寧 禹 張明滿 吳 壘 顧曜隆 陳 思 劉 威

膽道閉鎖是中國(guó)新生兒膽汁淤積最常見(jiàn)的原因，以肝內(nèi)、外膽管進(jìn)行性炎癥和纖維化梗阻為特征，是嬰幼兒期致死性的肝膽系統(tǒng)疾病。目前病因尚不明確，大多學(xué)者認(rèn)為與圍生期病毒感染引發(fā)的炎癥反應(yīng)有關(guān)。研究表明，膽道閉鎖與地域、人種和性別等因素有關(guān)，歐美地區(qū)發(fā)病率較低，亞洲地區(qū)發(fā)病率較高[1]。中國(guó)膽道閉鎖發(fā)病率尚不明確，鄭珊等[2]提出，如果按照中國(guó)每年1 600萬(wàn)出生人口計(jì)算，可能每年有2 000～3 000例新發(fā)膽道閉鎖病例。既往國(guó)外研究報(bào)道，母親孕齡，患兒胎齡、出生體重、出生季節(jié)等與膽道閉鎖有關(guān)，可能是其危險(xiǎn)因素[3～9]。目前國(guó)內(nèi)缺少針對(duì)膽道閉鎖流行病學(xué)的調(diào)查研究，關(guān)于其危險(xiǎn)因素更是鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究回顧性收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(我院)肝膽外科近1年住院的<7月齡膽道閉鎖患兒的臨床資料，分析膽道閉鎖的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為臨床早期鑒別診斷和發(fā)病機(jī)制研究提供線索。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 病例對(duì)照研究，對(duì)因不明原因黃疸入院肝膽外科的患兒家長(zhǎng)行膽道閉鎖危險(xiǎn)因素的問(wèn)卷調(diào)查，每個(gè)病例出院后至少3個(gè)月行門(mén)診或電話隨訪，從病志中截取所有調(diào)查對(duì)象的臨床資料并結(jié)合隨訪資料，確定膽道閉鎖組和對(duì)照組并行匹配，分析膽道閉鎖的危險(xiǎn)因素。

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，患兒家長(zhǎng)均簽署知情同意書(shū)。

1.2 問(wèn)卷設(shè)計(jì) 復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，綜合膽道閉鎖的可能危險(xiǎn)因素，結(jié)合兒童常見(jiàn)遺傳病的危險(xiǎn)因素，自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，預(yù)調(diào)查(n=20)后修改問(wèn)卷。問(wèn)卷包括4個(gè)維度22條項(xiàng)目：①兒童自身因素維度，以孕期四維彩超膽道是否有異常報(bào)告為準(zhǔn)，<2 500 g低出生體重；胎齡<37周為早產(chǎn)；分娩方式；出生時(shí)是否發(fā)生不良事件：包括窒息、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、胎糞吸入、呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎等；生后大便顏色變淺：出生后至來(lái)我院就診期間連續(xù)出現(xiàn)3次及以上肉眼可見(jiàn)大便顏色變淺；喂養(yǎng)方式；配方粉喂養(yǎng)為主或母乳喂養(yǎng)為主。②母親因素維度，孕齡；既往疾病史：包括高血壓、糖尿病、心臟病、肝炎、膽囊炎、膽結(jié)石、婦科病或其他經(jīng)住院治療或長(zhǎng)期服藥治療的疾病；吸煙史：煙齡1年以上；過(guò)敏史；孕期服藥史：除微量元素、葉酸、維生素以外的其他任何藥物；孕期放射線接觸史：包括X線、CT及工作生活中接觸的其他來(lái)源射線；孕期房屋裝修史；孕期農(nóng)藥接觸史：包括殺蟲(chóng)劑、殺菌劑、殺螨劑、殺線蟲(chóng)劑、殺鼠劑、除草劑、脫葉劑、植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑等；孕期補(bǔ)充微量元素：包括鐵、錳、鋅等；孕期補(bǔ)充葉酸：補(bǔ)充的時(shí)間和量未作限定；孕期并發(fā)癥史：包括妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、心臟病、妊娠劇吐、急性肝炎、膽囊炎、膽結(jié)石、貧血、溶血等。③父親因素維度，吸煙史：煙齡1年以上；既往疾病史：包括高血壓、糖尿病、心臟病、肝炎、膽囊炎、膽結(jié)石等其他經(jīng)住院治療或長(zhǎng)期服藥治療的疾病。④環(huán)境因素維度，居住地為城市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)或農(nóng)村；飲用水類型：自來(lái)水/市售桶裝飲用水等經(jīng)過(guò)人為處理的水源，井水/河流水等自然水源。

