劉瑩 李金秋 張凱 劉銅軍

多原發(fā)結直腸癌（multiple primary colorectal cancer，MPCRC）又稱重復性結直腸癌，是指發(fā)生于結、直腸的2個或2個以上部位的原發(fā)癌。本文對2016年9月至2017年8月間吉林大學第二醫(yī)院結直腸外科收治的4例MPCRC患者的臨床資料及手術方法進行了回顧性分析，尋找兩個部位癌灶同時或異時根治性手術時合適的方式，闡述術前術中了解左半結腸血液供應的意義和注意事項。

一、一般資料

病例1，男，65歲，BMI 22.9 kg/m2。因“大便不成形5天，便血1天”入院，一般狀況尚可，無特殊病史。腸鏡及病理檢查結果：距肛門80 cm處發(fā)現一腫物，病理回報為“管狀腺瘤伴局部高級別非典型增生”；距肛門10 cm處，另一病灶為中分化腺癌。術式選擇：腹腔鏡下右半結腸切除術加直腸癌根治術。術中保留了中結腸動脈左支和左結腸動脈。術后病理回報：“回盲部為管狀絨毛腺瘤，局部有癌變（中分化腺癌），周圍淋巴結（0/16）轉移，T2N0Mx；直腸為中分化腺癌，周圍淋巴結（2/14）轉移，pT4N1bMx”。

病例2，女，84歲，BMI 24.3 kg/m2。因“下腹部脹痛伴膿血便1個月”入院，一般狀況尚可，無特殊病史。腸鏡及病理檢查結果：距肛門100 cm回盲部為中重度不典型增生，部分癌變；距肛門5～15 cm處為直腸中分化腺癌。術式選擇：腹腔鏡下右半結腸癌根治術加直腸癌根治術。術中保留中結腸動脈左支及左結腸動脈。術后病理回報：“回盲部為高分化腺癌，周圍淋巴結（0/16）轉移，pT3N0Mx；直腸為中分化腺癌，周圍淋巴結（4/12）轉移，pT3N2aMx”。

病例3，女，56歲，BMI 25.1 kg/m2。因“大便不成形1個月”入院，腸鏡及病理結果：距肛門15 cm處病變?yōu)橹蟹只侔?年前因回盲部癌行開腹下擴大右半結腸癌根治術，查閱既往手術資料，術中未保留中結腸動脈左支。術后病理回報：回盲部為中分化腺癌，周圍淋巴結（0/23）轉移，pT3N0Mx。入院后完善相關檢查，結合術中探查情況，行保留左結腸動脈的直腸癌根治術，術后病理回報為中分化腺癌，周圍淋巴結（4/12）轉移，pT4bN2aMx。

病例4，男，71歲，BMI 23.8 kg/m2。因“排便次數增多1個月，加重2天”入院，糖尿病病史20年，口服藥物控制血糖良好。腸鏡及病理結果：距肛門65 cm病變?yōu)橹蟹只侔?；距肛門15 cm病變?yōu)橹蹦c中分化腺癌。術式選擇：腹腔鏡下右半結腸切除術加直腸癌根治術。術中保留中結腸動脈左支及左結腸動脈。術后病理回報：直腸為中分化腺癌，周圍淋巴結（0/17）轉移，pT3N0Mx；結腸為中分化腺癌，周圍淋巴結（1/13）轉移，pT3N1aMx。

二、MPCRC診斷標準和入組病例

結合Warren和Gate［1］對重復癌的定義，本研究中入選病例的診斷標準主要有：（1）在右半結腸和直腸分別發(fā)現原發(fā)癌灶；（2）每個腫瘤均經組織病理學證實為惡性，除外侵犯，轉移或復發(fā)；（3）2個癌灶的病理組織學可以不同；（4）不包括家族性息肉病和潰瘍性結腸炎惡變后發(fā)生的癌。

MPCRC包括同時性多原發(fā)結直腸癌（synchronous colorectal cancer，SCRC）及異時性多原發(fā)結直腸癌（metachronous colorectal cancer，MCRC），其中SCRC指同時或在6個月內發(fā)現的2個及以上的原發(fā)癌灶；MCRC指在6個月以上發(fā)現的2個及以上的原發(fā)癌灶。上述4例病患者均符合MPCRC診斷標準，其中病例3為MCRC。

