林瑛 曾晴 謝琰

【摘要】 目的：探討院內(nèi)一體化急救護理流程對4.5 h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者的影響。方法：將2017年6月-2018年5月本院收治的4.5 h內(nèi)行靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者41例設為研究組，另將2016年6月-2017年5月本院收治的4.5 h內(nèi)行靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者41例設為對照組。研究組按照院內(nèi)一體化急救護理流程進行護理，對照組按照常規(guī)護理流程進行護理，比較兩組溶栓等待和住院時間、存活率、治療后7 d的NIHSS評分及不良反應發(fā)生情況。結果：研究組溶栓等待和住院時間、治療后7 d的NIHSS評分均明顯低于對照組，存活率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組不良反應發(fā)生率為12.20%明顯低于對照組的31.71%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.556，P=0.033）。結論：將院內(nèi)一體化急救護理流程應用于4.5 h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者臨床效果顯著，可有效縮短溶栓等待和住院時間，降低不良反應發(fā)生率，提高患者存活率，促進神經(jīng)功能恢復，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 院內(nèi)； 一體化急救護理流程； 靜脈溶栓； 急性缺血性腦卒中

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of in-hospital integrated emergency care procedure on patients with acute ischemic stroke treated by intravenous thrombolysis within 4.5 hours.Method：A total of 41 patients with acute ischemic stroke who received intravenous thrombolysis within 4.5 hours from June 2017 to May 2018 were set up as the study group and 41 patients with acute ischemic stroke who received intravenous thrombolysis within 4.5 hours from June 2016 to May 2017 were set up as the control group.The study group was nursed according to the in-hospital integrated emergency care procedure，the control group was nursed according to the routine care process.The thrombolytic waiting and hospitalization time，survival rate，NIHSS score after treatment 7 days and adverse reactions between the two groups were compared.Result：The thrombolytic waiting and hospitalization time and NIHSS score after treatment 7 days in the study group were significantly lower than those in the control group，the survival rate was significantly higher than that in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of adverse reactions in the study group was 12.20%，which was significantly lower than 31.71% in the control group，the difference was statistically significant （字2=4.556，P=0.033）.Conclusion：The application of in-hospital integrated emergency care procedure for patients with acute ischemic stroke treated by intravenous thrombolysis within 4.5 hours has significant clinical effect.It can effectively shorten the thrombolysis waiting and hospitalization time，reduce the incidence of adverse reactions，improve the survival rate of patients，promote the recovery of neurological function and is worthy of clinical application.

【Key words】 In-hospital； Integrated emergency care procedure； Intravenous thrombolysis； Acute ischemic stroke

First-authors address：Ganzhou Peoples Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.31.025

腦卒中是一種高發(fā)病率、高病死率、高致殘率的疾病，嚴重危害著人類的健康[1]。缺血性腦卒中是其最常見的類型，起病急驟、變化快、病情重，其早期救護直接影響到患者的預后[2]。靜脈溶栓是治療急性缺血性腦卒中最有效的方法之一，但其治療對于時間的要求較高，目前臨床推薦的時間窗為發(fā)病4.5 h內(nèi)[3]。因此，根據(jù)適應證嚴格篩選患者，盡量縮短溶栓前等待時間與其能否納入時間窗密切相關，對治療效果有極為重要的影響。一體化急救護理流程是一種新型的護理模式，通過為患者提供一體化、便捷、快速的急救護理，縮短確定性治療前的等待時間，從而增加急救效率，改善患者預后[4]。本研究針對4.5 h內(nèi)行靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者按照院內(nèi)一體化急救護理流程進行護理，探討該護理模式的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年6月-2018年5月本院收治的4.5 h內(nèi)行靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者41例設為研究組，另將2016年6月-2017年5月本院收治的4.5 h內(nèi)行靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者41例設為對照組。納入標準：均符合急性缺血性腦卒中的診斷標準；均經(jīng)頭顱CT和/或MRI檢查確診；年齡均<80歲；發(fā)病至入院時間均在4.5 h內(nèi)；均意識清楚或嗜睡，有明確神經(jīng)系統(tǒng)受累體征；所有患者或家屬均知曉本次研究并簽署知情同意書。排除標準：既往顱內(nèi)出血史；近3個月內(nèi)有腦卒中、心肌梗死、嚴重顱腦外傷；近2周內(nèi)有消化或泌尿系統(tǒng)出血；大型外科手術、嚴重外傷；合并腦出血、多腦葉梗死、顱內(nèi)腫瘤、凝血功能障礙等靜脈溶栓禁忌證；收縮壓≥180 mm Hg和/或舒張壓≥100 mm Hg；心、肺、肝、腎功能嚴重障礙；妊娠、哺乳期婦女。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者入院后予吸氧、心電監(jiān)護、控制血壓和血糖及營養(yǎng)支持。于4.5 h內(nèi)行靜脈溶栓治療，予重組組織型纖溶酶原激活劑[商品名：艾通立，生產(chǎn)廠家：愛德藥業(yè)（北京）有限公司；批準文號：注冊證號S20020034，規(guī)格：50 mg/支] 0.9 mg/kg（最大劑量不超過90 mg），先將10%劑量在1～2 min內(nèi)靜脈推注，再將余下90%在1 h內(nèi)靜脈滴注。溶栓后1 d復查頭顱CT，確定無顱內(nèi)出血后予阿司匹林100 mg/d口服。溶栓結束予擴張血管、保護及營養(yǎng)腦細胞等治療。

