申占龍 葉穎江 王杉

1982年英國外科醫(yī)生Bill Heald教授提出了全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME），其強(qiáng)調(diào)直視下沿直腸臟壁兩層筋膜間隙銳性分離和保持直腸臟層筋膜的完整無損。沿TME手術(shù)層面游離，解剖層次清楚，標(biāo)本切除質(zhì)量提高，不僅降低了直腸癌局部復(fù)發(fā)率，同時(shí)避免了輸尿管、盆腔神經(jīng)等重要組織的副損傷，保護(hù)了排尿和生殖功能，目前TME已經(jīng)成為國際公認(rèn)的直腸癌根治術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)［1］。但是，外科醫(yī)生在臨床實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)，盡管遵循TME原則，仍有一些病人會發(fā)生排尿功能和性功能障礙。研究顯示：直腸癌TME手術(shù)后排尿功能和性功能障礙發(fā)生率分別為18～27%和11～55%［2］。其原因可能是在遵循TME手術(shù)原則時(shí)，仍有與排尿和性功能相關(guān)的盆腔植物神經(jīng)損傷的發(fā)生?？梢?，遵循TME原則并不能完全避免盆腔植物神經(jīng)損傷。

20世紀(jì)70年代，直腸切除聯(lián)合側(cè)方淋巴結(jié)清掃是日本直腸癌外科治療標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但是排尿障礙和性功能障礙發(fā)生率高達(dá)39%和76%［3］，在此歷史背景下，日本外科醫(yī)生Tsuchiya和Ohki率先提出了在直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)中盆腔植物神經(jīng)保護(hù)（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）的理念。隨著TME手術(shù)的廣泛認(rèn)可，1991年，Enker在TME手術(shù)中強(qiáng)調(diào)了盆腔植物神經(jīng)識別和保護(hù)的重要性，并提出了TME-ANP的理念［4］，使TME手術(shù)變的更加精準(zhǔn)。筆者認(rèn)為，Heald教授提出的TME手術(shù)強(qiáng)調(diào)了游離層面的重要性，同時(shí)降低了盆腔植物神經(jīng)損傷的發(fā)生率，但是在實(shí)際操作中，一些部位容易迷失層面而發(fā)生盆腔植物神經(jīng)損傷，需要外科醫(yī)師熟悉盆腔植物神經(jīng)的走行，認(rèn)識神經(jīng)易損區(qū)域，識別和保護(hù)神經(jīng)，這也是TME-ANP手術(shù)的核心內(nèi)容。筆者認(rèn)為，在開展直腸癌TME手術(shù)時(shí)，主要以下六個(gè)區(qū)域容易發(fā)生盆腔植物神經(jīng)損傷，需要識別和保護(hù)。

