趙曉飛 朱 佳 金桑云 劉宸麟 趙素寒 茅偉青 章 俊 施國偉

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240)

1470nm半導(dǎo)體激光是目前臨床應(yīng)用于治療良性前列腺增生 （benign prostatic hyperplasia，BPH）的一項(xiàng)創(chuàng)新的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)。1470 nm半導(dǎo)體激光有出血少、組織切割效率高、并發(fā)癥少、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[1]，更加適合治療高齡高危復(fù)雜的BPH患者，并亦可在抗凝條件下進(jìn)行手術(shù)[2]。我院2016年1-6月應(yīng)用1470nm半導(dǎo)體激光實(shí)施經(jīng)尿道前列腺汽化剜除術(shù) （diode laser vapoenucleation of the prostate，DiLEP）治療80例復(fù)雜性 BPH患者，手術(shù)效果滿意?，F(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者80例，年齡56～93歲，平均(73.9±8.9)歲；前列腺體積 35～240 mL。 其中合并膀胱結(jié)石23例，高血壓30例，糖尿病9例，腹股溝疝7例，尿道狹窄2例，心律失常6例，冠心病、心功能不全4例，慢性阻塞性肺疾病3例，腦梗塞8例，安裝心臟起搏器2例，長期服用抗凝藥物15例，其中合并2種及以上基礎(chǔ)疾病者18例。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻或腰麻，擺放膀胱截石位，應(yīng)用1470 nm半導(dǎo)體激光系統(tǒng)，功率設(shè)置為120 W用于汽化剜除，30 W用于凝血，沖洗液為生理鹽水。做好尿道擴(kuò)張，內(nèi)鏡直視下經(jīng)尿道外口置入激光切除鏡，觀察尿道外括約肌、精阜、前列腺、膀胱及雙側(cè)輸尿管開口等解剖標(biāo)志，合并有膀胱結(jié)石者先用鈥激光粉碎吸出。應(yīng)用“三葉弧形逆行推進(jìn)法”行前列腺組織汽化剜除。首先用激光在膀胱頸5、7點(diǎn)方向至精阜打開兩條通路，再從精阜到膀胱頸方向逆行分成三葉弧形剜除前列腺組織，以前列腺外科包膜為深度界限，將切除的前列腺組織推到膀胱后粉碎吸出。術(shù)后留置F22號(hào)三腔導(dǎo)尿管備用，根據(jù)手術(shù)情況選擇是否要進(jìn)行膀胱沖洗。

1.3 結(jié)果 順利完成80例手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或TURP，術(shù)后無失訪病例,80例患者均獲得完整隨訪資料。手術(shù)時(shí)間25～112 min，膀胱沖洗時(shí)間0～24 h；留置導(dǎo)尿時(shí)間1～5 d；住院天數(shù)4～9 d。術(shù)后5例(6.26%)患者出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁，經(jīng)盆底功能康復(fù)治療和收肛訓(xùn)練后控尿恢復(fù)正常。術(shù)中無直腸和膀胱穿孔病例、無明顯出血，術(shù)后無輸血、無永久性尿失禁、無電切綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理配合