1.2.2 護理方法 對照組按照常規(guī)護理流程進行護理，包括入院后病情評估、急救分診、嚴格準確執(zhí)行醫(yī)囑、陪同患者檢查及相關治療、密切關注患者病情變化等；初步救治后引導患者家屬辦理入院手續(xù)，并聯(lián)系相關科室送患者入院。研究組按照院內(nèi)一體化急救護理流程進行護理，具體實施步驟如下：（1）成立院內(nèi)一體化急救護理小組。選取急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、影像科等多科室中經(jīng)驗豐富的醫(yī)師和護士組成腦卒中院內(nèi)一體化急救小組，由急診科護士長負責統(tǒng)籌安排各成員工作，組織并協(xié)調(diào)各個部門合理分工，嚴格把控接診救治時間，將患者院內(nèi)溶栓等待時間定在60 min之內(nèi)，提高工作效率；由護理部、醫(yī)務科組織急救小組進行腦卒中的專業(yè)知識培訓，提高組內(nèi)人員對院內(nèi)急救技巧的掌握。（2）院內(nèi)接診。急診科護士接到“120”電話后，立即通知組內(nèi)成員及相關科室做好急救準備，并確認搶救室的急救物品及器械的完好性；護士在搶救室大門接到患者后，開啟院內(nèi)綠色通道，直接將其送入搶救室。（3）急救處理?；颊哌M入搶救室后保證其絕對臥床，予吸氧、心電監(jiān)護、測血糖、建立靜脈通路、遵醫(yī)囑用藥等急救措施，醫(yī)師問診、體檢及護士處理患者同時進行，盡可能為其爭取更多的救治時間。（4）靜脈溶栓護理。急救小組對患者病情進行預見性評估，對符合溶栓治療適應證的患者直接送至搶救室，途中及溶栓準備過程中護理人員對患者進行心理護理，安撫患者及家屬情緒，介紹溶栓的必要性及風險，消除患者心理負擔；快速完成術前準備工作；術中密切監(jiān)測患者的瞳孔、呼吸、心率、血壓等變化，若發(fā)生病情變化，及時向醫(yī)生反映；術后密切觀察患者生命體征，定期評估神經(jīng)功能，觀察有無出血、意識障礙及其他并發(fā)癥情況，遵醫(yī)囑予藥物治療及護理。

