梁倩倩 高運(yùn)申 樊曉麗

北京博大司法鑒定所，北京 100052

一、案例

(一)簡(jiǎn)要案情

韓某，男，12歲，2013年7月24日因交通事故受傷致右髖部疼痛，2月后右髖疼痛無明顯改善，X示右股骨頭輕度變形。MRI提示右股骨頭變扁，考慮股骨頭無菌壞死，關(guān)節(jié)腔少量積液。7月后復(fù)查無好轉(zhuǎn)，診斷為小兒右股骨頭缺血性壞死(三度)。

(二)病史摘要

2013年7月24日門診病歷：主訴右肘、右髖、左膝外傷(車禍傷)半小時(shí)。PE：右肘活動(dòng)可、無紅腫。右髖部可活動(dòng)。左膝稍紅腫，可下蹲。X片：右橈骨近端干骺端傾斜，形態(tài)不規(guī)則。處理：支具固定，消腫止痛治療。

2013年8月14日門診，右橈骨骨骺骨折2周，PE：右上肢支具固定，右髖部仍疼痛。

2013年10月11日門診，右髖疼2月。2月前車禍，外院拍片無骨折，休息治療，近2月右髖疼無改善，X示右股骨頭輕度變形。

2013年10月12日門診，右側(cè)肢體車撞后摔傷3月。右下肢行走略跛。PE：雙下肢基本等長(zhǎng)，無明顯紅腫，無明顯壓痛。右髖外展位，內(nèi)收、外展均有受限，感痛，余關(guān)節(jié)活動(dòng)可。髖MRI：右股骨頭變扁，考慮股骨頭無菌壞死，少量積液。

2014年7月7日住院治療，骨科專科情況：下肢壓痛點(diǎn)：右側(cè)腹股溝中心區(qū)壓痛，臀橫紋右側(cè)輕度變淺，臀部肌肉右側(cè)輕度萎縮，肌力：左下肢5級(jí)，右下肢4級(jí)。髖關(guān)節(jié)：下蹲功能困難，“4”字試驗(yàn)右側(cè)(+)，雙內(nèi)踝外展間距110cm，ALLis試驗(yàn)(+)。輔助檢查：雙髖關(guān)節(jié)正位及蛙式位X線(2014-3-1)示：右側(cè)股骨頭骨骺密度增高見小裂隙，骨骺稍扁，左髖關(guān)節(jié)尚可。雙髖關(guān)節(jié)正位及蛙式位X線(2014-7-7)與(2014-3-1)相比示：右側(cè)股骨頭形態(tài)穩(wěn)定，其它大致同前。出院診斷：小兒右股骨頭缺血性壞死(三度)。

(三)法醫(yī)學(xué)鑒定

1.法醫(yī)臨床學(xué)查體

乘坐輪椅入室。右肘部未見明顯瘢痕，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)基本對(duì)稱，雙側(cè)前臂長(zhǎng)度(肘橫紋至橈骨莖突)：左側(cè)18.0cm、右側(cè)17.5cm。雙下肢長(zhǎng)度(臍至內(nèi)踝下緣)：左側(cè)83.3cm、右側(cè)83.3cm。右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限，右下肢下蹲、起立輕度障礙，雙下肢肌力、肌張力、感覺可。

2.法醫(yī)閱片

2013-7-24右肘X線示：右橈骨近端干骺端傾斜，形態(tài)不規(guī)則，邊緣銳利，提示右橈骨近端骨骺骨折。

2013-8-12雙髖X線示：雙側(cè)股骨頭形態(tài)基本對(duì)稱。

2013-10-11雙下肢X線示：左下肢骨長(zhǎng)度586.8mm，右下肢骨長(zhǎng)度為578.0mm。

2013-10-13骨盆MRI示：右側(cè)股骨頭略變扁，關(guān)節(jié)面不平整，股骨頭內(nèi)顯高、低混雜信號(hào)，右側(cè)髖關(guān)節(jié)少量積液。

2014-2-21雙髖正位X線示：右側(cè)股骨頭變扁，關(guān)節(jié)面不平整。

2016-1-29骨盆正位X線示：右側(cè)股骨頭變扁較前明顯，股骨頭內(nèi)密度不均，關(guān)節(jié)面不平整。

二、討論

人體髖部受到外力作用后，如果是中老年人，可形成股骨頭、股骨頸或股骨粗隆的骨折等，臨床表現(xiàn)較為明顯，一般的影像學(xué)檢查即可確診，而本例被鑒定人系兒童，兒童的骨骼有機(jī)成分含量較多，柔軟而富于彈性，塑形能力較強(qiáng)，故其受力后可無明顯的影像學(xué)表現(xiàn)或形成隱匿性骨折，一般X線片在受傷當(dāng)時(shí)診斷率較低，不易檢查確診，在經(jīng)過一段時(shí)間后，這種骨折或可自行愈合，或可引起股骨頭壞死。

