殷東，張家睿，王真，翟春城，時(shí)宇，謝奉哲，王景慧，張淑娥，孫濤*

1978年WHO在《阿拉木圖宣言》中指出，推行初級(jí)衛(wèi)生保健是實(shí)現(xiàn)“2000年人人享有衛(wèi)生保健”戰(zhàn)略目標(biāo)的關(guān)鍵和基本途徑［1］。20世紀(jì)七八十年代，家庭醫(yī)生服務(wù)在英國、古巴及丹麥等國家被逐漸推廣。改革開放以來，我國整體醫(yī)療服務(wù)水平明顯提升，但基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力薄弱、居民不合理就醫(yī)、人均醫(yī)療費(fèi)用快速增長等問題也逐漸突顯。近年來，我國政府頒布了一系列政策文件，積極推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展，以充分發(fā)揮全科（家庭）醫(yī)生的“健康守門人”作用。2009年《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出“盡快實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都有合格的全科醫(yī)生”［2］；2011年《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2011〕23號(hào)）提出“逐步建立和完善中國特色全科醫(yī)生培養(yǎng)、使用和激勵(lì)制度，全面提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平”；2012年《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)科教發(fā)〔2012〕48號(hào)）進(jìn)一步明確了全科醫(yī)生的培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)方式、培養(yǎng)內(nèi)容、能力要求；2016年《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào)），旨在結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革和全科醫(yī)生制度建設(shè)，加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。至此，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在我國各地開始有序推進(jìn)。各?。▍^(qū)、市）相繼印發(fā)關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)性文件或?qū)嵤┓桨?，并因地制宜地進(jìn)行了一系列有益探索和嘗試。在總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，目前主要形成了5種典型模式，即上海市“1+1+1”簽約服務(wù)模式、江蘇省鹽城市大豐區(qū)“基礎(chǔ)包+個(gè)性包”簽約服務(wù)模式、浙江省杭州市“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”簽約服務(wù)模式、福建省廈門市“三師共管”簽約服務(wù)模式、安徽省定遠(yuǎn)等縣“按人頭總額預(yù)付”簽約服務(wù)模式［3］。本文分別從工作資源配置、簽約服務(wù)內(nèi)容優(yōu)化、團(tuán)隊(duì)績效考核機(jī)制探索、簽約服務(wù)醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)變、簽約服務(wù)意愿和滿意度5個(gè)方面對我國的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展現(xiàn)狀和研究進(jìn)展進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)對策建議，以期為我國各地區(qū)進(jìn)一步開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供參考。

1 工作資源配置

目前家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為簽約居民提供服務(wù)，如上海市嘉定區(qū)在社區(qū)內(nèi)建立家庭醫(yī)生工作室，分別從硬件、軟件、服務(wù)內(nèi)容上提出標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)方案并進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范［4］。（1）硬件上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為家庭醫(yī)生提供良好的工作診療環(huán)境，部分地區(qū)還為家庭醫(yī)生提供便攜式醫(yī)療器材、平板電腦（PDA）、微型打印機(jī)及區(qū)域內(nèi)共享檢查檢驗(yàn)設(shè)備等資源支持。武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將二級(jí)以上醫(yī)院、區(qū)域性醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)中心及社會(huì)零售藥店等作為家庭醫(yī)生開展基本醫(yī)療的服務(wù)平臺(tái)，同時(shí)上級(jí)醫(yī)院承擔(dān)了對家庭醫(yī)生進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)和信息共享的責(zé)任［5］。（2）軟件上，構(gòu)建一個(gè)互聯(lián)互通的健康管理平臺(tái)系統(tǒng)，改變信息“孤島化”的現(xiàn)狀。上海市閔行區(qū)建立了全區(qū)聯(lián)網(wǎng)的衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)交換平臺(tái)，與家庭醫(yī)生開展服務(wù)有關(guān)的主要為家庭醫(yī)生工作管理平臺(tái)和家庭醫(yī)生服務(wù)支持平臺(tái)［6］。

