張忠慶 王玉丹 陳宗溢 劉 勇

1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000 2.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000

作者簡介：張忠慶(1988-)，男，漢族，貴州人，碩士，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，研究方向：法醫(yī)臨床，司法鑒定；通訊作者：劉勇(1973-)，漢族，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，碩士，研究方向：法醫(yī)病理，法醫(yī)臨床。

一、案例

(一)簡要案情

羅某某，男，51歲。2017年1月18日因電壓器燒傷致雙上肢缺損及體表多處瘢痕遺留。傷后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院手術(shù)治療。傷后約10個月，要求對其進行傷殘評定。

(二)體格檢查

自主步入檢查室，神清語暢，對答切題，查體合作。羅某某現(xiàn)身高170cm，體重65kg；胸前壁見大片增生性瘢痕遺留，范圍39cm×29cm，左大腿見增生性瘢痕遺留，范圍30cm×20cm，右大腿見植皮后淺表瘢痕遺留；左上臂1/3以遠缺失，右前臂1/3以遠缺失，余未見明顯異常。經(jīng)計算前胸壁及左大腿瘢痕總面積為0.1731m3。

結(jié)論：致左上臂1/3以遠缺失、右前臂1/3以遠缺失評定為三級傷殘；致體表瘢痕遺留評定為十級傷殘。

二、討論

目前，法醫(yī)司法鑒定中對于皮膚瘢痕形成在人體損傷殘程度分級中，鑒定級別從為十級到二級(皮膚瘢痕形成達體表面積跨越度為4%-90%)；瘢痕面積與體表面積的比可采用手掌法、九分法和計算機多種方法。若采用計算方法需分別測出瘢痕面積與體表面積，體表面積測算采用許文生氏公式(體表面積(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.1529)，此案例瘢痕面積測量采用格子法進行測算。

本案例比較特殊，患者羅某某一次損傷同時造成左上臂1/3以遠缺失、右前臂1/3以遠缺失及體表多處瘢痕遺留，對于這種情況，存在兩個方面的分歧，一是體表面積是按照傷前體表面積還是采用傷后體表面積進行計算(人體損傷致殘程度分級適用指南中未有明確規(guī)定)；其次，如果按照傷前體表面積進行計算，那么該采用何種方法進行計算。

本案例中被鑒定人羅某某，雙上肢部分缺損及體表散在多處瘢痕遺留，針對瘢痕遺留所占體表面積的百分比進行評殘。若按照傷后體表面積進行計算，帶入公式，體表遺留瘢痕面積為0.1731m3，傷后體表面積為1.7161m3，瘢痕面積所占傷后體表面積百分比為10.09%，應(yīng)評為九級傷殘；若按照傷前體表面積進行評殘，瘢痕面積一定，傷前體表面積為1.9336m3，據(jù)計算瘢痕面積所占傷前體表面積百分比為8.95%，瘢痕傷殘等級維持十級標(biāo)準(zhǔn)；由于雙上肢部分缺損已經(jīng)按照相應(yīng)條款就行評殘，對于瘢痕遺留評殘部分，考慮運用傷后體表面積，雙上肢缺損又被納入進行計算，瘢痕面積和雙上肢缺損評殘相互矛盾。因此，本案例體表面積采用傷前體表面積進行計算。

采用傷前體表面積進行評殘，瘢痕與傷前體表面積的百分比可采用兩種方法，一采用九分法，分別測出被鑒定人羅某某瘢痕面積，在測出瘢痕所在區(qū)域的面積，按照公式S瘢痕/S區(qū)域×Y(Y=區(qū)域所占體表面積的百分比)，根據(jù)公式可以分別得出散在瘢痕所占體表面積的百分比，最后進行累加，可得出總瘢痕面積百分比，采用九分法不用考慮雙上肢缺損面積，但是單一采用九分法計算過于粗糙并且誤差比較大，計算繁雜，不便于精簡；二是采用九分法和許文生氏公式聯(lián)合應(yīng)用，瘢痕所占體表面積本案例采用S傷前=S傷后/1-R(R=缺損百分比)，S傷后面積為1.7161m3，R采用九分法得出缺損部分占傷前體表面積百分比(R=11.25%)，被鑒定人羅某某雙上肢缺失百分比(R)是根據(jù)比照挑選10名身高在170cm，體重約65kg的中年男子，在相同部位模擬缺失，并計算缺失部分面積占整個雙上肢面積的百分比；據(jù)計算S傷前面積為1.9336m3，最后應(yīng)用S瘢痕/S傷前，可得出結(jié)果；因此采用聯(lián)合公式，有利于減少計算中的誤差，人為測量誤差，操作方便、利于計算等優(yōu)點。

筆者認為本案例采用傷前體表面積進行計算，對被鑒定人在臨界標(biāo)準(zhǔn)情況下不利，但有利于司法鑒定公正性，對于同一處損傷避免重復(fù)鑒定。因此，針對類似情況(肢體缺損伴瘢痕遺留)均應(yīng)參照傷前體表面積進行評定。關(guān)于缺損面積百分比(R)，如果對側(cè)肢體存在，那么可以以對側(cè)肢體為參照物，測量相應(yīng)的缺損面積；如果與本案例類似，雙側(cè)肢體都有缺損的情況，應(yīng)考慮肢體結(jié)構(gòu)，上臂、前臂近心端至遠心端周徑在減小，所占面積變小，應(yīng)采取樣本統(tǒng)計，固定身高、體重測出對應(yīng)缺失部分所占面積百分比，類似四肢關(guān)節(jié)活動度有一個參考值范圍。

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