三、診治經過及術后隨訪

4例患者均通過手術治療，其中病例1、病例2及病例4為SCRC，同期行腹腔鏡右半結腸癌根治術加直腸癌根治術。平均手術時間186.25±19.74分鐘、平均術中出血量147.5±27.54毫升、平均住院日20±4.97天。病例1術后輔助切口處感染，經換藥痊愈，術后18天出院；病例2及病例4恢復良好，術后12天出院；病例3為MCRC，本次行保留左結腸動脈的直腸癌根治術，術后14天出院。4例患者術后均未發(fā)生吻合口漏和腹腔感染，1例出現輔助切口感染，經局部換藥愈合；4例患者隨訪至2017年12月，平均隨訪時間8.75±4.57個月；目前無死亡病例，未發(fā)現轉移或復發(fā)，詳細情況見表1。

四、討論

自1880年Czerny報道首例多原發(fā)癌以來，病例報道及相關研究逐漸增多。目前的研究發(fā)現，世界范圍內SCRC的發(fā)生率為1.1～8.1%，MCRC發(fā)生率為2.1～15.8%［2］。何建軍等［3］通過對國內63篇相關文獻2 025例的薈萃分析發(fā)現，我國MPCRC發(fā)病為2.9%。右半結腸占30.0%，直腸或乙狀結腸占50.7%。外科手術是MPCRC的重要治療方法，對于右半結腸合并直腸重復癌，多以分段根治性切除術為主。按腫瘤根治性要求，需要對發(fā)生腫瘤的腸段、系膜和相應供應血管予以根部離斷，因此術中切除的范圍及血管結扎水平很大程度上影響了術后吻合口的血液供應，嚴重血液供應障礙者可出現吻合口漏或因缺血而導致吻合口狹窄等術后并發(fā)癥。在掌握MPCRC治療原則的同時，必須熟悉結腸的血液供應解剖，選擇最佳的手術方式是預防MPCRC術后發(fā)生吻合口漏或狹窄等并發(fā)癥的主要措施和手段。

（一）結腸的血液供應解剖和變異

結直腸的主要供血血管包括腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA） 及 腸 系 膜 下 動 脈（inferior mesenteric artery，IMA）。其中SMA主要供應盲腸、升結腸、結腸肝曲及橫結腸右1/2或2/3腸管；IMA主要供應橫結腸的左1/2或1/3腸管、結腸脾曲、降結腸、乙狀結腸和直腸。SMA在胰腺勾突下方自腹主動脈發(fā)出，向右前方進入橫結腸系膜內，隨后分左右兩支。右支與右結腸動脈升支匯合形成側支循環(huán)共同供應結腸的肝曲及右半橫結腸；左支與左結腸動脈升支形成邊緣動脈弓，供應部分橫結腸和降結腸。對于右半結腸合并直腸重復癌，本研究組由于選擇了分段進行根治手術，因此結腸脾曲（左半）血供血管的保留成為了手術術式選擇的關鍵。結腸脾曲的血供多數來自于腸系膜下動脈發(fā)出的左結腸動脈（89%），少量來自于中結腸動脈的左支（11%）。在極少的解剖變異情況下，中結腸動脈缺如時，結腸脾曲血液供應主要來源于左結腸動脈。左結腸動脈于距IMA起始部2～3 cm處發(fā)出，橫行至降結腸處分為升、降兩支，分別于中結腸動脈左支及乙狀結腸動脈的分支吻合。綜上，在行分段根治性手術時，應盡可能保留結腸中動脈左支和左結腸動脈，以保證剩余結腸脾曲的血供，避免術后缺血發(fā)生吻合口漏和狹窄等并發(fā)癥。

表1 4例患者一般情況及術中和術后資料

（二）右半結腸癌和直腸癌根治術要求

右半結腸癌根治可選擇的手術方式包括標準的右半結腸根治性切除術和擴大的右半結腸癌根治性切除術。標準的右半結腸癌根治術切除的范圍包括回腸末段10～15 cm，盲腸、升結腸、橫結腸右半部分和部分大網膜及胃網膜血管，以及回結腸血管、右結腸血管和中結腸血管及其伴隨淋巴結；擴大右半結腸癌根治術切除范圍較標準右半結腸癌根治術還包括中結腸動靜脈根部離斷，胃網膜右動靜脈根部離斷及周圍淋巴結的清掃，以及胃血管弓內切除大網膜。

直腸癌根治性切除可選擇的術式包括傳統(tǒng)的IMA高位結扎的直腸癌根治術和近年來提出的保留左結腸動脈的直腸癌根治術。傳統(tǒng)的直腸癌根治術需要從IMA根部離斷，徹底清除系膜根部的淋巴結，以達到D3切除，同時游離結腸脾曲能夠有效減少吻合口張力。近年來多個研究表明保留左結腸動脈的直腸癌根治術聯合IMA根部第三站淋巴結清掃不僅同樣能達到D3切除，同時保留左結腸動脈能顯著提高術后吻合口的血液供應［4］，降低了術后吻合口漏等風險［5］。此外，盡管有研究表明［6］不進行第三站淋巴結清掃不會對患者預后造成影響，但清掃第三站淋巴結更符合根治性切除的原則，并且能夠保證術后準確的病理分期。對于位于腹膜反折以下的腫瘤，保留左結腸動脈的直腸癌根治術可能將為更多的外科醫(yī)生接受。