近年來，政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備投入不斷加大，但基層醫(yī)療人才短缺的問題仍然較為普遍。各地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的基本人員配置主要為家庭醫(yī)生、護(hù)士及公共衛(wèi)生醫(yī)生。具體人員配置又可分為4類：家庭醫(yī)生+護(hù)士+護(hù)士助理+藥師；醫(yī)生（家庭醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)生）+護(hù)士+社區(qū)志愿者；醫(yī)生（家庭醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)生）+護(hù)士+助理員+社區(qū)志愿者；家庭醫(yī)生+護(hù)士+輔助團(tuán)隊(duì)（公共衛(wèi)生醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生等）+支持團(tuán)隊(duì)（藥房、醫(yī)技等）［7］。其中，福建省廈門市推行“三師共管”模式，由基層家庭醫(yī)師、健康管理師、大醫(yī)院?？漆t(yī)師共同組建服務(wù)團(tuán)隊(duì)［8］；上海市在天山路街道成立了家庭醫(yī)生工作室，通過調(diào)整人員配比，增加了業(yè)務(wù)和行政助理，使家庭醫(yī)生能夠有更多的時(shí)間和精力為居民提供診治服務(wù)［9］。

2 簽約服務(wù)內(nèi)容優(yōu)化

優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容是激活基層醫(yī)療活力、提高自身競爭力、提升居民基本就醫(yī)體驗(yàn)的重要舉措，因此對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)行內(nèi)容創(chuàng)新和經(jīng)營創(chuàng)新十分重要。目前，各地區(qū)也涌現(xiàn)出一些家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容的變革和創(chuàng)新性做法，涉及的主要舉措包括：雙向轉(zhuǎn)診通道、一對一家庭醫(yī)生服務(wù)、簽約患者的預(yù)約服務(wù)、適當(dāng)放開醫(yī)保政策對簽約居民（尤其是慢性病簽約患者）的用藥限制［10］。此外，各地區(qū)還在簽約服務(wù)的內(nèi)涵和特色方面不斷進(jìn)行著探索和實(shí)踐創(chuàng)新。

2.1 靈活調(diào)整服務(wù)時(shí)間，提高服務(wù)效率 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)旨在改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)。上海市靜安區(qū)石門二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要求家庭醫(yī)生的診療時(shí)間原則上不低于15 min［10］。北京市海淀區(qū)青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的工作時(shí)間確定為“3+1+1”，即家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士每周3 d在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）開展全科門診和臨床護(hù)理工作，1 d開展慢性病管理工作，1 d至家庭醫(yī)生服務(wù)站工作，從而保障了深入社區(qū)開展服務(wù)的時(shí)間［11］。大部分醫(yī)療服務(wù)主要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開展，但為滿足部分特殊人群（如老年人、卒中、偏癱患者）的健康服務(wù)需要，家庭醫(yī)生還會(huì)提供上門服務(wù)，打通由專業(yè)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)、臨床護(hù)理服務(wù)向社區(qū)和居家康復(fù)、護(hù)理延伸的“最后一公里”，讓家庭醫(yī)生能夠在15～30 min內(nèi)到達(dá)居民家中。

