簡(jiǎn)紅云 周麗靜 管麗麗 王海江

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指為促進(jìn)患者快速康復(fù)，在圍術(shù)期整合一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，從而減輕患者心理生理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少能量損耗，改善器官功能紊亂，最終實(shí)現(xiàn)減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)［1-2］。全程護(hù)理模式1999年由美國(guó)護(hù)理協(xié)會(huì)提出，醫(yī)生與護(hù)士之間互動(dòng)，主管醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士共同查房，管理患者整個(gè)住院期間的一切治療及護(hù)理活動(dòng)，合理分工、密切聯(lián)系、信息交換、相互協(xié)作、補(bǔ)充促進(jìn)［3］。目的是優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理程序，使患者快速康復(fù)［4］。2015年7月起全程護(hù)理模式在新疆腫瘤醫(yī)院胃腸外科結(jié)直腸腫瘤加速康復(fù)中心實(shí)施并取得了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

研究對(duì)象為2015年7月至2016年7月收住新疆腫瘤醫(yī)院胃腸外科的結(jié)直腸癌患者150名，年齡38～81歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)CT、核磁、腸鏡及病理活檢明確診斷為結(jié)直腸腫瘤；（2）均行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)；（3）術(shù)前無(wú)其他的多原發(fā)腫瘤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）行腹腔鏡以外手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者；（2）心、肝、腎等重要臟器功能衰竭者；（3）有自身免疫性疾?。唬?）合并消化道穿孔、腸梗阻、消化道出血等需行急診手術(shù)的患者；（5）癌轉(zhuǎn)移行姑息性切除或無(wú)法切除者；（6）患有精神疾病，無(wú)法正常交流者。

二、研究方法

（一）優(yōu)化術(shù)前患者教育

多數(shù)患者由于對(duì)手術(shù)的不了解和對(duì)手術(shù)安全的擔(dān)心會(huì)出現(xiàn)不同程度的恐慌和焦慮情緒［5］。術(shù)前有效的交流與溝通尤為重要，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情進(jìn)行全面的評(píng)估，系統(tǒng)評(píng)估患者對(duì)疼痛的認(rèn)知，正確描述疼痛的性質(zhì)，對(duì)治療及手術(shù)的焦慮、擔(dān)心和恐懼，尤其對(duì)腸造口的焦慮和恐懼等［6］，結(jié)合主管醫(yī)生對(duì)病情、手術(shù)方式、可能并發(fā)癥等的講解，充分運(yùn)用健康手冊(cè)、一對(duì)一的與患者及其家屬進(jìn)行有效的術(shù)前教育，讓患者及其家屬更詳細(xì)的了解疾病、手術(shù)方案、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后配合，主動(dòng)參與到整個(gè)治療過程中。

（二）術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備

有吸煙習(xí)慣者戒煙2周，患者就診時(shí)即告知戒煙，住院后責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督，通過爬樓梯、吹氣球等訓(xùn)練方式提高肺活量，教會(huì)患者正確的咳痰方式，家屬協(xié)助患者翻身及有效的叩背方法。

（三）術(shù)前腸道準(zhǔn)備

術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備對(duì)患者是一種應(yīng)激刺激，可能使患者的腸道內(nèi)環(huán)境遭到嚴(yán)重破壞，進(jìn)一步增加了患者的術(shù)前應(yīng)激程度，而且也會(huì)導(dǎo)致脫水和水電解質(zhì)平衡紊亂，特別是老年患者更加明顯［7］。我們的經(jīng)驗(yàn)及做法，術(shù)前14 h、12 h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)口服導(dǎo)瀉劑清潔胃腸道，不進(jìn)行口服抗菌素和機(jī)械性灌腸，保持腸道內(nèi)環(huán)境相對(duì)平衡［8］。

（四）術(shù)中良好的麻醉配合、精細(xì)的微創(chuàng)手術(shù)操作、有效的保溫措施

為防止消化液返流造成誤吸，或由麻醉造成胃內(nèi)充氣過度影響手術(shù)而進(jìn)行必要的減壓，術(shù)中留置鼻胃管，麻醉清醒后即拔除［9］。手術(shù)過程中患者體表暴露和麻醉藥的使用帶走大量熱量，手術(shù)消耗、手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)創(chuàng)面沖洗易使患者處于低體溫狀態(tài)，術(shù)中使用加熱液沖洗，使用保溫毯或保溫墊，加熱儀，避免術(shù)中不必要的暴露等措施減少患者熱量損失。