（三）MPCRC的術式選擇

多年來，MPCRC的術式選擇一直沒有達成共識，根據癌灶的位置、分布、大小、侵犯程度，以及術前檢查的充分與否，均會影響外科醫(yī)生的決策。部分研究者［7］認為重復癌的患者術后并發(fā)癥及復發(fā)風險較高，為避免二次手術而主張行結腸全切或次全切除術。然而，近年多項的研究［8-9］發(fā)現，結直腸多節(jié)段切除對術后的并發(fā)癥發(fā)生率沒有影響，復發(fā)率與行結腸次全切除術的患者相比也沒有明顯差異。另外，保留正常的結腸腸段，能顯著減少患者術后的排便次數，大大提高患者的生活質量。作者對此持相同觀點，因此在腫瘤根治的前提下，本研究組對入選的3例SCRC患者均以分段根治性切除術為主，盡量保留正常的結腸腸段。此外，有研究表明［10］：對于重復癌的手術，腹腔鏡輔助的同步腸吻合相對于全開放性手術具有手術時間相對較長，但有經驗的術者所需時間明顯縮短，甚至可超過開放性手術；術中出血較開放性手術也顯著減少；另外，由于腹腔鏡輔助手術創(chuàng)傷小，術后恢復也明顯快于開放性手術。對于本研究中3例患者，術前評估均無明顯禁忌，均施以腹腔鏡下手術。

對于右半結腸合并直腸重復癌的分段根治術，需要保留結腸脾曲及降結腸在內的左半結腸。如何保留該段結腸的血液供應是術式選擇的關鍵，通常情況下，由于左半結腸的血供主要來自中結腸動脈和左結腸動脈，其中橫結腸左半部主要由中結腸動脈左支供應，脾曲及降結腸主要由左結腸動脈升支供應。因此，在行右半結腸癌根治術時，盡可能保留左結腸動脈，不要盲目做擴大右半結腸根治術；在行直腸癌根治術時，盡量在IMA發(fā)出左結腸動脈后，結扎乙狀結腸動脈和直腸上動脈，并清掃第三站淋巴結，以此保證吻合口及保留腸段的血液供應，避免術后血運障礙的相關并發(fā)癥。對于MCRC的患者，盡可能保留上述血管，可以在第二次手術時避免被迫行全結腸切除術，因此而造成患者術后生活質量的下降。本研究中3例SCRC在行右半結腸切除術時均保留了結腸中動脈左支，同時保留了左結腸動脈的結、直腸癌根治術。平均手術時間186.25±19.74分鐘、平均術中出血量147.5±27.54毫升、平均首次進食時間為術后第4.5±0.58天、平均住院日為20±4.97天。

（四）術前和術中了解結、直腸血液供應的重要性

完善術前的檢查，明確腫瘤的位置、浸潤深度、病理類型，是保證腫瘤根治性切除的必要條件，同時也能影響外科醫(yī)生對于手術切除范圍的預判。因此術前詳盡的病史資料采集、查體和檢查都是必要的，由于中結腸動脈和左結腸動脈存在一定的解剖變異，術前行血管造影，有助于充分了解各段結腸的血液供應和血管變異的情況，以避免因解剖變異引起的誤判和損傷。術前沒有進行血管造影的患者，術中應探查保留腸段的血供情況，以避免術后出現相關的并發(fā)癥。此外，對于MCRC，還應該查閱原手術資料，結合術前及術中的探查，明確剩余腸段的血液供應，以保證手術的安全。本研究中包括1例MCRC，第一次手術行擴大右半切除術，未保留中結腸動脈的分支，第二次手術前，查閱上一次手術資料，行腹部增強CT，明確左半結腸的血供和左結腸動脈的走形，結合術中探查結果，行保留左結腸動脈的直腸癌根治術，若盲目高位結扎IMA，不保留左結腸動脈，勢必術后出現吻合口缺血性狹窄，嚴重者可出現吻合口漏等并發(fā)癥。

總之，在右半結腸合并直腸重復癌時的術式選擇中，要以腫瘤根治性手術為前提，盡可能在術前通過血管造影了解結腸的正常血管解剖和變異或術中保留中結腸動脈左支及左結腸動脈，以便充分保證結腸脾曲及降結腸（左半結腸）的血供，避免因盲目的血管結扎離斷而導致的術中剩余結腸缺血而被迫行全結腸和次全結腸切除術或術后吻合口發(fā)生缺血性狹窄和漏。

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