股骨頭壞死全稱股骨頭無菌性壞死或股骨頭缺血性壞死，是由于多種原因?qū)е碌墓晒穷^局部血運(yùn)不良，從而引起骨細(xì)胞缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變。一般股骨頭壞死的原因有：1.外傷：外傷主要是指髖關(guān)節(jié)外傷，如髖關(guān)節(jié)脫位、股骨頭骨折、股骨頸骨折等，易發(fā)生股骨頭壞死，且出現(xiàn)股骨頭壞死的機(jī)率最高；2.長(zhǎng)期大量使用激素類藥物，可造成骨質(zhì)疏松、動(dòng)脈血管阻塞，使骨細(xì)胞、骨髓細(xì)胞逐漸發(fā)生壞死；3.風(fēng)濕：多發(fā)生于氣候寒冷潮濕地區(qū)；4.慢性酒精中毒：酒精中毒可致脂類代謝異常，血液粘滯度增加，造成骨微循環(huán)障礙而致股骨頭缺血壞死；5.遺傳因素等。其中外傷造成股骨頭缺血性壞死占股骨頭壞死的75%-95%。外傷造成的股骨頭缺血性壞死一般認(rèn)為

絕大多數(shù)發(fā)生在外傷后1-5年，最早可在傷后2-3個(gè)月出現(xiàn)，一般外傷造成股骨頭壞死的發(fā)病率在20%-40%。股骨頭壞死多數(shù)病例與外傷有關(guān)，主要是由于供應(yīng)股骨頭的血管受損所致，如因股骨頸骨折使供應(yīng)股骨頭的血管受損，股骨頭全部或部分失去血運(yùn)，導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死。

本例被鑒定人韓某，男性，12歲。2013年7月24日因交通事故受傷，當(dāng)時(shí)臨床檢查見右肘可活動(dòng)、無紅腫。右髖部活動(dòng)可。左膝稍紅腫，可下蹲。X片：右橈骨遠(yuǎn)端干骺端傾斜，形態(tài)不規(guī)則。說明其右側(cè)肢體受到了交通事故的外力作用，可以證明本次交通事故的外傷史明確。2013年8月14日(傷后20余日)門診病歷載：右橈骨骨骺骨折2周，PE：右上肢支具固定，右髖部仍疼痛。2013年10月11日門診病歷載：右髖疼無改善，X示右股骨頭輕度變形。2013年10月12日門診病歷載：右下肢行走略跛，右髖外展位，內(nèi)收、外展均有受限，感痛。髖MRI：右股骨頭變扁，考慮股骨頭無菌壞死，少量積液。

依據(jù)現(xiàn)有鑒定材料，可以排除被鑒定人系因使用激素類藥物、風(fēng)濕、慢性酒精中毒及遺傳因素等導(dǎo)致股骨頭壞死的可能，分析其系因右髖部受到本次交通事故的外力作用，如右髖部扭傷、摔傷、股骨頸隱匿性骨折等，造成右側(cè)股骨頭無菌性壞死。股骨頭缺血性壞死早期可以沒有明顯的臨床癥狀，而常常是在復(fù)查原發(fā)損傷愈合情況時(shí)方才被發(fā)現(xiàn)。一般最早出現(xiàn)的癥狀為髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)的疼痛，本例被鑒定人系兒童，沒有引起足夠注意，易被忽視，而且股骨頭缺血性壞死是一個(gè)逐漸演變的過程，早期可無疼痛或有輕微疼痛，直到疼痛經(jīng)久不愈，經(jīng)影像學(xué)檢查才被發(fā)現(xiàn)存在股骨頭壞死，分析其屬于外傷性股骨頭缺血性壞死，被鑒定人右側(cè)股骨頭壞死與本次交通事故在時(shí)間上具有連續(xù)性，其發(fā)病過程符合外傷導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的病理生理規(guī)律，與本次交通事故存在因果關(guān)系。被鑒定人右側(cè)股骨頭壞死(三度)，具有行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)癥，但因被鑒定人系未成年人，需待其長(zhǎng)大成人后方可進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換，鑒于被鑒定人目前情況及股骨頭壞死對(duì)其今后上學(xué)、就業(yè)、婚姻、家庭及社交等方面的影響，依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》GB18667-2002標(biāo)準(zhǔn)附則5.1、比照4.8.10.f)、附錄A.8及北京市關(guān)于該條款的“擴(kuò)充性補(bǔ)充”之規(guī)定，綜合評(píng)定其為道路交通事故Ⅷ(八)級(jí)傷殘。

[1]范利華.損傷與疾病[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2014.4.

[2]劉技輝.法醫(yī)臨床學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.3.