尤聰 劉全中 葉小英

【摘要】 目的：評估不同判愈標準下羅紅霉素治療沙眼衣原體（C.t）泌尿生殖道感染患者治愈率的差別。方法：回顧性分析2013年1月-2017年12月在贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院門診確診為C.t生殖道感染354例患者的臨床資料，所有患者采用羅紅霉素治療C.t感染并完成2次隨訪。臨床判愈標準為臨床癥狀消失，病原學判愈標準為PCR檢測臨床標本C.t DNA陰性，比較不同判愈標準的患者治愈情況。結果：根據(jù)臨床判愈標準，354例患者中治愈283例，治愈率為79.94%；而第1、2次PCR-熒光探針法檢測的治愈率分別為73.45%和72.32%。臨床判愈標準的治愈率均明顯高于第1、2次PCR-熒光探針法判愈標準，差異均有統(tǒng)計學意義（字2=4.37、6.07，P=0.04、0.01）；但兩次PCR-熒光探針法判愈標準的治愈率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.18，P=0.67）。結論：PCR-熒光探針法可作為C.t泌尿生殖道感染治療后隨訪較為客觀的病原學判愈方法，推薦采用羅紅霉素治療患者療程結束后1個月復查1次。

【關鍵詞】 沙眼衣原體； 泌尿生殖道感染； PCR-熒光探針法； 羅紅霉素； 治愈率

【Abstract】 Objective：To evaluate the difference of the cure rates with different standards on the patients with chlamydia trachomatis （C.t） urogenital infection treated by Roxithromycin.Method：The clinical data of 354 patients with C.t urogenital infection diagnosed in the outpatient department of the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University from January 2013 to December 2017 were retrospectively analyzed.All patients were treated with Roxithromycin for C.t infection and followed up for two times.The disappearance of clinical symptoms was defined as the clinical standard and the negative detection of C.t DNA in clinical samples by PCR was defined as the pathogenic standard.The cure rate of patients with different standards were compared.Result：According to the clinical standard，283 cases were cured，cure rate was 79.94%，the cure rates of the first and second PCR-fluorescence probe methods were 73.45% and 72.32% respectively.The cure rate of the clinical standard was significantly higher than those of the first and second PCR-fluorescence probes，the differences were statistically significant（字2=4.37，6.07；P=0.04，0.01）.However，there was no significant difference in the cure rate between the the first and second PCR-fluorescent probes （字2=0.18，P=0.67）.Conclusion：PCR-fluorescent probe method can be carried out as a method of objective pathogenic detection for the follow-up of C.t urogenital infection.It is recommended that Roxithromycin be used to treat urogenital infection once a month after the end of treatment.

【Key words】 Chlamydia trachomatis； Urogenital infection； PCR-fluorescent probe method； Roxithromycin； Cure rate

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Gannan Medical University，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.31.013

目前我國性病監(jiān)測點生殖道沙眼衣原體（C.t）感染報告發(fā)病率高于全國梅毒和淋病，生殖道C.t感染已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題之一[1]。C.t感染可引起男性尿道炎、前列腺炎、附睪炎，女性陰道炎、前庭大腺炎、子宮內膜炎、輸卵管炎、異位妊娠等[2]。重視對泌尿生殖道C.t感染疾病的防治，其中治療后隨訪是其防治過程中非常重要的一個環(huán)節(jié)。我國各大醫(yī)院開展的泌尿生殖道C.t感染隨訪的檢測手段眾多，包括核酸擴增試驗、直接免疫熒光抗體檢測、金標法等，國內性病指南中推薦羅紅霉素治療C.t感染療程結束后進行隨訪[3]，但指南中未明確推薦治療后隨訪的檢測手段及隨訪次數(shù)，筆者回顧性分析贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2013年