2.1 心理護(hù)理 通過有效術(shù)前訪視，了解患者基礎(chǔ)疾病和特殊情況及藥物過敏史，指導(dǎo)患者術(shù)前禁食、水及其影響手術(shù)的重要性，進(jìn)手術(shù)室前除去自己衣物首飾穿手術(shù)病員服，為預(yù)防下肢靜脈血栓幫患者術(shù)前穿好長筒彈力襪。通過視頻和圖片向患者介紹手術(shù)室環(huán)境，和手術(shù)過程及相關(guān)配合事項(xiàng)。減輕患者對(duì)手術(shù)室這一陌生環(huán)境的恐懼及對(duì)手術(shù)的不了解而引起的焦慮。介紹1470 nm半導(dǎo)體激光的優(yōu)勢(shì)、手術(shù)特點(diǎn)、有效性及安全性等內(nèi)容，解答患者的相關(guān)疑問，介紹成功案例，對(duì)于術(shù)前因心腦血管疾病正口服抗凝藥物治療的患者，告知患者由于1470 nm激光卓越的止血能力，使其在圍手術(shù)期不需要停用抗凝藥物，解除患者因停用可能加重原發(fā)疾病的顧慮，使其保持良好的心態(tài)接受手術(shù)，配合治療。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)儀器設(shè)備（內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)，1470 nm半導(dǎo)體激光系統(tǒng)，組織粉碎系統(tǒng)）檢查備用，其中1470nm激光系統(tǒng)需提前30 min開機(jī)預(yù)熱；手術(shù)器械(Storz F26前列腺激光切除鏡，組織粉碎器，尿道擴(kuò)張器)術(shù)前消毒備用。一次性手術(shù)用品準(zhǔn)備齊全保證在有效期內(nèi)。由于前列腺增生患者大多為高齡且術(shù)中需用大量生理鹽水沖洗，為預(yù)防低體溫的發(fā)生，術(shù)中需使用保溫毯、暖風(fēng)機(jī)以及輸液加溫器；另外術(shù)中及術(shù)后需將沖洗液加溫等綜合性保暖措施。

2.3 術(shù)中護(hù)理 手術(shù)室巡回護(hù)士迎接患者，介紹手術(shù)相關(guān)配合事項(xiàng)，通過術(shù)前訪視，患者對(duì)護(hù)士和手術(shù)室環(huán)境已不陌生，從而減少患者的恐懼和焦慮。手術(shù)采用全麻或腰麻下（其中74例全麻，6例腰麻），協(xié)助患者取膀胱截石位，蓋好小棉被穿好腿套，減少患者不必要的裸露，妥善固定，保持關(guān)節(jié)功能位，避免神經(jīng)血管受壓，開啟加溫設(shè)備。暴露手術(shù)區(qū)域，消毒時(shí)避免消毒液浸濕患者衣物。連接內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)攝像頭，冷光源，提前30 min將1470 nm半導(dǎo)體激光開機(jī)預(yù)熱，連接激光光纖（光纖頭端撥皮露出內(nèi)芯2～3 mm）,連接Y型進(jìn)水管保證溫鹽水持續(xù)供應(yīng)不間斷，并盡量排出多余的氣泡，連接出水管路引流通暢進(jìn)入污水桶，避免污水外流污染患者衣服及手術(shù)床。經(jīng)尿道外口直視下置入激光切除鏡，再置入1470激光光纖，調(diào)節(jié)激光參數(shù)用于汽化剜除或止血，以120 W功率用于實(shí)施前列腺組織汽化剜除，以30W功率用于止血，在完整地剜除前列腺腺體前，將組織粉碎器準(zhǔn)備好待使用，組織粉碎時(shí)需再連接一路進(jìn)水于激光切除鏡出口處，即兩路進(jìn)水保持膀胱充盈，避免損傷膀胱。術(shù)后留置F22號(hào)三腔氣囊導(dǎo)尿管，視手術(shù)情況決定是否需要膀胱沖洗。

2.4 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情變化，觀察沖洗液顏色及是否通暢協(xié)助診斷膀胱出血情況。及時(shí)準(zhǔn)確完善手術(shù)護(hù)理記錄單，清點(diǎn)記錄單，轉(zhuǎn)運(yùn)交接單送患者入蘇醒室或回病房；收集切除的組織標(biāo)本，核對(duì)無誤后登記并及時(shí)送檢。記錄手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)尿管留置天數(shù)、膀胱沖洗時(shí)間。指導(dǎo)家屬幫助患者活動(dòng)下肢，鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)，潤腸通便，避免腹壓增高引起繼發(fā)出血等。

3 小結(jié)

隨著激光技術(shù)的不斷發(fā)展，激光因其出血少、切割效率高、并發(fā)癥少、安全有效等優(yōu)勢(shì)被越來越多廣泛地應(yīng)用于BPH的手術(shù)治療，尤其是給高危復(fù)雜的BPH患者帶來福音[3]。本組80例患者手術(shù)均獲得成功。手術(shù)護(hù)士密切配合醫(yī)生完成手術(shù),為患者做好心理疏導(dǎo)，術(shù)后注意觀察，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。