1.3 問(wèn)卷調(diào)查 對(duì)2016年7月21日至2017年6月21日因不明原因黃疸在我院肝膽外科住院的<7月齡連續(xù)患兒入院時(shí)，向其父母當(dāng)面發(fā)放問(wèn)卷，并現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)，對(duì)不理解問(wèn)題醫(yī)生進(jìn)行解釋，當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷并檢查問(wèn)卷填寫(xiě)的完整性，如有缺漏項(xiàng)，溝通和指導(dǎo)后由問(wèn)卷填寫(xiě)人補(bǔ)齊。

1.4 截取資料 由本文第一作者從病志中截取患兒手術(shù)資料和出院記錄資料。

1.5 膽道閉鎖組的納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)剖腹探查并術(shù)中膽道造影確診為膽道閉鎖。

1.6 對(duì)照組的納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)剖腹探查并術(shù)中膽道造影排除膽道閉鎖；②未行手術(shù)探查，在住院期間經(jīng)保守治療后達(dá)臨床治愈且出院后隨訪2個(gè)月以上黃疸無(wú)復(fù)發(fā)。

1.7 兩組的共同排除標(biāo)準(zhǔn) 未行剖腹探查且保守治療無(wú)效、診斷不明的病例。

1.8 兩組的匹配原則 以性別、年齡±10 d為配對(duì)條件，在符合本文納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的兩組患兒中進(jìn)行兩兩配對(duì)。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分類變量資料用χ2檢驗(yàn)(Pearsonχ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正χ2檢驗(yàn))和Fisher確切概率法，計(jì)數(shù)資料先進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布且方差齊的資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，否則采用秩和檢驗(yàn)。先進(jìn)行單因素分析，以結(jié)果中P<0.2的指標(biāo)為自變量行多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。變量賦值情況：孕期四維彩超膽道異常、低出生體重、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、出生時(shí)發(fā)生不良事件、生后大便顏色變淺、母親孕齡≥35歲、母親既往疾病史、母親吸煙史、母親過(guò)敏史、母親孕期服藥史、母親孕期放射線接觸史、母親孕期房屋裝修史、母親孕期農(nóng)藥接觸史、母親孕期補(bǔ)充微量元素、母親孕期補(bǔ)充葉酸、母親孕期并發(fā)癥史、父親吸煙史、父親既往疾病史，是或有賦0，否或無(wú)賦1；喂養(yǎng)方式，配方粉賦0，母乳賦1；居住地類型，城市賦0，鄉(xiāng)鎮(zhèn)賦1，農(nóng)村賦2；飲用水類型，自來(lái)水/純凈水賦0，井水/河流水賦1。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 發(fā)放的問(wèn)卷146份均回收。146例患兒中，8例未排除膽道閉鎖自行出院，屬診斷不明。符合膽道閉鎖組和對(duì)照組納入、排除標(biāo)準(zhǔn)分別為96例和42例，包括嬰兒肝炎綜合征14例、膽汁淤積癥18例、先天性膽道狹窄7例、膽總管囊腫2例、Citrin蛋白缺陷癥1例。以性別、年齡±10 d為配對(duì)條件，從膽道閉鎖組中選取患兒與對(duì)照組進(jìn)行兩兩配對(duì)。膽道閉鎖組42例，男27例，中位月齡2月16天(1月3天至6月12天)；對(duì)照組42例，男27例，中位

月齡2月14天(1月1天至6月5天)。

2.2 單因素分析 表1顯示，膽道閉鎖組與對(duì)照組相比，患兒因素中，孕期四維彩超膽道異常、低出生體重、出生時(shí)發(fā)生不良事件和生后大便顏色變淺差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；母親因素中：孕期補(bǔ)充微量元素、孕期補(bǔ)充葉酸、孕期有并發(fā)癥史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