1月-2017年12月診治的泌尿生殖道C.t感染354例患者的臨床資料，分析PCR-熒光探針法在羅紅霉素治療泌尿生殖道C.t感染患者隨訪判愈中的作用，以期建立較為客觀的治療后隨訪判愈標準，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月-2017年12月在贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院門診確診為C.t生殖道感染354例患者的臨床資料，采用羅紅霉素治療C.t感染并完成2次隨訪，其中男236例，女

118例；年齡18～60歲。納入標準：均已年滿18周歲；均符合C.t泌尿生殖道感染臨床診斷標準；男性有不同程度尿道炎癥狀，女性有陰道分泌物異常伴或不伴尿道刺激癥狀，熒光PCR-探針法檢測均已有生殖道C.t感染；患者或配偶有非婚性關系，且淋菌、支原體、白念珠菌檢測均陰性；近2周內均未用過抗生素及隨訪期間未再有非婚性接觸史。排除標準：懷孕及哺乳期婦女；有嚴重心、肝、腎等內臟疾??；惡性腫瘤；系統(tǒng)應用免疫抑制劑；放、化療；治療期間又有性接觸；由于藥物不良反應等各種原因未完成療程，中途停藥或換藥。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 取材與檢驗 男性取材，男性尿道標本在排尿后1 h取材，尿道拭子插入尿道內2～3 cm處，旋轉并停留10 s后拔出；女性取材：避開生理期，窺陰器暴露宮頸，先用一個棉拭子擦去過多的黏液，以另一個拭子插入宮頸管內口1～2 cm并轉動拭子5～10 s，慢慢拔出，避免觸及陰道壁，取材后采取C.t核酸檢測試劑盒（PCR-熒光探針法）（中山大學達安基因股份有限公司）進行檢測。

1.2.2 藥物與治療 羅紅霉素（生產廠家：揚子江藥業(yè)有限公司，國藥準字：H10970292，150 mg×12粒/盒）150 mg/次，2次/d，口服10 d。

1.3 觀察指標與判定標準 比較根據(jù)病原學判愈標準和臨床判愈標準計算的治愈情況。病原學判愈標準：療程結束后1、2個月均采用PCR-熒光探針法檢測，結果陰性為治愈；臨床判愈標準：患者自覺癥狀消失，男性無尿道分泌物和尿痛，女性白帶異常消失，宮頸炎和尿道炎癥狀消退判定為治愈。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

根據(jù)臨床判愈標準，354例患者中治愈283例，治愈率為79.94%；而第1、2次PCR-熒光探針法檢測的治愈率分別為73.45%和72.32%。臨床判愈標準的治愈率均明顯高于第1、2次PCR-熒光探針法判愈標準，差異均有統(tǒng)計學意義（字2=4.37、6.07，P=0.04、0.01）；但兩次PCR-熒光探針法判愈標準的治愈率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.18，P=0.67）。見表1。

3 討論

C.t泌尿生殖道感染?？杀憩F(xiàn)為無癥狀或者隱匿感染，雖然沒有癥狀，但是C.t并未完全被清除，在適當條件下，仍可以致病。有文獻報道85%女性和40%男性生殖道C.t感染者無癥狀，反復長期的感染在男性容易導致前列腺炎、附睪炎、不育癥、直腸炎等并發(fā)癥，女性易出現(xiàn)子宮內膜炎、附件炎、輸卵管妊娠、不孕以及盆腔炎等，此外，C.t感染的年輕患者治療后檢測再陽性的可能性比其他年齡段高，這種情況可增加患者各種C.t并發(fā)癥的風險，因此對患者治療后的隨訪監(jiān)測十分重要。C.t治療后的隨訪中重要的環(huán)節(jié)之一為患者臨床癥狀緩解情況以及病原體檢測情況。目前國內外泌尿生殖道C.t感染的治愈標準有所不同，美國判斷泌尿生殖道C.t感染治愈的標準為癥狀消失；在療程結束后不短于3周時進行C.t DNA擴增試驗陰性[4]，而國內生殖道C.t感染的判愈標準為：患者經(jīng)過規(guī)范治療結束