一、腸系膜下動脈根部的腸系膜下叢

盆腔的交感神經(jīng)起自胸12至腰2的內(nèi)臟支，神經(jīng)纖維經(jīng)過椎旁交感神經(jīng)干的神經(jīng)節(jié)，走行于腹主動脈表面形成腹主動脈叢，腹主動脈叢左右干繞過腸系膜下動脈（inferior mesorectal artery，IMA）根部，形成腸系膜下叢（inferior mesenteric plexus，IMP），IMP的上行纖維隨IMA分支分布于結(jié)腸和直腸，下行纖維則沿腹主動脈下行，并于腹主動脈分叉附近與腰3、4神經(jīng)發(fā)出的腰內(nèi)臟神經(jīng)匯合形成上腹下神經(jīng)叢（superior hypogastric plexus，SHP）。在進(jìn)行TME手術(shù)時(shí)，助手需向腹側(cè)、外側(cè)提起乙狀結(jié)腸系膜并保持張力，術(shù)者在系膜根部切開進(jìn)入盆筋膜臟、壁兩層間隙，至游離到IMA根部時(shí)，常會發(fā)現(xiàn)IMA根部有IMP神經(jīng)纖維被弓形牽起，此時(shí)在IMA血管根部實(shí)施高位結(jié)扎，容易損傷神經(jīng)叢，支配泌尿生殖功能的大部分交感神經(jīng)會被切斷而發(fā)生功能障礙。有研究發(fā)現(xiàn)，腹主動脈叢右側(cè)干距離IMA較遠(yuǎn)，而左側(cè)干與IMA的交匯點(diǎn)關(guān)系密切，并且交匯點(diǎn)距離IMA起點(diǎn)的距離不固定，向上牽拉IMA可使左側(cè)干及IMP下行纖維隨動脈被提起，呈“帳篷狀”，從而易造成損傷［5］（圖1）。筆者認(rèn)為：IMA高位結(jié)扎對于清掃血管根部淋巴結(jié)和減少吻合張力雖然可能有益處，但是對神經(jīng)叢損傷的風(fēng)險(xiǎn)需重視，在結(jié)扎IMA前，需要將IMA雙側(cè)及與腹主動脈夾角內(nèi)的神經(jīng)纖維向背側(cè)推離將IMA脈絡(luò)化，為了兼顧淋巴結(jié)清掃和避免損傷神經(jīng)，我們建議在距離IMA起始部0.5～1.0 cm處結(jié)扎血管。

二、上腹下神經(jīng)叢及腹下神經(jīng)的近端

上腹下神經(jīng)叢（SHP）于髂內(nèi)血管及輸尿管內(nèi)側(cè)向尾側(cè)延伸，在骶骨岬處附近神經(jīng)纖維開始致密，分成兩根腹下神經(jīng)（hypogastric nerve，HP）由直腸后方走向兩側(cè)后方。TME手術(shù)時(shí)我們會發(fā)現(xiàn)，當(dāng)提起乙狀結(jié)腸系膜，在骶骨岬附近游離時(shí)，SHP或HP近端常緊貼系膜臟層筋膜，并被弓形牽起，此處為容易發(fā)生神經(jīng)損傷的常見部位（圖2）。直腸系膜與HP的關(guān)系引起學(xué)者關(guān)注，但研究結(jié)果尚存爭議。Waldeyer等［6］和Lee等［7］解剖研究均發(fā)現(xiàn)HP位于盆腔壁層筋膜與腹膜之間，Havenga等［8］解剖研究則明確指出HP位于直腸系膜臟層筋膜之前，系膜脂肪之后。然而多數(shù)臨床研究則認(rèn)為HP位于直腸臟層筋膜的后方［9］。最新研究則發(fā)現(xiàn)，盆腔壁層筋膜與骶前筋膜為兩側(cè)筋膜，HP神經(jīng)走行在盆腔壁層筋膜之后，骶前筋膜之前。筆者認(rèn)為，盡管HP在解剖位置上尚存在一些爭議，但是有一點(diǎn)是共識的，在骶骨岬附近SHP及HP近端與直腸臟層筋膜關(guān)系致密，在我們采取中間入路游離系膜時(shí)，其隨乙狀結(jié)腸系膜被牽起，反而神經(jīng)的背側(cè)顯得更為疏松，很容易錯(cuò)誤的進(jìn)入這個(gè)間隙而發(fā)生神經(jīng)損傷。所以我們在遵循TME手術(shù)層面的同時(shí)，需要了解此處神經(jīng)走行的解剖特點(diǎn)，通常需靠近直腸上動脈將SHP及HP近端神經(jīng)從直腸系膜分離，將其推向背側(cè)，以免造成損傷。