2.2 提供個(gè)性化簽約服務(wù)，創(chuàng)新營銷策略 以居民健康需求為導(dǎo)向進(jìn)行個(gè)性化簽約服務(wù)，對服務(wù)人群進(jìn)行分類評估，包括嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、老年人、殘疾人、精神障礙患者等，為其設(shè)計(jì)并提供多層次、多樣化的“菜單式”簽約服務(wù)包。簽約服務(wù)包的命名既可以選擇針對面向人群，也可以選擇針對某種特定病種；部分簽約服務(wù)可以先免費(fèi)/試用，然后逐步轉(zhuǎn)向付費(fèi)，通過這種營銷策略的創(chuàng)新提高居民的認(rèn)知度、接受度及參與度。成都市龍泉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2013年增添了免費(fèi)的口腔和中醫(yī)服務(wù)；武侯區(qū)玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則在前期健康需求調(diào)研的基礎(chǔ)上，按服務(wù)項(xiàng)目的多寡進(jìn)行梯度劃分，設(shè)計(jì)出“有償簽約服務(wù)包”［12］。江蘇省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供了多層次的服務(wù)包，包括免費(fèi)的基礎(chǔ)包（提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)）、有償?shù)慕】倒芾砭C合服務(wù)包（提供建檔評估、咨詢指導(dǎo)、分診轉(zhuǎn)診等共性服務(wù)）、個(gè)性化服務(wù)包（服務(wù)費(fèi)用由居民自主選擇的服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格累加）［13］。

2.3 構(gòu)筑全科與?？葡嗳诤系姆?wù)模式，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源下沉 通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將全科與?？品?wù)相結(jié)合，提升家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量，讓居民更愿意到基層首診，也有利于在就診中推進(jìn)簽約服務(wù)的開展。在家庭醫(yī)生的全科服務(wù)特色方面，上海市特設(shè)老年護(hù)理家庭病床，家庭病床作為服務(wù)包簽約內(nèi)容，優(yōu)先滿足簽約人群的需求［14］；上海市部分家庭醫(yī)生工作室和服務(wù)團(tuán)隊(duì)還提供了穴位敷貼、中藥食療、心理認(rèn)知行為干預(yù)治療、腦卒中居家康復(fù)、胃腸調(diào)理及受女性喜愛的云呼吸和云養(yǎng)膚等特色服務(wù)［9］；杭州市推行“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”簽約服務(wù)；北京市專設(shè)臨終關(guān)懷服務(wù)包供簽約居民選擇，逐步建立了以社區(qū)和家庭為中心的臨終關(guān)懷服務(wù)模式［14］。

各地區(qū)不僅以全科醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，還通過“請進(jìn)來”，讓兒童保健科、呼吸科、消化科等常見病專家走進(jìn)社區(qū)，打造“社區(qū)特色小專科”。上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已成立五官科、口腔科、婦科等?？?，開辦中醫(yī)、康復(fù)、骨質(zhì)疏松專家門診，還計(jì)劃開展前列腺、骨關(guān)節(jié)等?？崎T診［10］。通過區(qū)域內(nèi)上級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的多種形式聯(lián)合貫通，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和醫(yī)療人才下沉到基層，提升基層的服務(wù)能力，讓更多居民愿意到基層首診，也便于雙向轉(zhuǎn)診的開展，在一定程度上推進(jìn)了分級(jí)診療的實(shí)施。

3 團(tuán)隊(duì)績效考核機(jī)制探索

目前國際上尚缺乏成熟、統(tǒng)一的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效考核評價(jià)體系，我國的標(biāo)準(zhǔn)化考核和激勵(lì)體系也有待進(jìn)一步完善。各地區(qū)對現(xiàn)行區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績效考核管理模式進(jìn)行了有益探索，以期建立起更公平、合理、高效的績效考核管理模式。

3.1 考核團(tuán)隊(duì)化 既往研究結(jié)果顯示，與個(gè)人績效考核方案相比，團(tuán)隊(duì)績效考核方案能更好地提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，尤其是在公共衛(wèi)生服務(wù)方面［15］。參考北京市德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的經(jīng)驗(yàn)，通過提高績效工資的比重，采取向家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整體架構(gòu)而言）、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)長、家庭責(zé)任醫(yī)生、業(yè)務(wù)骨干等關(guān)鍵崗位和做出突出成績的工作人員（就全科團(tuán)隊(duì)內(nèi)部人員構(gòu)成而言）傾斜的績效工資設(shè)計(jì)，以體現(xiàn)對團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的重視，在一定程度上提高了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員參與團(tuán)隊(duì)服務(wù)的積極性和主動(dòng)性［16］。以團(tuán)隊(duì)為單位進(jìn)行績效考核，將團(tuán)隊(duì)績效的二次分配權(quán)交給團(tuán)隊(duì)長，讓團(tuán)隊(duì)成為一個(gè)利益共同體，有助于團(tuán)隊(duì)長更好地協(xié)調(diào)和統(tǒng)籌工作［15］。