（五）術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)估

（1）術(shù)后1～3天每天護(hù)士評(píng)估疼痛2次（早晚各一次）及有無(wú)鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)，醫(yī)生進(jìn)行復(fù)核并依據(jù)評(píng)分結(jié)果及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物［10］。本中心病人鎮(zhèn)痛模式包括：?jiǎn)渭冩?zhèn)痛泵；鎮(zhèn)痛泵＋局部浸潤(rùn)注射羅哌卡因，手術(shù)結(jié)束前，腹膜、腹直肌前鞘局部浸潤(rùn)注射0.5%羅哌卡因；對(duì)大于3分者，麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)增加特耐40 mg靜脈注射，12小時(shí)靜脈給藥一次，連續(xù)3～5天；（2）靜脈給藥后5～15 分鐘，護(hù)士評(píng)估鎮(zhèn)痛效果；（3）患者首次疼痛VAS評(píng)分≥4分時(shí)，護(hù)士通知醫(yī)生處理；（4）對(duì)疼痛評(píng)估評(píng)分≥5分的病人，護(hù)士每4 h評(píng)估疼痛1次，直至疼痛評(píng)估評(píng)分＜3分，并記錄疼痛評(píng)估單。

（六）術(shù)后護(hù)理

術(shù)后早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)呼吸系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防肺部感染、減少腹內(nèi)粘連，利于創(chuàng)口愈合［11］。本中心的經(jīng)驗(yàn)及做法：責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者具體情況指導(dǎo)患者正確的活動(dòng)方式，針對(duì)不同的患者制訂不同的活動(dòng)計(jì)劃，循序漸進(jìn)，術(shù)后清醒即半臥位或適量在床活動(dòng)，無(wú)需去枕平臥6 h，協(xié)助患者變換體位，床上翻身和活動(dòng)，術(shù)后晨起再次評(píng)估患者疼痛分值，1～3分的范圍內(nèi)，護(hù)士或家屬協(xié)助患者下床活動(dòng)，同時(shí)建立每日活動(dòng)目標(biāo)，逐日增加活動(dòng)量，同時(shí)給予患者每日一次肢體氣壓儀治療。

（七）術(shù)后飲食指導(dǎo)

術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間是決定患者術(shù)后住院時(shí)間的主要因素之一［12］。本中心的經(jīng)驗(yàn)及做法，術(shù)后麻醉清醒后，可先少量溫開水漱口，術(shù)后進(jìn)食采用定量、定性管理，根據(jù)患者實(shí)際情況及腸道耐受情況，采取少量多次，循序漸進(jìn)的原則，盡快過渡到正常飲食，從而減少住院時(shí)間且降低患者住院費(fèi)用。

（八）引流管的管理

責(zé)任護(hù)士每日查房過程中，向主管醫(yī)生匯報(bào)引流液的顏色、性狀、數(shù)量及變化等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知主管醫(yī)生進(jìn)行處置，主管醫(yī)生根據(jù)觀察結(jié)果，綜合判定是否有活動(dòng)性出血、感染、吻合口漏，及時(shí)采取積極有效措施［13］。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪

出院基本標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)需液體治療，恢復(fù)半流質(zhì)飲食，傷口愈合佳，無(wú)感染跡象，器官功能狀態(tài)良好，自由活動(dòng)，出院后的隨訪和監(jiān)測(cè)，通過電話或門診指導(dǎo)患者康復(fù)護(hù)理。

三、觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、肛門首次排氣排便時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、拔管時(shí)間、總住院時(shí)間,以及尿潴留、腹脹、肺部感染、術(shù)后疼痛、低蛋白血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，連續(xù)變量資料比較采用t檢驗(yàn)，兩組間的計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

150例結(jié)直腸癌手術(shù)患者中全程護(hù)理組男性37例，女性38例；維吾爾族35例，漢族40例；≥60歲41例，＜60歲34例，對(duì)照組男性41例，女性34例；維吾爾族33例，漢族42例；≥60歲39例，＜60歲36例。兩組患者的性別、年齡、民族等臨床基線資料組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。

二、兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

全程護(hù)理組術(shù)后首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均小于常規(guī)對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），（見表2）。

三、兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

兩組患者在腹脹、尿潴留、低蛋白血癥的發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而肺部感染以及術(shù)后疼痛的發(fā)生率全程護(hù)理組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），（見表3）。

討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的發(fā)展，ERAS被國(guó)內(nèi)極力推廣，尤其在胃腸外科領(lǐng)域中得到廣泛應(yīng)用，因其有效的減 少了結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，所以在結(jié)直腸癌術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用也逐漸得到大家的重視。而加速康復(fù)外科護(hù)理的效果受制于護(hù)理措施的有效實(shí)施，受傳統(tǒng)護(hù)理模式的影響，患者對(duì)加速康復(fù)外科護(hù)理方案存在顧慮，其措施實(shí)施不到位，效果大打折扣，再加上腫瘤患者獨(dú)特的心理因素及對(duì)圍手術(shù)期相關(guān)知識(shí)的缺乏，從而使患者依從性下降，最終影響圍手術(shù)期的快速恢復(fù)［14］。全程護(hù)理作為現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)的精準(zhǔn)護(hù)理理念，補(bǔ)充了傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理的不足，全程指導(dǎo)患者圍手術(shù)期護(hù)理措施的實(shí)行，真正達(dá)到了精準(zhǔn)醫(yī)療宗旨，有效減輕患者病痛、加快康復(fù)、節(jié)約醫(yī)療資源［15］。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

