侯紅麗 黎佳琪 王建設(shè) 龔敬宇

核受體結(jié)合SET域蛋白1(NSD1)屬于組蛋白甲基化轉(zhuǎn)移酶家族,包含多種功能區(qū)域，是一種轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子，在胚胎早期發(fā)育中起調(diào)節(jié)作用。NSD1基因包含23個(gè)外顯子，位于5q35, 編碼2 696個(gè)氨基酸，表達(dá)在人體胚胎,成人的腦、腎、骨骼、肌肉、脾、肺和胸腺等組織，作為促進(jìn)生長(zhǎng)基因的輔阻遏物發(fā)揮作用[1]。NSD1功能的喪失可導(dǎo)致 Sotos綜合征、Beckwith-Wiedemann 綜合征(BWS)等，同時(shí)其在多發(fā)性骨髓瘤等腫瘤的發(fā)生中也起重要作用，NSD1基因的單倍劑量不足和突變是主要遺傳學(xué)基礎(chǔ)[2]。NSD1功能缺陷可表現(xiàn)為過(guò)度生長(zhǎng)、骨齡提前、內(nèi)臟肥大、智能發(fā)育遲緩、面部畸形、胚胎源性的腹部腫瘤和腎臟畸形等。國(guó)外有報(bào)道NSD1突變病例中可見新生兒病理性黃疸[3]，但多以間接膽紅素升高為主。本文報(bào)告1例NSD1缺陷可能相關(guān)的膽汁淤積癥病例。

1 病例資料

患兒男，5個(gè)月26 d，因“發(fā)現(xiàn)皮膚黃染4月余”入院。患兒自生后50 d出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴有尿色黃，大便色淡，時(shí)有陶土色大便。外院先后給予谷胱甘肽、門冬鳥氨酸顆粒、雙環(huán)醇片、茵梔黃、熊去氧膽酸、苯巴比妥等保肝利膽，補(bǔ)充脂溶性維生素，并予阿糖腺苷、更昔洛韋抗巨細(xì)胞病毒治療；換用無(wú)乳糖強(qiáng)化中鏈脂肪酸的配方粉喂養(yǎng)；4月齡行腹腔鏡探查+膽道造影術(shù)+膽囊外引流術(shù)，發(fā)現(xiàn)肝外膽道通暢，皮膚黃染改善，2周后再次出現(xiàn)皮膚黃染加重，轉(zhuǎn)至復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院(我院)就診。

患兒G3P2，足月順產(chǎn)，出生體重4 100 g，否認(rèn)窒息搶救史。生后混合喂養(yǎng)，生后數(shù)天出現(xiàn)臍膨出和喉喘鳴至今。父母否認(rèn)近親婚配、家族肝膽疾病史，母孕期無(wú)特殊。

入院體檢：體重7 kg，神志清，顏面、軀干和四肢皮膚中重度黃染，鞏膜中度黃染，手心、足心無(wú)黃染。長(zhǎng)頭，寬嘴，舌體肥厚，大耳，尚不會(huì)抬頭。頸軟，呼吸平穩(wěn)，兩肺呼吸音粗，可聞及喉鳴音。心臟聽診未聞及雜音。腹壁靜脈無(wú)顯露，可見臍部突出；腹壁軟，肝肋下3.5 cm，質(zhì)韌，邊緣銳；脾肋下2.0 cm，質(zhì)軟，移動(dòng)性濁音陰性。四肢肌張力可，無(wú)活動(dòng)受限，無(wú)肝掌，指(趾)細(xì)長(zhǎng)。

輔助檢查：嗜肝病毒(HAV、HBV、HCV、HEV)、HIV血清學(xué)指標(biāo)均為陰性，梅毒螺旋體特異抗體陰性，生后2個(gè)月9 d查TORCH除CMV-IgM為陽(yáng)性外余均陰性，我院血清巨細(xì)胞病毒DNA檢查正常，凝血功能正常，尿培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)；肝功能檢查提示總膽紅素升高明顯，以直接膽紅素升高為主，同時(shí)伴轉(zhuǎn)氨酶和甲胎蛋白升高(表1)。