三、盆叢前叢的近端

下腹下叢（inferior hypogastric plexus，IHP）也稱為盆叢，以左、右腹下神經(jīng)的分支為主體，在側(cè)盆壁的骶3水平與盆內(nèi)臟神經(jīng)匯合，該叢神經(jīng)纖維彼此交叉，呈有孔洞的板狀結(jié)構(gòu)（圖3）。盆叢總體來講，又分為前叢和后叢，前叢的傳出支海綿神經(jīng)由側(cè)盆壁發(fā)出，于Denonvilliers筋膜的前外側(cè)，行走于前列腺和陰道側(cè)后方的兩側(cè)疏松組織中，與前列腺或陰道旁的血管等構(gòu)成瓦氏神經(jīng)血管束，支配排尿和性功能（圖4），后叢則走行于直腸兩側(cè)及后方分布到直腸和肛管［10］。TME手術(shù)時(shí)，盆叢前叢的損傷主要發(fā)生在近端，常常是由于打開腹膜反折后，在游離直腸前側(cè)方時(shí)（2點(diǎn)和10點(diǎn)處），尤其是在精囊腺附近，層次錯(cuò)誤及游離層面過于靠外所致。筆者認(rèn)為，直腸前側(cè)方游離避免盆叢前叢損傷的關(guān)鍵在于熟知解剖，找對層次，即在直腸前間隙游離（Denonvilliers筋膜與直腸固有筋膜間隙）。因此，直腸手術(shù)時(shí)，建議在腹膜反折上0.5～1 cm處切開腹膜，此處通常進(jìn)入Denonvilliers筋膜的前方，向下分離至精囊腺前列腺交界的稍上方時(shí)切開Denonvilliers筋膜，轉(zhuǎn)至Denonvilliers筋膜后方操作，避免損傷神經(jīng)血管束，造成患者術(shù)后出血和性功能障礙等。

四、盆叢后叢的主干

盆叢后叢主干的損傷常發(fā)生于直腸側(cè)韌帶附近。盆叢后叢主干的損傷可導(dǎo)致肛門內(nèi)括約肌功能不佳，肛門靜息壓下降，從而使肛門控便能力受損（圖4）。在行TME手術(shù)時(shí)，由疏松的直腸后間隙向兩側(cè)擴(kuò)展游離，直腸側(cè)方的間隙通常不如直腸后間隙清楚，尤其是在直腸側(cè)韌帶水平，直腸側(cè)韌帶處由于有支配直腸的神經(jīng)和血管進(jìn)入直腸，通常層面不清楚，如果術(shù)者為了顯露層面而過分向內(nèi)側(cè)牽拉系膜，則容易發(fā)生盆叢后叢主干的損傷。筆者認(rèn)為，直腸側(cè)方游離時(shí)為了避免盆叢后叢主干損傷，術(shù)者與助手要有良好的配合，系膜牽拉適度極為重要，良好的術(shù)野、適度的牽拉張力，可以充分顯露神經(jīng)叢，術(shù)者可以直視下以盆腔神經(jīng)為導(dǎo)引，緊貼直腸臟層和壁層筋膜的間隙進(jìn)行精準(zhǔn)游離。

五、盆叢后叢的終末支

盆叢的后叢終末支主要支配肛門內(nèi)括約肌。研究發(fā)現(xiàn)，肛門內(nèi)括約肌行使功能依賴于其神經(jīng)支配，而不僅是肌肉體積，即便保留了肛門括約肌，支配神經(jīng)受損也會發(fā)生控便障礙［11］。當(dāng)我們由上至下游離到盆底時(shí)，由于骶尾彎曲的影響，術(shù)野顯露常較為困難，尤其是遇到骨盆狹窄、肥胖的病人，更難識別支配盆叢后叢終末支。筆者認(rèn)為，這可能與盆底區(qū)域支配肛門內(nèi)括約肌的終末神經(jīng)損傷有關(guān)，但是在傳統(tǒng)的TME手術(shù)時(shí)又較難避免，此區(qū)域西方學(xué)者稱之為“no man's land”。近些年來，有學(xué)者提出采用經(jīng)肛內(nèi)鏡設(shè)備由下至上游離的經(jīng)肛TME（transanal TME，taTME） 的 概 念［12］。2013年Heald［13］發(fā)表了一篇述評，認(rèn)為taTME手術(shù)可能解決既往TME手術(shù)對下段直腸暴露不佳而造成的盆腔神經(jīng)副損傷問題。taTME手術(shù)可以更直接的進(jìn)入低位直腸系膜間隙，能更有效的顯露盆叢終末支而加以保護(hù)，從而確保了肛門功能（圖5）。筆者認(rèn)為，對于中低位直腸癌，良好的術(shù)野顯露是避免盆叢后叢終末支損傷的關(guān)鍵，其中taTME手術(shù)可能是一種可選術(shù)式，在taTME手術(shù)中，應(yīng)緊貼直腸系膜臟層筋膜游離，將所見的神經(jīng)纖維推向背側(cè)和外側(cè)，從而避免盆叢后叢終末支損傷。