1周后，自覺癥狀消失，男性患者無尿道分泌物及尿痛，尿沉渣無白細胞，女性患者白帶異常癥狀及宮頸炎，尿道炎癥狀消失，在治療后隨訪中，一般不建議細菌性復查。細菌學隨訪的指征包括：泌尿生殖道癥狀持續(xù)不退，可能存在治療順應性欠佳者，疑似再感染，無癥狀感染，使用紅霉素治療者[3]，可以看出國內雖推薦對紅霉素治療患者進行細菌學隨訪，但并未明確細菌學隨訪應采用的檢測方法以及隨訪次數(shù)。

目前病原體隨訪檢測包括衣原體培養(yǎng)、酶免疫分析法、核酸擴增試驗、直接免疫熒光試驗、乳膠免疫擴散（金標層析法）等。細胞培養(yǎng)法是診斷生殖道衣原體感染的金標準，但由于其敏感性低，標本要求高，操作繁瑣以及培養(yǎng)周期長等缺點，很難在臨床上開展[5]。筆者采用PCR-熒光探針法進行C.t感染診斷和隨訪的檢測，因為美國2015年性傳播疾病診療指南中核酸擴增試驗是C.t的診斷唯一提到的方法，因其敏感性高，非常適用于無癥狀攜帶或者輕癥患者的診斷，核酸被認為是檢測C.t感染的擴大的“金標準”[4]，臨床檢驗方法將以核酸檢驗為主[6]。此外，趙樂然等[7]認為在敏感性、特異性、陽性預測率、陰性預測率方面，PCR法均較膠體金法有明顯的優(yōu)勢。熒光定量PCR是現(xiàn)階段在病原體載量檢測分析中廣泛應用的方法，在C.t感染檢測中所具有的優(yōu)勢明顯[8]。PCR檢測技術在C.t泌尿生殖道感染的早期診斷中有非常重要的應用前景，可以為其監(jiān)測提供依據(jù)[9]。本實驗采用一對沙眼衣原體特異性引物和一條沙眼衣原體特異性熒光探針，配以PCR反應液、耐熱DNA聚合酶（Taq酶）、四種核苷酸單體等成分，用PCR體外擴增法檢測沙眼衣原體DNA。

羅紅霉素屬于大環(huán)內酯類抗生素，能與細菌核蛋白體的50s亞基結合，抑制轉肽作用和mRNA的移位，從而阻礙了細菌的蛋白質合成而起到抑菌的作用，其體外抗菌作用與紅霉素類似，對衣原體的抗微生物作用與紅霉素相仿。羅紅霉素150 mg/次，2次/d口服，療程為10 d，是治療泌尿生殖道C.t感染的替代方案，近幾年發(fā)現(xiàn)使用抗生素治療泌尿生殖道C.t感染治療效果不盡如人意，經(jīng)過3次病原學隨訪的3大類抗生素治療C.t的治愈率不足70%[10]。楊麗娜等[11]報道對52例臨床株進行藥敏試驗，共發(fā)現(xiàn)13株紅霉素耐藥菌株。此外還發(fā)現(xiàn)從臨床分離的許多C.t菌株體外藥敏試驗顯示對大環(huán)內酯類耐藥[12]。陳立新等[13]發(fā)現(xiàn)未用大環(huán)內酯類抗生素阿奇霉素患者藥物的MIC值均低于用藥后培養(yǎng)組，盧大喬等[14]通過對1 344例泌尿生殖道炎癥患者檢測沙眼衣原體結果分析，發(fā)現(xiàn)沙眼衣原體對羅紅霉素耐藥率較高，因此，對使用羅紅霉素治療泌尿生殖道感染的患者進行治療后隨訪十分必要。在體外試驗中，紅霉素具有誘導C.t持續(xù)感染的作用[15]，處于持續(xù)感染狀態(tài)的衣原體雖然不能感染細胞，但在細胞培養(yǎng)液中仍然有代謝活性，在去除有關因素后，又可以恢復到感染狀態(tài)；在臨床上，部分患者經(jīng)過羅紅霉素治療后可誘導C.t進入持續(xù)感染狀態(tài)，感染癥狀消失，但核酸檢測可檢測到低載量的C.t感染[16]，所以口服羅紅霉素患者在治療后可能出現(xiàn)無癥狀但病原學檢測仍然為陽性，這可導致以臨床學癥狀為判愈標準高估治愈率。另外，單采用臨床癥狀消退與否來判定泌尿生殖道C.t感染是否治愈，則可能由于部分感染輕微患者癥狀不明顯而導致遺漏，從而導致患者轉為慢性感染出現(xiàn)諸多并發(fā)癥。

