齊海亮 李明珠 杜秀然 蘇宏偉 李姿健 王 鵬 徐慧海 梁 超 王文帥

(河北省胸科醫(yī)院胸二科，石家莊 050041)

胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺部良惡性疾病已經(jīng)得到了認(rèn)可，目前成為治療肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。隨著胸腔鏡器械和技術(shù)的不斷進(jìn)步，在精準(zhǔn)醫(yī)療大潮的推動下，全胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)近年來成為研究熱點(diǎn)，在治療早期肺癌尤其是直徑≤2 cm的ⅠA期非小細(xì)胞肺癌中，其生存率與肺葉切除術(shù)無明顯差異[2,3]，更有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢[4]。由于解剖性肺段切除保留更多的肺實(shí)質(zhì)，對患者肺功能的影響較小，故在肺部良性疾病的手術(shù)治療中優(yōu)勢更明顯。我院2014年1月～2018年2月對46例結(jié)核性支氣管擴(kuò)張癥施行全胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，男19例，女27例。年齡21～72歲，(51.6±8.2)歲。肺結(jié)核病史0.5～27年，(13.3±5.2)年。24例咯血或痰中帶血，其中20例痰中帶血，3例每次咯血量>100 ml，1例每次咯血>300 ml或24 h內(nèi)>600 ml；18例咳嗽、咳痰，其中11例每日咳痰量<10 ml，6例10～150 ml，1例>150 ml；4例胸悶、胸痛。因術(shù)前不能除外結(jié)核復(fù)發(fā)，除5例急癥外，其余41例術(shù)前均行抗結(jié)核治療至少2周，無明顯效果。

結(jié)核性支氣管擴(kuò)張癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①高分辨CT(high resolution CT,HRCT)顯示支氣管內(nèi)徑較鄰近肺動脈增寬，支氣管遠(yuǎn)端未逐漸變細(xì)，肺野外緣 1～2 cm仍可見支氣管；②既往有明確肺結(jié)核病史，支氣管擴(kuò)張部位與原有結(jié)核部位相同，或影像學(xué)可見支氣管擴(kuò)張部位伴有陳舊性肺結(jié)核。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①曾有肺結(jié)核病史，且未行手術(shù)治療，目前穩(wěn)定，但出現(xiàn)反復(fù)咯血或感染的局限性支氣管擴(kuò)張癥，保守治療效果不佳；②病變位于肺葉中央或鄰近第二肺門，難于楔形切除；③心肺功能較差，不能耐受肺葉切除，且主要病變局限于某一肺段內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有患側(cè)胸腔手術(shù)史；②合排并真菌感染、塵肺等其他疾??；③胸部HRCT示雙肺廣泛病變，或支氣管血管周圍淋巴結(jié)鈣化；④心肺功能較差，不能耐受手術(shù)。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備同肺葉切除術(shù)。雙腔氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)單肺通氣，健側(cè)臥位。采用單操作孔，觀察孔取腋中線第7或腋后線第8肋間，長約1.0 cm；操作孔位于腋前線第4或5肋間，長3～5 cm。應(yīng)用切口保護(hù)器，不使用肋骨牽開器。在全胸腔鏡下完成解剖性肺段切除。肺段切除的步驟不固定，肺裂分化好時(shí)先分離葉裂，依次處理靶段動脈-靶段靜脈-靶段氣管-段間肺實(shí)質(zhì)；肺裂分化不好時(shí)采取“單向式”，依次處理靶段靜脈-靶段支氣管-靶段動脈-段間肺實(shí)質(zhì)。動靜脈、支氣管、段間肺實(shí)質(zhì)多數(shù)應(yīng)用直線型切割吻合器處理，血管用白色釘倉，支氣管和段間肺實(shí)質(zhì)用藍(lán)色釘倉，遇到較細(xì)的血管用4#絲線結(jié)扎。采取“肺膨脹-萎陷法”尋找肺段界限：靶段支氣管切斷后膨肺，由于Kohn孔的存在，靶段肺實(shí)質(zhì)也膨脹，隨后阻斷患側(cè)肺實(shí)質(zhì)，等大約15 min，余肺段實(shí)質(zhì)萎陷，靶段肺實(shí)質(zhì)仍膨脹，形成界限，用電鉤在肺表面劃出段間界線，應(yīng)用直線型切割吻合器藍(lán)色釘倉將靶段肺實(shí)質(zhì)切除，漏氣明顯用絲線縫合，漏氣較少時(shí)用可吸收性聚乙醇酸修補(bǔ)材料(奈維NEOVEIL)覆蓋創(chuàng)面，為防治所留肺段扭轉(zhuǎn)，我們將左肺上葉固有段切除后的舌段、下葉基底段切除后的背段，用絲線縫合固定于鄰近肺葉，觀察孔放置胸腔引流管1根。術(shù)后繼續(xù)給予抗癆治療12周，以防止結(jié)核復(fù)發(fā)或播散。