表2 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)對(duì)比（x±s）

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

本研究探討全程護(hù)理模式在結(jié)直腸腫瘤加速康復(fù)外科中的應(yīng)用及臨床價(jià)值。研究其在加速康復(fù)外科護(hù)理過程中對(duì)促進(jìn)患者盡快從手術(shù)中恢復(fù)、減少并發(fā)癥、護(hù)理措施實(shí)施的影響。加速康復(fù)外科護(hù)理均對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行宣教，但是由于個(gè)體差異，即使患者在術(shù)前充分了解相關(guān)知識(shí)，但是受傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)的影響，實(shí)際執(zhí)行力較差，尤其新疆是一個(gè)多民族聚居地，文化及語(yǔ)言差異也將給醫(yī)患溝通帶來極大的挑戰(zhàn)，所以圍手術(shù)期全程護(hù)理能夠不斷強(qiáng)調(diào)醫(yī)囑的執(zhí)行，在實(shí)施過程中使患者積極配合并互動(dòng)交流，促使患者加速康復(fù)［16］。本研究提示加速康復(fù)外科護(hù)理過程中聯(lián)合全程護(hù)理模式促進(jìn)了結(jié)直腸癌術(shù)后功能恢復(fù)：兩組患者均強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期進(jìn)食和早期活動(dòng)，但是全程護(hù)理組護(hù)理人員全程參與患者術(shù)后護(hù)理過程，消除患者對(duì)護(hù)理方案的顧慮，減輕他們的緊張和焦慮，取得其全力配合，及時(shí)反應(yīng)患者主觀感受，調(diào)整鎮(zhèn)痛、進(jìn)食量、下床時(shí)間等，督促患者下床活動(dòng)，糾正患者錯(cuò)誤行為，結(jié)果證實(shí)全程護(hù)理組首次進(jìn)食、首次下床活動(dòng)時(shí)間和首次排便時(shí)間均早于對(duì)照組，且平均出院時(shí)間比對(duì)照組早0.57 d，這與毛學(xué)惠等［17］以往研究結(jié)論一致。術(shù)后適當(dāng)提前進(jìn)食及下床活動(dòng)能夠增加胃腸蠕動(dòng)，加快排氣，還能減少下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，但本研究并未提示兩組在首次排氣時(shí)間上存在差異，而全程護(hù)理組比對(duì)照組進(jìn)食平均早5 h，這可能是全程護(hù)理組排便時(shí)間早于對(duì)照組的主要原因。

本研究證實(shí)，應(yīng)用全程精準(zhǔn)護(hù)理理念能夠有效減少結(jié)直腸癌術(shù)后肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生，并能夠?qū)崟r(shí)記錄患者疼痛的情況，及時(shí)調(diào)整止疼藥物劑量，使全程護(hù)理組疼痛評(píng)分明顯下降，做到真正的無(wú)痛護(hù)理，這與楊洋等［18］的研究結(jié)論一致。而由于兩組患者均采用了加速康復(fù)外科護(hù)理，術(shù)后腹脹、尿潴留、低蛋白血癥的發(fā)生情況較早期的常規(guī)護(hù)理明顯減少［19］，但是由于本研究?jī)山M患者均采用加速康復(fù)外科護(hù)理，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

加速康復(fù)外科護(hù)理加快了患者康復(fù)，但是這種加速康復(fù)是在優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方案實(shí)施的前提下才得以實(shí)現(xiàn)［20］。我們將全程護(hù)理模式運(yùn)用于加速康復(fù)外科管理體系中［21］，不斷優(yōu)化圍術(shù)期各項(xiàng)護(hù)理方案，革新現(xiàn)有的護(hù)理模式，為結(jié)直腸手術(shù)患者提供全程、系統(tǒng)、延續(xù)的整體護(hù)理，減少術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)加速患者康復(fù)，改善預(yù)后，縮短患者住院時(shí)間、提高患者滿意度，提高護(hù)士的職業(yè)成就感進(jìn)行了積極地探索，我們認(rèn)為全程護(hù)理模式協(xié)同醫(yī)生管理是一種促進(jìn)患者舒適、安全度過圍手術(shù)期和功能康復(fù)期，早期快速康復(fù)較為理想的護(hù)理模式，有助于提升醫(yī)院的護(hù)理滿意度，優(yōu)化護(hù)患關(guān)系，有利于護(hù)理專科護(hù)士隊(duì)伍的培養(yǎng)與發(fā)展［22］。

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