表1 不同胎齡肝功能檢查結(jié)果

注 ALT、AST和ALP：U·L-1，TB 、DB和TBA：μmol·L-1

外院4月齡曾行肝活檢，重度肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管內(nèi)淤膽，肝細(xì)胞玫瑰花結(jié)樣排列且多核巨細(xì)胞易見，彌漫性肝細(xì)胞水樣變性，散在點(diǎn)狀壞死，肝竇內(nèi)可見混合性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，可見竇周纖維化，匯管區(qū)明顯擴(kuò)大，纖維組織增生，纖維間隔形成，部分小葉間膽管結(jié)構(gòu)欠清，可見膽管上皮萎縮、水腫，中等量混合性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，輕度界面肝炎。

外院曾行4 000種已知單基因遺傳病基因測(cè)序分析，發(fā)現(xiàn)NSD1基因移碼突變c.6622_6623insG，C2208Wfs*13(NM 022455)，該突變導(dǎo)致mRNA上的第2 208位密碼子由半胱氨酸變?yōu)樯彼?，且之后的密碼子均發(fā)生改變，最終在第2 221位引進(jìn)終止密碼，形成截短蛋白。檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)的其他臨床意義未明的基因變異，見表2，均為錯(cuò)義突變。除JAG1的突變外，其余均不符合遺傳模式。JAG1基因的變異根據(jù)其千人基因組數(shù)據(jù)庫(kù)頻率和變異對(duì)蛋白功能的影響預(yù)測(cè)為無(wú)害變異。

入我院后予熊去氧膽酸利膽，魯米那誘導(dǎo)肝酶，雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊調(diào)節(jié)腸道菌群，補(bǔ)充脂溶性維生素A、D、E、K；入院后第4天發(fā)熱、咳嗽，X線胸片提示支氣管肺炎，先后口服頭孢克肟和靜滴頭孢哌酮后體溫正常，咳嗽消失；入院治療23 d后復(fù)查肝功能，總膽紅素和ALT等各項(xiàng)指標(biāo)較前下降，大便黃色。出院后繼續(xù)口服熊去氧膽酸和脂溶走性維生素，4個(gè)月后黃疸消退，ALT稍高于正常。目前1歲2月，體重14 kg，能扶站，尚不會(huì)獨(dú)站和行。

表2 其他臨床意義未明的基因突變

2 討論

NSD對(duì)組蛋白的修飾，通過(guò)調(diào)節(jié)染色質(zhì)結(jié)構(gòu)的疏密程度從而影響基因轉(zhuǎn)錄等與DNA有關(guān)的生物學(xué)功能。目前已知NSD1異常類型有點(diǎn)突變和微缺失。其SET結(jié)構(gòu)域具有催化活性, 以核小體為底物催化H3K36(賴氨酸位點(diǎn))二甲基化(H3K36me2)。研究發(fā)現(xiàn), 絕大部分的H3K36me2分布在轉(zhuǎn)錄活化基因的基因體區(qū), 可在基因的轉(zhuǎn)錄過(guò)程中起調(diào)節(jié)作用；少量H3K36me2分布在基因的啟動(dòng)子區(qū), 具有抑制基因轉(zhuǎn)錄的作用。

NSD1缺陷可引起B(yǎng)WS與Sotos綜合征，二者均為過(guò)度生長(zhǎng)綜合征，同時(shí)可出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，均可由NSD1突變或微缺失引起，為常染色體顯性遺傳。國(guó)外研究[4～12]顯示，≥5%不明原因的BWS和>70%的Sotos綜合征由NSD1突變引起。二者具體發(fā)病原因或受累生化途徑尚不明確，其遺傳學(xué)細(xì)節(jié)尚未明了，二者鑒別診斷主要根據(jù)臨床癥狀，均應(yīng)與表現(xiàn)有精神發(fā)育遲滯伴體格發(fā)育過(guò)度生長(zhǎng)的其他疾病鑒別，如Weaver 綜合征、Marshall-smith脆性X綜合征等。除關(guān)注典型臨床癥狀之外，還需依賴分子生物學(xué)方法，通過(guò)染色體和基因檢測(cè)進(jìn)行確診。治療以對(duì)癥支持和康復(fù)治療為主。