出院后6個月內(nèi)每月隨訪1次，6個月后至1年每3個月隨訪1次，1年后每6個月隨訪1次，隨訪36個月后無病情進(jìn)展則結(jié)束。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

癥狀完全消失為治愈，癥狀改善為有效[5]。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

均完成全胸腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸。1例擬行右肺上葉間后段切除，因切除后誤傷前段支氣管，致使前段肺組織膨脹不良，中轉(zhuǎn)行右肺上葉切除；其余45例在全胸腔鏡下完成解剖性肺段切除，其中右肺上葉間后段14例，右肺下葉背段6例，右肺下葉基底段2例，左肺上葉固有段15例，左肺上葉舌段2例，左肺下葉背段5例，左肺下葉基底段1例。手術(shù)時(shí)間100～330 min，中位數(shù)135 min；術(shù)中出血量100～650 ml(1例因致密性粘連，出血650 ml，術(shù)中給予輸血，紅細(xì)胞2 U、血漿200 ml)，中位數(shù)230 ml。

2.2 術(shù)后處理

圍手術(shù)期無死亡，無二次手術(shù)患者。術(shù)后引流液總量(術(shù)后引流液<50 ml/d后拔管)380～2250 ml，中位數(shù)550 ml；術(shù)后帶管時(shí)間4～16 d，中位數(shù)5 d；術(shù)后住院時(shí)間6～18 d，中位數(shù)9 d。術(shù)后5例并發(fā)癥，發(fā)生率10.9%(5/46)。肺持續(xù)漏氣>7 d 3例，其中2例將引流管接負(fù)壓吸引，持續(xù)引流11～14 d后自愈，拔除胸腔閉式引流管；另1例為右肺上葉間后段切除，術(shù)中僅于觀察孔放置1根引流管至胸膜頂，術(shù)后胸腔頂部殘腔較大，持續(xù)漏氣，在右側(cè)鎖骨中線第2肋間重新置入胸腔閉式引流管，并接負(fù)壓吸引，術(shù)后16 d后愈合拔管?；紓?cè)肺葉余肺膨脹不全1例，為左肺上葉固有段切除，術(shù)后胸片顯示左肺剩余舌段肺組織膨脹不全，氣管鏡顯示舌段支氣管被膿痰堵塞，給予吸痰后，復(fù)查胸片舌段肺組織復(fù)張良好。1例少量咯血，為右肺上葉間后段切除，術(shù)后出現(xiàn)少量咯血，10～30 ml/d，給予止血藥物后咯血逐漸消失。

2.3 隨訪

46例隨訪1～36個月，中位時(shí)間21個月。40例術(shù)前所有癥狀完全消失，其余6例間斷咳嗽、咳痰，但較術(shù)前癥狀均有改善。治愈率86.9%(40/46)，有效率100.0%(46/46)。未發(fā)生出血、肺扭轉(zhuǎn)、支氣管殘端漏、肺部感染、膿胸、結(jié)核播散等嚴(yán)重并發(fā)癥，復(fù)查HRCT未見新發(fā)病變。

3 討論

在歐美發(fā)達(dá)國家，支氣管擴(kuò)張癥的發(fā)病率為52.3/10萬，由于醫(yī)療水平和生活環(huán)境的差距，發(fā)展中國家的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于西方發(fā)達(dá)國家[7，8]。李詝等[6]報(bào)道在有明確病因的支氣管擴(kuò)張癥中，既往感染為主要因素，其中結(jié)核感染為首要原因，占8.1%(11/136)，在無明確病因的患者合并結(jié)核占14.7%(20/136)，尤其在老年支氣管擴(kuò)張癥患者中，結(jié)核性所占比例高達(dá)42.9%(33/77)。相對于其他類型的支氣管擴(kuò)張癥，結(jié)核性支氣管擴(kuò)張有其自身特點(diǎn)：①在老年人群中發(fā)病率高于年輕人；②患者胸腔粘連較重，多為胼胝樣粘連，甚至鈣化性粘連；③支氣管動脈擴(kuò)張、迂曲、增生明顯，胸腔內(nèi)血供豐富。總之，較其他類型支氣管擴(kuò)張癥，手術(shù)難度要增加許多。

手術(shù)切除是根治結(jié)核性支氣管擴(kuò)張癥的唯一方法[9]。隨著胸腔鏡技術(shù)日新月異的發(fā)展，其在胸部疾病診斷和治療中的應(yīng)用范圍越來越廣，國內(nèi)外文獻(xiàn)[10，11]報(bào)道胸腔鏡肺葉切除治療支氣管擴(kuò)張癥是安全有效的。特別是對于老年患者、心肺功能差而不能耐受肺葉切除的患者、不適合肺楔形切除的患者，胸腔鏡肺段切除術(shù)治療結(jié)核性支氣管擴(kuò)張癥，有創(chuàng)傷小、最大限度保留肺功能的優(yōu)勢，與開放性肺段切除術(shù)一樣安全、有效，并發(fā)癥更少[12～14]。

全胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)存在幾個難點(diǎn)。①術(shù)前結(jié)節(jié)定位，明確病灶的肺段歸屬：這一問題主要存在于磨玻璃密度影的病例中，合并結(jié)核病灶，病變相對明顯，容易定位。②靶肺段血管、支氣管的解剖：由于肺段血管、氣管位置較深，加大操作難度，首先，我們選擇相對簡單的肺段進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)，如舌段、下葉背段、基底段、左肺上葉固有段，另外，對于肺裂分化好的患者我們由近至遠(yuǎn)，由表及里，依次處理靶段動脈-靶段靜脈-靶段氣管-段間肺實(shí)質(zhì)，肺裂分化不好時(shí)采取“單向式”，依次處理靶段靜脈-靶段支氣管-靶段動脈-段間肺實(shí)質(zhì)，在處理肺段靜脈時(shí)，應(yīng)切斷段內(nèi)靜脈，保留段間靜脈，否則術(shù)后容易出現(xiàn)咯血[15]，難于判斷靶段血管和支氣管時(shí)，把握“充分遠(yuǎn)端游離、寧少勿多“的原則，避免損傷其他肺段血管和支氣管。③靶肺段與鄰近肺段的界限判斷也是此術(shù)式的難點(diǎn)之一，常用的方法有“肺膨脹-萎陷法”、“美藍(lán)染色法”、“結(jié)扎動脈后靜注吲哚菁綠熒光胸腔鏡顯像法”、“纖維支氣管鏡噴射通氣法”、“靶段支氣管切斷后遠(yuǎn)端注入吲哚菁綠法”。我們選擇“肺膨脹-萎陷法”，此法相對簡單，所用設(shè)備少，但缺點(diǎn)是容易識別胸膜表面的界限，無法鑒別肺實(shí)質(zhì)的界限，所以我們采取“結(jié)合段間靜脈走行”的方法，沿段間靜脈由近向遠(yuǎn)端解剖膨脹萎陷交界面，能夠達(dá)到解剖性肺段切除[15]。④段間平面的分離與閉合也是術(shù)中關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前，常用“直線切割縫合器機(jī)械切割閉合”和“電刀電凝、超聲刀銳性分離后手工縫合”2種方法，前者具有方便、快捷、閉合嚴(yán)密、不易漏氣出血等優(yōu)點(diǎn)，但是其釘倉平直不彎曲，操作不便捷，切除組織相對較多，而且還有易損傷段間靜脈，費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)，后者進(jìn)行銳性分離后，可吸收線手工縫合，更好地保留肺功能，不易損傷段間靜脈，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Ohtsuka等[16]、劉海波等[17]報(bào)道器械閉合和手工縫合無論是在開放式肺段切除術(shù)中還是全胸腔鏡手術(shù)中無明顯差異，本組2種方法我們均采取。

本組1例中轉(zhuǎn)行肺葉切除，分析原因：誤傷擬保留肺段的支氣管，導(dǎo)致所留肺段組織不張，術(shù)前可以行三維計(jì)算機(jī)斷層掃描支氣管血管成像(three-dimensional computed tomography bronchography and angiography,3D-CTBA)，能判斷血管、氣管有無變異，提高手術(shù)的精準(zhǔn)性。3例漏氣時(shí)間>7 d，其中1例年齡較大，有長期吸煙史，合并肺氣腫，此患者是段間平面手工縫合的針眼處或者機(jī)械切割縫合釘處漏氣，另外2例是分離靶段血管、支氣管時(shí)，損傷臟層胸膜。我們認(rèn)為對于以上情況的漏氣術(shù)中可以采取覆蓋可吸收性聚乙醇酸修補(bǔ)材料(奈維)的方法，術(shù)后采取充分引流，負(fù)壓吸引促進(jìn)膨脹粘連。本組1例余肺膨脹不全，主要由于段間平面使用過多直線切割縫合器，所留肺組織嚴(yán)重皺縮，影響復(fù)張，術(shù)后患者咳嗽排痰欠佳，加重余肺不張；如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)直線切割縫合器角度受限，操作不便，不應(yīng)勉強(qiáng)使用，可以結(jié)合電刀切除手工縫合的處理方式。本組1例術(shù)后咯血，可能的原因?yàn)樵诜蛛x段間平面時(shí)損傷段間靜脈，或者誤傷保留肺段的靜脈，我們認(rèn)為盡可能向遠(yuǎn)端游離肺段靜脈，辨認(rèn)不清時(shí)遵循“寧少勿多”的原則。

綜上所述，全胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)治療結(jié)核性支氣管擴(kuò)張癥是安全、有效、可行的，值得臨床推廣。理論上任何一個肺段都可以完成全胸腔鏡下解剖性切除，但是對術(shù)者的胸腔鏡操作技術(shù)水平要求甚高，我們建議初學(xué)者先選擇相對容易的肺段進(jìn)行，比如左肺上葉舌段、下葉背段等。此研究為單中心回顧性分析，病例數(shù)量少、肺段種類少，以后需要多中心、大樣本量的隨機(jī)對照研究。