六、盆腔內(nèi)臟神經(jīng)

盆腔內(nèi)臟神經(jīng)（pelvic splanchnic nerves）為副交感神經(jīng)，發(fā)自S2～S4骶神經(jīng)孔，發(fā)出后走行于盆壁筋膜后方，于側(cè)后方匯入盆叢（圖6）。盆腔內(nèi)臟神經(jīng)的損傷可發(fā)生于兩種情況：一種情況是沿直腸后間隙由頭側(cè)向尾側(cè)游離時(shí)，在S3～S4水平切開直腸骶骨筋膜過深，或頓性推拉撕破盆壁筋膜，造成骶前血管和盆腔內(nèi)臟神經(jīng)的損傷；另一種情況，則是由于術(shù)者過分向內(nèi)側(cè)牽拉直腸系膜，在側(cè)后方盆腔內(nèi)臟神經(jīng)被牽起而造成損傷。盆腔內(nèi)臟的損傷容易被術(shù)者所忽視，常常術(shù)者認(rèn)為術(shù)中未損傷盆叢，但術(shù)后還發(fā)生副交感神經(jīng)損傷表現(xiàn)，即排尿障礙和勃起障礙。

綜上所述，筆者認(rèn)為，直腸癌手術(shù)在強(qiáng)調(diào)TME手術(shù)層面的基礎(chǔ)上，需加強(qiáng)重視盆腔植物神經(jīng)的保護(hù)。另外，筆者并不建議特意的全程顯露和游離神經(jīng)，重要的是要了解盆腔植物神經(jīng)的解剖走行，能識別神經(jīng)，找對手術(shù)層面。盆腔神經(jīng)往往呈叢狀和網(wǎng)狀分布，如果我們?nèi)ヌ匾獾挠坞x神經(jīng)，交通支會被切斷，表面看起來是保護(hù)了神經(jīng)，但其實(shí)是破壞。因此，熟悉盆腔筋膜、植物神經(jīng)解剖，開展以TME手術(shù)層面為主導(dǎo)，盆腔植物神經(jīng)為引導(dǎo)的精準(zhǔn)直腸癌手術(shù)，對于提高手術(shù)質(zhì)量，保護(hù)器官功能至關(guān)重要。

圖1 腹腔鏡下位于腸系膜血管根部被牽起的IMP（箭頭所示） 圖2 腹腔鏡下隨乙狀結(jié)腸系膜牽起的左側(cè)HP（箭頭所示）圖3 開腹直腸手術(shù)中顯露的盆叢。a：腹下神經(jīng)；b：盆叢；c：直腸固有筋膜 圖4 盆叢分為前叢和后叢（31周胎兒盆神經(jīng)叢3D重建）［11］。AB：盆叢前叢， B：膀胱，CN：海綿神經(jīng)，DF：Denonvilliers筋膜，IAS：肛門內(nèi)括約肌，IHP：下腹下神經(jīng)叢，PB：盆叢后叢，PN：陰部神經(jīng)，SN：海綿體神經(jīng)，US：尿道括約肌，V：陰道 圖5 taTME手術(shù)中的盆叢后叢的終末神經(jīng)，黑色箭頭所示［14］ 圖6 盆壁筋膜覆蓋的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)（箭頭所示）

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