3.2 考核方法多樣化 上海市浦東新區(qū)唐鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用第三方質(zhì)控的方法對社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)實(shí)施累加積分制考核管理，積分方法分為管理積分、工作積分、附加積分3部分［17］。但彭迎春等［18］指出，連乘法變異程度明顯高于加權(quán)法，按連乘法的績效分值進(jìn)行薪酬分配的結(jié)果更能夠拉開績效工資分配檔次，以此為依據(jù)分配績效獎(jiǎng)金，更能突顯激勵(lì)效果。寧波市江東區(qū)白鶴街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生績效管理體系則建立了家庭醫(yī)生績效考核組織，包括經(jīng)濟(jì)核算小組、質(zhì)量控制小組，通過有效工時(shí)制對服務(wù)進(jìn)行量化，運(yùn)用平衡計(jì)分卡進(jìn)行質(zhì)控考核，家庭醫(yī)生每月績效工資=總有效工時(shí)×分值系數(shù)×質(zhì)控考核達(dá)標(biāo)比例［19］。

3.3 考核內(nèi)容難確定 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作分為基本醫(yī)療服務(wù)、家庭醫(yī)生制服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)3部分［20］，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的考核內(nèi)容主要包括：服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)性及居民滿意度。深圳市寶安區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)《深圳市家庭醫(yī)生服務(wù)管理辦法（試行）》（深衛(wèi)計(jì)規(guī)〔2017〕7號(hào)），由上級(jí)相關(guān)部門每月對家庭醫(yī)生考核1次，考核指標(biāo)包括醫(yī)療質(zhì)量、公共衛(wèi)生工作、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)保執(zhí)行情況、日常行政管理；以服務(wù)效果、效率及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)為評價(jià)量表，每年進(jìn)行1次綜合考核；每年進(jìn)行2次“五率考核”（家庭醫(yī)生簽約率、簽約家庭服務(wù)覆蓋率、慢性病管理率、預(yù)約門診服務(wù)率、社區(qū)居民滿意率）［21］。雖然在家庭醫(yī)生服務(wù)模式發(fā)展初期，部分指標(biāo)（健康評估率、連續(xù)服務(wù)率、健康生活指導(dǎo)率）較為重要，但實(shí)際可操作性較差，因此不宜作為現(xiàn)階段的評價(jià)指標(biāo)［22］。

3.4 簽約服務(wù)管理效果評價(jià) 目前，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的效果評價(jià)主要集中于慢性病患者干預(yù)管理，如對職業(yè)人群肥胖、高血壓/糖尿病/腦卒中后遺癥患者、慢性阻塞性肺疾病患者康復(fù)效果的評價(jià)。此外，也有研究涉及家庭醫(yī)生服務(wù)對社區(qū)空巢老年人、貧困老年人的干預(yù)效果，評價(jià)結(jié)果均顯示，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有助于提高患者的依從性，有利于維護(hù)和促進(jìn)居民健康，提高其生活質(zhì)量。

