曛型?，清?yáng)下陷，統(tǒng)血失職，便血乃下。人參、當(dāng)歸養(yǎng)脾之營(yíng)，枳實(shí)、半夏通陽(yáng)明之滯，桑葉、牡丹皮泄少陽(yáng)之郁，諸藥合用，扶土抑木，血自歸絡(luò)。

5 重視調(diào)養(yǎng)脾胃，以利血證恢復(fù)

葉氏在《臨證指南醫(yī)案·吐血》中論述道“久病以寢食為要，不必汲汲論病”［7］。對(duì)于血證患者，除了正確、及時(shí)的治療外，還要注意脾胃的調(diào)養(yǎng)［12］，而指導(dǎo)血證患者合理調(diào)節(jié)飲食、作息等，又是從脾胃論治血證的一個(gè)重要方面［13］。飲食不當(dāng)常是引起出血的誘因和加重出血的重要因素之一。 “味進(jìn)辛辣，助熱之用”［6］，“煙辛泄肺，酒熱戕胃”［7］，進(jìn)食辛辣炙煿之品極易損脾害胃，動(dòng)傷血絡(luò)，加重病情。葉氏指出血證患者“當(dāng)薄味靜調(diào)”［7］。如對(duì)咯血的患者“當(dāng)薄味以和上焦，氣熱得清，病患可卻”［7］。 薄味之品如白梗米汁、蔬菜、水果、牛乳、甜水梨之類(lèi)甘平滋養(yǎng)養(yǎng)胃陰，可防血隨陽(yáng)升。在血證的治療中，葉氏還喜用藥食兩用之品，如咳血、吐血，多用糯米湯代水煎藥，因其平和清養(yǎng)，既能協(xié)助藥物發(fā)揮作用，又有清熱和胃止血的功效。其他藥食兩用之品如蓮子、生扁豆、山藥、鮮藕汁、白蜜、雞頭米等可奏清熱涼血、養(yǎng)陰收斂之效，對(duì)血證治療大有裨益。生活起居應(yīng)有規(guī)律，保證充分睡眠，不可過(guò)于勞累。同時(shí)，要注意經(jīng)常鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，因脾主四肢肌肉，四肢勞逸有度有助于脾胃強(qiáng)健。但對(duì)于出血較多者，必須臥床靜養(yǎng)，或適當(dāng)限制體力活動(dòng)。

6 結(jié) 語(yǔ)

葉氏治血善于從整體出發(fā)，反對(duì)單純涼血收澀等見(jiàn)血治血之法［14］。針對(duì)臨床上“有傷脾陽(yáng)，有傷脾陰，有傷胃陽(yáng)，有傷胃陰，有兩傷脾胃”［15］的特點(diǎn)，葉氏治血既遵東垣健脾升陽(yáng)，又不忘甘溫補(bǔ)益脾營(yíng)；既倡導(dǎo)滋補(bǔ)胃陰，又兼顧通補(bǔ)胃陽(yáng)；既重視木乘土位于外，又不忘病后調(diào)養(yǎng)脾胃于內(nèi)［15］。筆者以為，葉氏臨證治病求本，圓機(jī)活法，師古而不泥，其從脾胃論治血證的思想值得我輩認(rèn)真體會(huì)。

［1］ 錢(qián)月慧.《未刻本葉氏醫(yī)案》血證治療特色及用藥規(guī)律探尋［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2013，40（1）：71.

［2］ 姜德友，吳佳姝.濕溫病源流考［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2017，26（8）：1398.

［3］ 張佳樂(lè).《臨證指南醫(yī)案》從脾胃論治血證芻議［J］.成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，39（4）：84.

［4］ 田代華，劉更生.靈樞經(jīng)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：15-55．

［5］ 清·唐容川著，劉新點(diǎn)校.血證論［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：10-15.

［6］ 高思華，王鍵.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：74.

［7］ 清·葉天士著，黃英志主編.明清名醫(yī)全書(shū)大成·葉天士醫(yī)學(xué)全書(shū)·臨證指南醫(yī)案［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：44-46.

［8］ 秦玉龍.中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009：234.

［9］ 周禎祥，唐德才.中藥學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2016：378.

［10］清·葉天士著，黃英志主編.明清名醫(yī)全書(shū)大成·葉天士醫(yī)學(xué)全書(shū)·未刻本葉天士醫(yī)案［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：984.

［11］曾救凡.血證從肝論治探討［J］.浙江中醫(yī)雜志，2010，45（12）：870.

［12］王偉濤，孫偉正.血證論治［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2006，15（12）：1365.

［13］張榮華，丘和明.從脾胃論治血證［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1998，26（5）：7.

［14］翁逸群，張翔，錢(qián)俊華.葉天士醫(yī)案治血特色探析［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，27（5）：432.

［15］清·吳鞠通著，李劉坤主編.明清名醫(yī)全書(shū)大成·吳鞠通醫(yī)學(xué)全書(shū)·溫病條辨［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：56.