孕期四維彩超膽道異常情況：膽道閉鎖組8，其中6例膽囊顯示不清，2例未見(jiàn)膽囊；對(duì)照組1例，為膽囊囊腫。母親孕期并發(fā)癥發(fā)生率：膽道閉鎖組20，包括妊娠期糖尿病10例、妊娠期高血壓4例、妊娠期糖尿病合并肝內(nèi)膽汁淤積癥3例、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥2例、妊娠期糖尿病合并高血壓1例；對(duì)照組4，包括妊娠劇吐3例，貧血1例。出生時(shí)不良事件發(fā)生率：膽道閉鎖組5，包括窒息2例、胎糞吸入2例、呼吸窘迫綜合征1例；對(duì)照組13，包括窒息2例、胎糞吸入1例、呼吸窘迫綜合征2例、胎糞吸入合并呼吸窘迫綜合征1例、胎糞吸入合并新生兒肺炎2例、呼吸窘迫綜合征合并顱內(nèi)出血2例、呼吸窘迫綜合征合并缺血缺氧性腦病1例、顱內(nèi)出血1例、膿毒血癥1例。

2.3 多因素Logistic回歸分析 以單因素分析中P<0.2的指標(biāo)為自變量，以是否患膽道閉鎖為因變量，多因素Logistic回歸分析顯示(表2)，母親存在孕期并發(fā)癥(OR=21.27，95%CI：3.50～129.21)、患兒生后大便顏色變淺(OR=6.70，95%CI：1.73～26.02)是膽道閉鎖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；低出生體重是膽道閉鎖發(fā)病的獨(dú)立保護(hù)因素(OR=0.05，95%CI：0.00～0.67)。

3 討論

膽道閉鎖因病因不明、早期診斷困難且預(yù)后不良，日益受到兒外科醫(yī)生的重視，目前國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究主要集中在病因和發(fā)病機(jī)制等基礎(chǔ)研究領(lǐng)域，缺乏相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查，其發(fā)病率、地域差異、民族差異和危險(xiǎn)因素等尚不明確。

本文以問(wèn)卷調(diào)查形式收集<7月齡、因不明原因黃疸住院的連續(xù)病例自身、母親、父親和環(huán)境等方面的因素，根據(jù)剖腹探查和治療情況確定膽道閉鎖組和對(duì)照組，并按性別和年齡進(jìn)行了匹配，多因素Logistic回歸分析顯示，母親存在孕期并發(fā)癥、患兒生后大便顏色變淺是膽道閉鎖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，低出生體重是膽道閉鎖的獨(dú)立保護(hù)因素。

表1 膽道閉鎖危險(xiǎn)因素的單因素分析

表2 膽道閉鎖發(fā)病因素的多因素分析

出生體重與膽道閉鎖的關(guān)系，目前研究結(jié)果不一致，Mowat等[3]研究顯示，正常體重兒膽道閉鎖發(fā)生率更高，與本文結(jié)論一致；而Yoon等[4]研究則表明，低出生體重兒(<2 500 g)膽道閉鎖發(fā)生率較正常出生體重兒高，F(xiàn)ischler等[5]研究中，低出生體重也是膽道閉鎖發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

本文結(jié)果表明，孕期有并發(fā)癥史是膽道閉鎖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。膽道閉鎖組的孕期并發(fā)癥中，最常見(jiàn)的是妊娠期糖尿病(33.3%)、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(11.9%)和妊娠期高血壓(11.9%)，均系妊娠期間新發(fā)病，通過(guò)調(diào)整生活方式或保守治療均恢復(fù)正常或控制良好。對(duì)照組沒(méi)有發(fā)生妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥， 故本文未將孕期并發(fā)癥進(jìn)行細(xì)化。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)鮮見(jiàn)關(guān)于膽道閉鎖與妊娠期糖尿病關(guān)聯(lián)的報(bào)道。妊娠期糖尿病的發(fā)生與激素水平變化、胰島素抵抗、炎癥因子(TNF-α和IL-6)以及自身免疫等因素有關(guān)[10，11]，而炎癥因子和自身免疫也與膽道閉鎖的發(fā)生密切相關(guān)，提示妊娠期糖尿病和嬰兒膽道閉鎖之間可能存在潛在的機(jī)制聯(lián)系。嬰兒膽道閉鎖的發(fā)生是否與妊娠期糖尿病對(duì)胎兒的代謝尤其是糖代謝的影響有關(guān)，尚未見(jiàn)明確的報(bào)道。因此，妊娠期糖尿病是否會(huì)通過(guò)引起胎兒免疫失調(diào)或代謝紊亂而參與膽道閉鎖的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，值得進(jìn)一步探討。此外，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)亦鮮見(jiàn)關(guān)于妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥和妊娠期高血壓與膽道閉鎖關(guān)聯(lián)的報(bào)道。需要說(shuō)明的是，本文盡管孕期并發(fā)癥為膽道閉鎖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR=21.27，但95%CI：3.50～129.21過(guò)于寬泛，存在著結(jié)果的極不精確，可能與樣本量小有關(guān)。