4 簽約服務(wù)醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)變

家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付方式主要包括3種，即按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)、工資制。（1）按人頭付費(fèi)支付方式，服務(wù)提供者可能會(huì)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇，排斥老年人、弱勢人群、情況較復(fù)雜的家庭和患者，基于整合需求的付費(fèi)系統(tǒng)，需綜合考慮服務(wù)對象的年齡、性別、發(fā)病率、健康狀況、殘疾等相關(guān)指標(biāo)，使支付方式更加合理［23］。（2）在總額預(yù)付制下的按病種付費(fèi)，逐漸取代了按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)［24］，并發(fā)揮出了家庭醫(yī)生控費(fèi)的作用。安徽省定遠(yuǎn)等縣利用醫(yī)保基金對醫(yī)療共同體實(shí)行“按人頭總額預(yù)算包干”的支付辦法，原則上超支不補(bǔ)、結(jié)余全部留用，重織新型農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)三級(jí)網(wǎng)，體現(xiàn)了“利益共同”的特點(diǎn)［25］。

此外，蔣曉霞等［26］建議調(diào)整門診、住院及重大疾病報(bào)銷政策，差別化設(shè)置不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和跨統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的報(bào)銷比例，探索擴(kuò)大醫(yī)保目錄范圍，將一些極具社區(qū)特色且為居民必需的社區(qū)服務(wù)項(xiàng)目，如家庭病床、慢性病監(jiān)控和管理、康復(fù)醫(yī)療等納入基本醫(yī)保目錄。由于部分家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目未被納入醫(yī)保目錄范圍，因此患者在需要大量自費(fèi)的前提下很難有動(dòng)力去利用家庭醫(yī)生服務(wù)。同時(shí)，家庭醫(yī)生服務(wù)需要有一套完整的價(jià)格體系，如綜合考慮醫(yī)生上門服務(wù)所花費(fèi)的交通和人力成本；但由于醫(yī)保規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，部分上門服務(wù)甚至?xí)沟冕t(yī)療機(jī)構(gòu)入不敷出，如果不能按照市場標(biāo)準(zhǔn)來確定支付標(biāo)準(zhǔn)，這一制度缺陷會(huì)束縛政策的落實(shí)。

5 簽約服務(wù)意愿和滿意度

5.1 簽約醫(yī)方意愿和滿意度 目前對于簽約醫(yī)方的滿意度研究主要聚焦在家庭醫(yī)生，而對護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生的研究相對較少。家庭醫(yī)生不僅需要處理日常臨床醫(yī)療工作，還需完成較多的公共衛(wèi)生服務(wù)工作。對家庭醫(yī)生滿意度的研究結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生的整體滿意度偏低，尤其是對薪酬制度的滿意度較低［27］。究其原因，與家庭醫(yī)生現(xiàn)有的技能難以滿足工作要求、工作環(huán)境較差、臨時(shí)性工作過多、現(xiàn)有考核機(jī)制不合理等有關(guān)［27］。在簽約服務(wù)中，護(hù)士在醫(yī)療服務(wù)中的參與度較高，在公共衛(wèi)生服務(wù)中的參與度偏低，學(xué)歷、職稱、社區(qū)工作年限、職務(wù)影響其工作參與度［28］。

5.2 簽約居民意愿與滿意度 目前，主要通過社區(qū)義診活動(dòng)、宣傳派發(fā)資料、門診引導(dǎo)患者簽約、媒體宣傳等形式宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，以提高居民的知曉度和認(rèn)知度。但居民對家庭醫(yī)生仍缺乏信任，一方面是不信任家庭醫(yī)生的專業(yè)技能，另一方面是擔(dān)心簽約后實(shí)行社區(qū)首診會(huì)影響其就診自由甚至延誤治療，這也是導(dǎo)致部分地區(qū)簽約率未能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的重要原因［29］。但也有學(xué)者認(rèn)為，居民對家庭醫(yī)生的總體信任度更多的是取決于技術(shù)之外的項(xiàng)目，如貼近居民情況、主動(dòng)上門服務(wù)情況等［30］。影響居民就醫(yī)選擇的影響因素主要包括簽約醫(yī)方的服務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度及溝通能力，此外居民收入、文化水平、對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉度及對社區(qū)首診制的接受度，也對其簽約意愿有影響［31］。居民的健康需求主要集中在健康和醫(yī)療咨詢、定期測量血壓、配藥、上門服務(wù)、保健及健康指導(dǎo)等方面［32］。既往研究結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生制度在一定程度上有助于實(shí)現(xiàn)以居民需求為導(dǎo)向的服務(wù)模式，可有效促進(jìn)居民對服務(wù)的利用，提升居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性和滿足感［33］。