臨床上，筆者發(fā)現(xiàn)部分患者癥狀持續(xù)存在，可能是由于針對C.t熱休克蛋白表位出現(xiàn)了自身免疫病理反應，局部組織慢性炎癥反應和纖維化而出現(xiàn)前列腺炎、附睪炎、子宮內膜炎、附件炎、盆腔炎等并發(fā)癥[17]，治療失敗患者首次傳代培養(yǎng)未見包涵體，但熱休克蛋白60含量增加，也提示C.t可能處于一個持續(xù)感染狀態(tài)[18]，加之患者精神緊張，部分患者出現(xiàn)心理問題而自訴臨床癥狀持續(xù)存在；沙眼衣原體感染后患者的自覺癥狀與患者的血清型、性別、年齡等各種因素有關；臨床上癥狀持續(xù)但無再感染的患者，而熒光PCR檢測陰性，也可能合并其他原因導致的泌尿生殖道感染性疾病，如患者衣原體感染的慢性尿道炎癥狀與慢性前列腺炎的癥狀可能類似，或者患者感染了其他病原體（如支原體、生殖器皰疹等），應對患者對可能的其他病原體行詳細多次的檢測，排除其他感染性疾病的可能性，避免誤診[19]，因此，單采用臨床癥狀消退與否來判定泌尿生殖道C.t感染是否治愈該標準不夠客觀，熒光PCR檢測具有高度的敏感性和特異性，其出現(xiàn)假陽性概率小，可推薦其作為患者治療后隨訪的重要檢測手段。

邵麗麗等[20]發(fā)現(xiàn)在924例泌尿生殖道C.t感染中，臨床學判愈率顯著高于第1、2、3次病原學判愈率且第1次病原學判愈率顯著高于第2次；第2次與第3次比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。推薦治療后復查2次很有必要，而不推薦做第3次復查，筆者采用治療后病原學隨訪2次的標準進行觀察，發(fā)現(xiàn)臨床判愈標準的治愈率均明顯高于第1、2次PCR-熒光探針法判愈標準，差異均有統(tǒng)計學意義（字2=4.37、6.07，P=0.04、0.01）；但兩次PCR-熒光探針法判愈標準的治愈率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.18，P=0.67）。其原因可能是筆者采用的PCR-熒光探針法敏感性（敏感性>95%）較直接免疫熒光法（敏感性為70%～90%）高，直接免疫熒光法對檢測者經(jīng)驗要求高，檢驗結果客觀性、穩(wěn)定性不如PCR法，這可能是采用直接免疫熒光法第1次病原學判愈率與第2次病原學判愈率出現(xiàn)差別的原因。筆者通過隨訪患者，發(fā)現(xiàn)兩次采用熒光PCR病原學檢測判愈率無區(qū)別。綜上所述，由于羅紅霉素易誘導C.t感染出現(xiàn)耐藥菌株，治愈率不盡如人意，醫(yī)務人員應加強對羅紅霉素治療C.t感染的治療效果隨訪，推薦可在療程結束后進行1次熒光PCR病原學檢測結合臨床癥狀是否消失以判斷患者是否治愈。

參考文獻

[1]岳曉麗，龔向東，滕菲，等.2008-2015年中國性病監(jiān)測點生殖道沙眼衣原體感染流行特征分析[J].中華皮膚科雜志，2016，49（5）：308-313.