本文結(jié)果顯示，患兒生后大便顏色變淺也是膽道閉鎖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，膽道閉鎖組71.4%的患兒大便顏色變淺，對(duì)照組黃疸患兒中為45.2%。膽道閉鎖的早期診斷仍是臨床亟需解決的難題。目前在一些大型醫(yī)院，孕期四維彩超和(糞比色卡)糞卡已成為常規(guī)的產(chǎn)檢和新生兒膽道閉鎖篩查手段，使膽道閉鎖的早期診斷得到了很大程度的改善。本文單因素分析結(jié)果顯示，膽道閉鎖組和對(duì)照組中孕期四維彩超提示膽道異常、生后大便顏色變淺發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孕期四維彩超提示膽囊顯示不清或未見(jiàn)膽囊的8例患兒生后均確診為膽道閉鎖。然而，由于許多產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)膽道閉鎖認(rèn)識(shí)不足，當(dāng)孕期四維彩超發(fā)現(xiàn)胎兒膽道系統(tǒng)異常時(shí)，往往歸因于體位不正或胎兒發(fā)育不成熟，未及時(shí)建議孕婦到?？苾和t(yī)院咨詢就診，延誤了病情。因此，膽道閉鎖的產(chǎn)前診斷應(yīng)引起足夠重視。此外，建議將糞卡作為生后出現(xiàn)黃疸的患兒常規(guī)的檢查手段。糞卡操作簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉，可行性好，靈敏性和特異性較高，已在全球范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用。國(guó)內(nèi)研究顯示，應(yīng)用糞卡的HSV顏色模型的飽和度值(<60%)來(lái)篩查膽道閉鎖患兒，靈敏度和特異度分別為100%和85%，該研究根據(jù)此原理設(shè)計(jì)了用于篩查膽道閉鎖的手機(jī)APP程序，目前已在中國(guó)上海地區(qū)應(yīng)用[12]。

本文單因素分析中，孕期四維彩超膽道異常、出生時(shí)發(fā)生不良事件、孕期補(bǔ)充微量元素、孕期補(bǔ)充葉酸在兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但多因素分析顯示與膽道閉鎖發(fā)生沒(méi)有獨(dú)立相關(guān)性。根據(jù)國(guó)外報(bào)道，膽道閉鎖發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素還有母親孕齡、患兒胎齡、性別、出生季節(jié)等[3～9]。目前大多報(bào)道膽道閉鎖以女性發(fā)病為多，可能是其危險(xiǎn)因素之一[1]。Fischler等[5]研究中，除低出生體重外，高孕齡、早產(chǎn)也是膽道閉鎖發(fā)病的危險(xiǎn)因素，母親孕齡>34歲、孕周22～32周的嬰兒膽道閉鎖發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可能增加。美國(guó)研究顯示，春季膽道閉鎖較為高發(fā)[6,7]；而日本和中國(guó)臺(tái)灣的研究未發(fā)現(xiàn)膽道閉鎖的發(fā)病率有季節(jié)差異[8,9]。本文母親孕齡、患兒胎齡、分娩方式、喂養(yǎng)方式、母親孕期其他因素暴露史、父親因素和環(huán)境因素在兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究因病例數(shù)較少、時(shí)間跨度較短，故存在一定局限性，亦未觀察季節(jié)因素等對(duì)膽道閉鎖發(fā)病的影響，后續(xù)將通過(guò)開(kāi)展多中心多地區(qū)協(xié)作調(diào)查，增加樣本量及研究時(shí)限，以期得到更多有價(jià)值的線索。

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