6 提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的策略

6.1 注重基層醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)、引進(jìn)及挽留 參照《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2011〕23號(hào)），每名全科醫(yī)生的簽約服務(wù)人數(shù)控制在2 000人左右，目前的家庭醫(yī)生數(shù)量仍存在較大缺口。（1）通過在崗醫(yī)生轉(zhuǎn)崗、定向培養(yǎng)與人才引進(jìn)，可以部分緩解人才的缺口現(xiàn)狀，但無法從根本上彌補(bǔ)居民多樣化健康服務(wù)需求與薄弱的服務(wù)能力之間的隔閡。（2）除需要增加家庭醫(yī)生數(shù)量外，也應(yīng)提高在崗家庭醫(yī)生的人文關(guān)懷和診療水平。對此，深圳市構(gòu)建了高級(jí)家庭醫(yī)生勝任力評估指南和認(rèn)證考核標(biāo)準(zhǔn)，明確了家庭醫(yī)生應(yīng)該具備的崗位能力，以遴選和評審“高級(jí)家庭醫(yī)生”［34］?！案呒?jí)家庭醫(yī)生”可能會(huì)成為“全科導(dǎo)師”通過“1對1”或者“1對n”的方式，對其他家庭醫(yī)生進(jìn)行為期幾個(gè)月至幾年的帶教，從而全方位地幫助其他家庭醫(yī)生提升專業(yè)技能水平，以“滾雪球”式教學(xué)模式培養(yǎng)更多的優(yōu)秀家庭醫(yī)生［34］。（3）此外，積極利用區(qū)域醫(yī)療共同體的輻射和帶動(dòng)作用，通過專家到社區(qū)出診、臨床帶教、專題培訓(xùn)、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診及觀摩二三級(jí)醫(yī)院的主任查房等形式，全面提升家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力［11］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也應(yīng)派送護(hù)理人員至上級(jí)醫(yī)院的高血壓門診、糖尿病門診及康復(fù)科等進(jìn)行進(jìn)修培訓(xùn)［35］。有研究結(jié)果顯示，對社區(qū)護(hù)士進(jìn)行臨床技能的職業(yè)再教育、心理學(xué)及人際溝通學(xué)等方面培訓(xùn)，可有效提高社區(qū)居民的服務(wù)滿意率［36］。（4）最后，在加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員職業(yè)技能與素養(yǎng)的同時(shí)，如何減少人才流失、提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性和職業(yè)滿意度也應(yīng)是下一步研究的焦點(diǎn)。

6.2 完善簽約服務(wù)激勵(lì)機(jī)制 應(yīng)建立健全簽約服務(wù)供需雙方激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)簽約服務(wù)供需雙方的積極性。對于家庭醫(yī)生簽約的激勵(lì)措施可以從3方面進(jìn)行考慮：（1）完善家庭醫(yī)生收入分配機(jī)制，在績效考核的總框架下，對于年度結(jié)余的醫(yī)保費(fèi)用，給予在現(xiàn)有基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)上的增量激勵(lì)［37］，同時(shí)給予家庭醫(yī)生績效分配的自主權(quán)，充分體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的激勵(lì)機(jī)制，穩(wěn)定團(tuán)隊(duì)成員，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展［38］。（2）完善綜合激勵(lì)機(jī)制，主要是在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓(xùn)、評獎(jiǎng)推優(yōu)等方面重點(diǎn)向家庭醫(yī)生傾斜。（3）加強(qiáng)培訓(xùn)，以增強(qiáng)家庭醫(yī)生的社會(huì)競爭力［39］。對于簽約居民則可以通過差異化醫(yī)保報(bào)銷比例、提供個(gè)性化優(yōu)質(zhì)簽約服務(wù)等，提高其簽約吸引力。

