金子波

北京市紅十字會(huì)急診搶救中心司法鑒定中心，北京 100192

一、案例

(一)簡要案情

某男，40歲，于某年11月中下旬在某漁船上工作時(shí)不慎摔傷。于12月7日就診時(shí)腹部壓痛，以左腹部為重，腹部略膨隆，腸鳴音稍弱，左側(cè)腹腔穿刺穿出約2ml淡黃色清亮液體。就診醫(yī)院行剖腹探查、脾臟切除、胰腺假性囊腫外引流術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)大量淡黃色清亮液體，約1500ml，脾臟上部大量暗紅色血塊，于脾蒂處不斷有清亮液體流出，探查胃后有一囊腔，約10×8cm大小，周圍組織水腫嚴(yán)重，并有少量壞死組織。術(shù)后病理學(xué)診斷脾臟破裂出血。術(shù)后出現(xiàn)引流管脫落、胰漏、繼發(fā)性腹膜炎重新住院予以重新置入引流管。后多次進(jìn)行檢查，至次年就診時(shí)發(fā)現(xiàn)胰頸體部占位性病變并胰管及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、腹膜后淋巴結(jié)腫大。行ERC+EST+膽道狹窄擴(kuò)張+膽管金屬支架置放術(shù)，術(shù)中見膽總管中下段狹窄，符合惡性腫瘤所致。診斷為梗阻性黃疸，胰腺癌可能性大。出院后于10月下旬死亡。我單位于死亡半年后進(jìn)行法醫(yī)病理學(xué)尸體檢驗(yàn)。

(二)法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)

尸表檢驗(yàn)：面部呈重病面容。胸下部及全服可見尸綠形成。左腹部皮膚糜爛一處，中間可見“黃豆”大小的孔洞與腹腔相通，臍左側(cè)可見縱行手術(shù)疤痕一處。余未見異常。

解剖檢驗(yàn)：頭部未見異常；會(huì)厭部分區(qū)域呈暗紅色；雙肺切面可見大量暗紅色液體溢出；腹膜與腹腔組織呈纖維粘連，及一處潰爛囊腔與體外相通，腹腔內(nèi)見黃綠色污濁液體約1500ml；胰腺體積增大，呈灰白色，切面少血，質(zhì)硬與膈肌、后腹膜、胃壁、膽囊、小腸、腸系膜、大網(wǎng)膜等周圍器官組織呈粘連狀，界限不清，剝離困難，其間可見一金屬網(wǎng)狀管埋于胰腺組織中。

鏡下檢驗(yàn)：胰腺呈廣泛性嚴(yán)重死后自溶改變，部分區(qū)域小葉結(jié)構(gòu)尚可辨，胰腺及胰島實(shí)質(zhì)細(xì)胞已失去檢驗(yàn)條件，尚可辨小葉內(nèi)纖維組織及小葉間脂肪組織明顯增生，取導(dǎo)管周圍組織可見大量纖維組織包裹的異形核細(xì)胞排列成環(huán)形的腫瘤組織和已失去結(jié)構(gòu)的腫瘤組織；肝臟呈廣泛性嚴(yán)重死后自溶改變，取肝內(nèi)占位病變可見纖維組織包裹的異形核細(xì)胞排列成環(huán)形的腫瘤組織和已失去結(jié)構(gòu)的腫瘤組織；腹壁引流口內(nèi)側(cè)及腹腔內(nèi)軟組織檢見大量中性粒細(xì)胞，小淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞浸潤灶及疑似膿性壞死組織區(qū)域；胃腸粘膜層呈廣泛性死后自溶改變，漿膜層見炎性細(xì)胞浸潤灶；心肺腦腎等呈廣泛性嚴(yán)重死后自溶改變。

病理學(xué)診斷：胰腺癌，肝轉(zhuǎn)移癌，急性彌漫性腹膜炎。

(三)鑒定結(jié)論

某男系急性彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克死亡。摔傷與最終死亡后果之間存在因果關(guān)系。

二、討論

胰腺假性囊腫常繼發(fā)于胰腺損傷或是急慢性胰腺炎，胰腺器質(zhì)性損傷或是胰管破裂導(dǎo)致胰液外溢，致周圍組織增生而成。外引流術(shù)為治療胰腺假性囊腫的主要手術(shù)方式之一，其常見的并發(fā)癥有胰瘺、出血及膿腫等。Ranson[1]報(bào)道外引流術(shù)有10%病例發(fā)生持久性胰瘺，通常是因?yàn)榻艘裙茏枞?。本案中，?duì)被鑒定人尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左腹部皮膚糜爛孔洞與腹腔相通，鏡下檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)大量中性粒細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞浸潤灶及疑似膿性壞死組織區(qū)域，故診斷為急性彌漫性腹膜炎明確，系其直接死亡原因。被鑒定人傷后行外科手術(shù)治療，術(shù)中診斷胰腺破裂及假性囊腫形成，予以外引流，出院后發(fā)生過引流管脫落、胰漏、繼發(fā)性腹膜炎事件，可認(rèn)為外傷與死亡之間存在因果關(guān)系。

胰腺癌作為一種惡性程度高的消化道腫瘤，其病因目前尚不確定。但是發(fā)病危險(xiǎn)因素包括吸煙、酗酒、糖尿病、遺傳、高蛋白飲食以及胰腺炎癥等。本案中，被鑒定人胰腺手術(shù)治療后出現(xiàn)胰漏并繼發(fā)腹膜炎，具有長期炎性刺激的病史。另外，范利華[2]認(rèn)為，在符合損傷具有一定強(qiáng)度，足以破壞組織完整性而引起修復(fù)增生性反應(yīng)；腫瘤發(fā)生處在損傷之前應(yīng)完好且健康；損傷與腫瘤在部位上符合；具有適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔；經(jīng)病理組織學(xué)證明等條件下，可以認(rèn)為腫瘤的發(fā)生可能與外傷有關(guān)。本案中，被鑒定人存在外傷性胰腺破裂，并出現(xiàn)假性囊腫，長期不愈，手術(shù)治療時(shí)未發(fā)現(xiàn)胰腺存在腫瘤情形，死亡后在胰腺內(nèi)引流導(dǎo)管周圍發(fā)現(xiàn)有腫瘤組織，故認(rèn)為外傷與出現(xiàn)胰腺癌之間也不能除外存在因果關(guān)系。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

[1]Ranson JHC.The role of surgery in the management of acute pancreatitis[J].Ann Sing，1990，211：382-393.

[2]范利華，吳軍，牛偉新.損傷與疾病[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2014：578.