1.3 觀察指標與判定標準 觀察兩組干預后的各項臨床指標，包括溶栓等待和住院時間、存活情況及治療后7 d的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分，該量表共包括意識水平、肢體共濟失調(diào)以及上下肢運動等11個項目，總分越高表示患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴重。其中NIHSS評分≤6分為輕度神經(jīng)功能缺損；7～15分為中度神經(jīng)功能缺損；≥16分為重度神經(jīng)功能缺損。記錄兩組不良反應發(fā)生情況，包括腦出血、上消化道出血、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基線資料比較 研究組男26例，女15例；年齡32～79歲，平均（61.50±4.90）歲；發(fā)病至入院時間0.5～4.1 h，平均（3.04±0.95）h；NIHSS評分8～19分，平均（13.28±2.81）分。對照組男25例，女16例；年齡33～78歲，平均（62.20±5.30）歲；發(fā)病至入院時間0.5～4.2 h，平均（3.09±0.84）h；NIHSS評分9～20分，平均（13.08±3.24）分。兩組患者的性別、年齡、發(fā)病至入院時間及NIHSS評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預后的各項臨床指標比較 研究組溶栓等待時間為（49.18±6.37）min、住院時間為（13.54±1.23）d、存活率為97.56%及治療后7 d的NIHSS評分為（6.94±1.02）分，對照組溶栓等待時間為（83.86±10.29）min、住院時間為（19.60±1.65）d、存活率為75.61%及治療后7 d的NIHSS評分為（10.15±1.56）分。研究組溶栓等待和住院時間、治療后7 d的NIHSS評分均明顯低于對照組，存活率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組不良反應發(fā)生情況比較 研究組不良反應發(fā)生率為12.20%明顯低于對照組的31.71%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.556，P=0.033），見表2。

3 討論

急性缺血性腦卒中的病灶是由缺血中心區(qū)及其周圍缺血半暗帶組成，前者損傷呈不可逆性，而后者尚存在大量可逆神經(jīng)元，及時、有效的治療可使阻塞血管再通，該區(qū)神經(jīng)細胞可存活并恢復其功能[5]。重組組織型纖溶酶原激活劑是纖維蛋白特異性溶栓制劑，可促進纖溶酶原轉化為纖溶酶，是建立再灌注的有效藥物[6]。但溶栓治療有嚴格的時間窗，目前國際上公認的時間窗為發(fā)病后3～4.5 h[7]，發(fā)病至就診時間超出時間窗是目前臨床上溶栓率低的主要因素[8]。因此，縮短院內(nèi)溶栓等待時間對于急性缺血性腦卒中的治療具有重要的意義[9]。

急診救治護理一體化是一種新型的護理模式，它采用團隊工作的形式，把雜亂無序的護理工作標準化、專業(yè)化、簡單化，從而提高急救效率[10-11]。本研究針對4.5 h內(nèi)行靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者按照院內(nèi)一體化急救護理流程進行護理，結果顯示研究組溶栓等待時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示院內(nèi)一體化急救護理流程能優(yōu)化急救流程，縮短溶栓等待時間，為早期溶栓提供了時間上的保證。該護理模式能有效減少溶栓等待時間的核心原因在于各急救環(huán)節(jié)的緊密銜接和急救流程的順暢[12]，護理中首先成立了腦卒中院內(nèi)一體化急救護理小組，經(jīng)過規(guī)范急救訓練使其急救操作更為專業(yè)、急救反應更為迅速，從而使得溶栓前的急救措施更為順暢[13]；護理中急救小組從多環(huán)節(jié)、多方位參與完成腦卒中患者的急救流程，注重各科室間的協(xié)同救治，縮短了各環(huán)節(jié)間的協(xié)調(diào)時間[14-15]；患者入院后開通綠色通道，減少了掛號、繳費時間，進一步縮短了救治時間[16-17]；同時，護理人員加強與患者和家屬的溝通，有助于緩解患者及其家屬的焦慮、緊張等負面情緒，提高其護理、治療依從性，從而預防潛在并發(fā)癥發(fā)生、提高搶救成功率[18-20]。此外，研究組住院時間、治療后7 d的NIHSS評分、不良反應發(fā)生情況均明顯低于對照組，存活率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），進一步表明院內(nèi)一體化急救護理流程能提升溶栓治療的效率和質(zhì)量，從而改善患者生存率和預后，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進神經(jīng)功能恢復，進而提高整體護理質(zhì)量。

綜上所述，將院內(nèi)一體化急救護理流程應用于4.5 h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者臨床效果顯著，可有效縮短溶栓等待和住院時間，降低不良反應發(fā)生率，提高患者存活率，促進神經(jīng)功能恢復，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2018-08-15） （本文編輯：李瑩瑩）