6.3 加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)協(xié)同 不僅要做好對家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的人員配置和合作分工，還需要加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)之間的相互協(xié)同，服務(wù)團(tuán)隊(duì)依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療共同體建設(shè)，以實(shí)現(xiàn)資源共享和協(xié)作，避免讓簽約服務(wù)流于形式，或過于淺薄，從而進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)施。逐步建立“基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診”的醫(yī)療服務(wù)新模式，向患者提供約定式、互動(dòng)式、跟蹤式、關(guān)懷式、監(jiān)測式服務(wù)，與社區(qū)居民建立長期、穩(wěn)定、友好的服務(wù)伙伴關(guān)系［40］，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)患和諧，維護(hù)和促進(jìn)居民健康。各地區(qū)可進(jìn)一步根據(jù)區(qū)域人力資源狀況，優(yōu)化團(tuán)隊(duì)人員配置，如全科與?？漆t(yī)生相結(jié)合，進(jìn)一步細(xì)化職能分工，鼓勵(lì)跨專業(yè)協(xié)作，加強(qiáng)優(yōu)勢互補(bǔ)，以突出團(tuán)隊(duì)服務(wù)特色和亮點(diǎn)，提高服務(wù)質(zhì)量和效率［41］。

6.4 優(yōu)化簽約服務(wù)內(nèi)涵 可定制多樣化、個(gè)性化簽約服務(wù)內(nèi)容，如健康教育與評估、慢性病患者的延長處方、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床服務(wù)等；提供多種簽約方式以供選擇，如單位集體簽約、家庭簽約、按病種簽約、個(gè)體化簽約等［42］；以60歲以上的老年慢性病患者、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒為切入點(diǎn)，由重點(diǎn)人群向一般人群拓展。在注重提高簽約率、擴(kuò)大覆蓋人群的同時(shí)，更應(yīng)關(guān)注疾病診治的實(shí)效性，關(guān)注患者和家屬的心理體驗(yàn)，傾聽其心理訴求。隨著家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)化服務(wù)特色、水平及人氣的積聚與提升，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)支持和引導(dǎo)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行品牌孵化，塑造服務(wù)團(tuán)隊(duì)的品牌效應(yīng)和口碑效應(yīng)，以提高居民的認(rèn)知度、參與度及滿意度。

綜上所述，近年來在國家政策的逐步引導(dǎo)與推動(dòng)下，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作思路和方向日益明晰，各地在總體指導(dǎo)框架下，因地制宜地積極探索與實(shí)踐家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，取得了一定成效。但不容忽視的是，隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的不斷推進(jìn)和深化，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的制度和模式建設(shè)仍不完善，尚有許多問題亟需解決。分級(jí)診療的實(shí)施也并非一朝一夕之事，我國家庭醫(yī)生的發(fā)展之路還有待進(jìn)一步探索。今后仍需要有更多模式創(chuàng)新和激勵(lì)舉措，進(jìn)一步凝聚共識(shí)，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)動(dòng)作用，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，以激發(fā)家庭醫(yī)生的服務(wù)動(dòng)力與潛能，助推家庭醫(yī)生走進(jìn)千家萬戶，為居民健康保駕護(hù)航，踐行“健康中國”的中國夢。

作者貢獻(xiàn)：翟春城、時(shí)宇、謝奉哲、王景慧、張淑娥參與文獻(xiàn)、政策文件、新聞收集與整理；殷東負(fù)責(zé)論文撰寫；殷東、孫濤負(fù)責(zé)文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)；張家睿、王真、孫濤負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制和審校。

本文無利益沖突。

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