本文患兒有長(zhǎng)頭、寬嘴、大耳、巨舌和臍膨出等，基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)NSD1明確的致病性雜合突變，不同于以往報(bào)道的是，患兒有嚴(yán)重膽汁淤積。外院以及本院多次嗜肝病毒血清標(biāo)志物檢查均為陰性，僅巨細(xì)胞病毒IgM陽(yáng)性，巨細(xì)胞病毒DNA正常，抗病毒感染治療后膽汁淤積仍反復(fù)加重，肝臟病理未發(fā)現(xiàn)巨細(xì)胞病毒包涵體等巨細(xì)胞病毒肝炎的特征性表現(xiàn)。因此不考慮由各種嗜肝及非嗜肝病毒感染所致的肝炎。行4 000種單基因遺傳病基因分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，與膽汁淤積相關(guān)的基因突變有VIPAS39 c.1450C>T和JAG1 c.526G >A雜合突變。VIPAS39為關(guān)節(jié)彎曲、腎衰竭和膽汁淤積2型的致病基因，為常染色體隱性遺傳，單個(gè)雜合突變不致??；JAG1 為Alagille綜合征致病基因，為常染色體顯性遺傳，臨床上通常表現(xiàn)為高GGT膽汁淤積癥，診斷需同時(shí)具有以下≥3項(xiàng)：肝內(nèi)小葉間膽管缺失、心臟雜音、典型的面部特征、蝴蝶椎骨、角膜后胚胎環(huán)。本文患兒雖有膽汁淤積，但是無(wú)Alagille特殊面容，無(wú)蝴蝶椎骨，無(wú)心臟雜音，肝臟穿刺未發(fā)現(xiàn)小葉間膽管數(shù)減少，且肝功能結(jié)果提示為低GGT膽汁淤積，同時(shí)所發(fā)現(xiàn)的突變位點(diǎn)經(jīng)MutationTaster軟件預(yù)測(cè)為無(wú)害，因此考慮為少見的多態(tài)性位點(diǎn)，而非致病性突變，故本病例不考慮為Alagille綜合征。此外回顧患兒的發(fā)病經(jīng)過(guò)，可除外藥物毒物所致，該患兒膽汁淤積既不是巨細(xì)胞病毒感染所致，也不是其他已知的遺傳代謝性疾病所致，可能是與NSD1缺陷相關(guān)的。

[1]Huang N, vom BE, Garnier JM, et al. Two distinct nuclear receptor interaction domains in NSD1, a novel SET proteinthat that exhibits characteristics of both corepressors and coactivators. EMBO J, 1998, 17(12): 3398-3412

[2]Douglas J, Hanks S, Temple IK, et al. NSD1 Mutations are themajor cause of Sotos syndrome and occur in some cases of weaver syndrome but are rare in other overgrowth phenotypes. Am J Hum Genet, 2003, 72(1): 132-143

[3]Kurotaki N, Harada N, Shimokawa O, et al. Fifty microdeletions among 112 cases of Sotos syndrome: low copy repeats possiblymediate the common deletion. Hum Mutat, 2003, 22(5): 378-387

[4] Baujat G, Rio M, Rossignol S, et al. Paradoxical NSD1 mutations in Beckwith-Wiedemann syndrome and 11p15 anomalies in Sotos syndrome. Am J Hum Genet, 2004, 74(4): 715-720

[5]Tatton-Brown K, Douglas J, Coleman K. Genotype-phenotype associations in Sotos syndrome: an analysis of 266 individuals with NSD1aberrations. Am J Hum Genet, 2005, 77(2): 193-204

[6]Zilina O, Reimand T, Tammur P, et al. Patient with dup(5)(q35. 2q35. 3)reciprocal to the common Sotos syndrome deletion and review of the literature. Eur J Me j Med Genet, 2013, 56(4): 202-206

[7]Tatton-Brown K, Douglas J, ColemanK, et al. Multiple mechanisms are implicatedin the generation of 5q35microdeletions inSotos syndrome. J Med Genet, 2005, 42(4): 307-313

[8]Nagai T, Matsumoto N, Kurotaki N, et al. Sotos syndrome and aploinsufficiency of NSD1: clinical features of intragenic mutations and submicroscopic deletions. J Med Genet, 2003, 40(4): 285-289

[9] Fagali C, Kok F, Nicola P, et al. MLPA analysis in 30 Sotos syn-drome patients revealed one total NSD1 deletion and two partial deletions not previously reported. Eur J Med Genet, 2009, 52(5): 333-336

[10]Buxbaum JD, Cai G, Nygren G, et al. Mutation analysis of the NSD1 gene in patients with autism spectrum disorders and mac-rocephaly. BMC Med Genet, 2007, 8: 68

[11]Baujat G, Rio M, Rossignol S, et al. Paradoxical NSD1 Mutations in Beckwith-Wiedemann Syndrome and 11p15 Anomalies in Sotos Syndrome. Am J Hum Genet, 2004, 74(4): 715-720