[2] Mendes N，Palma F，Serrano F.Sexual and reproductive health of Portuguese adolescents[J].Int J Adolesc Med Health，2014，26（1）：3-12.

[3]中國疾病預防控制中心性病控制中心.梅毒、淋病、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染診療指南（2014）[J].中華皮膚科雜志，2014，47（5）：365-372.

[4] Workowski K A，Bolan G A.Sexually transmitted diseases treatment guidelines，2015[J].MMWR Recomm Rep，2015，64（RR3）：1-137.

[5]劉志超，劉原君，馮斌，等.四種檢測泌尿生殖道沙眼衣原體方法的比較與評價[J].中國皮膚性病學雜志，2011，25（8）：641-643.

[6]劉全忠.泌尿生殖道沙眼衣原體感染展望[J].中國醫(yī)學文摘：皮膚科學，2016，33（3）：349-354.

[7]趙樂然，劉原君，王敬，等.兩種方法檢測泌尿生殖道沙眼衣原體的比較[J].中國皮膚性病學雜志，2014，28（11）：1178-1183.

[8]趙紅英，趙縝，曹國君，等.沙眼衣原體熒光PCR法在陰道炎患者實驗室檢測中的效果評價[J].中國皮膚性病學雜志，2017，31（7）：809-811.

[9]劉原君，王千秋.沙眼衣原體感染的診斷與實驗室檢查現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)學文摘：皮膚科學，2016，33（3）：316-321.

[10]齊蔓莉，張楠，劉全忠.六種抗菌藥物治療非淋菌性尿道（宮頸）炎的療效分析[J].中華皮膚科雜志，2005，38（5）：313-314.

[11]楊麗娜，江勇，劉全忠.泌尿生殖道沙眼衣原體對大環(huán)內酯類藥物的體外藥敏研究[J].中國中西醫(yī)結合皮膚性病學雜志，2010，9（5）：298-299.

[12] Jiang Y，Zhu H，Yang L N，et al.Differences in 23S ribosomal RNA mutations between wild-type and mutant macrolide-resistant Chlamydia trachomatis isolates[J].Experimental & Therapeutic Medicine，2015，10（3）：1189-1193.

[13]陳立新，王蕊，尤聰，等.抗菌藥物對泌尿生殖道沙眼衣原體臨床株培養(yǎng)的影響[J].中華皮膚科雜志，2013，46（5）：317-319.

[14]盧大喬，熊冰，周長春，等.泌尿生殖道性病感染病原體分布與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2016，26（2）：363-365.

[15] Beatty W L，Morrison R P，Byrne G I.Reactivation of persistent Chlamydia trachomatis infection in cell culture[J].Infection & Immunity，1995，63（1）：199-205.

[16]黃凱凱，劉雋華，韓建德.沙眼衣原體生殖道持續(xù)性感染的實驗室診斷和治療進展[J].國際皮膚性病學雜志，2017，43（1）：54-57.

[17] Jha R，Vardhan H，Bas S，et al.Chlamydia trachomatis heat shock proteins 60 and 10 induce apoptosis in endocervical epithelial cells[J].Inflammation Research，2011，60（1）：69-78.

[18]尤聰，劉原君，姚衛(wèi)鋒，等.E型沙眼衣原體臨床株熱休克蛋白60含量變化及傳代衣原體培養(yǎng)與療效的關系[J].中華皮膚科雜志，2012，45（5）：352-354.

[19]程浩.泌尿生殖道沙眼衣原體感染的判愈、隨訪、預后與預防[J].中國醫(yī)學文摘：皮膚科學，2016，33（3）：344-348.

[20]邵麗麗，展小飛，齊蔓莉，等.米諾環(huán)素治療沙眼衣原體泌尿生殖道感染臨床判愈與病原學判愈的比較[J].中華皮膚科雜志，2016，49（12）：885-888.

（收稿日期：2018-08-03） （本文編輯：李瑩瑩）