劉永騰

吉林公正司法鑒定中心，吉林 長春 130000

在法醫(yī)臨床鑒定工作中，鼻骨骨折(fracture of nasal bone)多由于鈍性暴力直接打擊或銳器的砍擊所致，人體在摔跌時(shí)外鼻碰撞于硬性地面或其他物體上也可造成鼻骨骨折，根據(jù)鼻骨骨折類型分為單純線性骨折和粉碎性骨折，常規(guī)影像學(xué)檢查極易漏診或誤診導(dǎo)致鑒定結(jié)論偏差。鼻骨骨折行X線拍片或CT掃描有較高的診斷率，多層螺旋CT三維重建對鼻骨骨折的部位、程度具有很好的診斷價(jià)值[1]。

一、材料和方法

(一)一般資料

鼻部受傷45例資料中，男性36例，女性19例，年齡在18-50歲。鼻骨骨折均由于鈍性暴力直接打擊或事故摔跌所致，臨床癥狀主要表現(xiàn)為鼻部腫脹、鼻出血、骨擦音、骨擦感等。

(二)法醫(yī)檢驗(yàn)及影像學(xué)分析

本組45例中，鼻部青紫腫脹明顯，鼻腔出血，觸診有骨擦音或骨擦感需要復(fù)位治療的有25例，不需要復(fù)位治療的有20例。鼻部青紫腫脹或有點(diǎn)片狀皮膚擦傷，鼻背部觸痛，無鼻出血，不需要復(fù)位治療的有4例。本組45例骨折中，常規(guī)影像學(xué)X線檢查3例診斷為鼻骨粉碎性骨折，經(jīng)鼻骨多層螺旋CT檢查27例診斷為鼻骨雙側(cè)或鼻骨單側(cè)粉碎性骨折，或伴有上頜骨額突骨折、鼻中隔骨折，鑒定意見為輕傷二級27例，鑒定意見為輕微傷14例。

二、結(jié)果

X線鼻骨側(cè)位片確診骨折23例，螺旋CT和三維重建檢查診斷骨折45例。其中單側(cè)或雙側(cè)無明顯錯(cuò)位成角畸形骨折20例，占44.4%；單側(cè)或雙側(cè)伴有明顯錯(cuò)位、成角畸形骨折22例，占48.8%；粉碎性性、單側(cè)2處或雙側(cè)3處以上碎片骨折3例，占6.7%。伴發(fā)鼻中隔骨折12例，占26.7%；骨折伴發(fā)鼻縫分離16例，占35.6%；伴上頜骨額突骨折15例，占33.3%。

三、討論分析

(一)鼻骨的解剖結(jié)構(gòu)及損傷特點(diǎn)

鼻骨位于中線兩側(cè)，突出于面部中央，易遭受外傷發(fā)生鼻骨骨折。鼻骨由于上部窄厚，下部寬薄，下方為鼻中隔和鼻腔，支撐薄弱，因而鼻骨骨折多累及鼻骨下部，并向下方塌陷。左右鼻骨在中線融合緊密，骨折時(shí)多同時(shí)受累[2]。鼻骨骨折多由于鈍性暴力直接打擊或事故摔跌所致。鼻骨骨折分為線性骨折和粉碎性骨折，暴力的大小、方向和機(jī)體的狀態(tài)決定鼻骨骨折的類型[3]。局部軟組織可伴有腫脹、鼻梁偏斜或骨折側(cè)鼻背塌陷，有時(shí)可觸及骨擦感；傷及鼻粘膜時(shí)可有鼻出血，擤鼻后可出現(xiàn)傷側(cè)下眼瞼及顏面部皮下氣腫及捻發(fā)感。X線斷層拍片和CT檢查可顯示鼻骨骨折部位類型和程度。在鼻骨骨折的法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)鑒定中應(yīng)注意觀察鼻軟組織腫脹程度、鼻出血的部位、鼻梁有無塌陷、歪斜、呼吸是否通暢等。對懷疑有鼻骨骨折、鼻竇骨折者，行X線拍片或CT掃描有較高的診斷率，多層螺旋CT三維重建對鼻骨骨折的部位、程度具有很好的診斷價(jià)值。

(二)多層螺旋CT掃描的診斷價(jià)值及法醫(yī)學(xué)意義

螺旋CT掃描不僅可以從橫斷面對骨折進(jìn)行顯示，而且可以在冠狀面和矢狀面上對骨折情況進(jìn)行多方位的顯示，冠狀掃描更好層面的顯示了鼻骨的骨折線，清晰的顯示鼻骨骨折的類型、骨折塊成角畸形的角度、周圍軟組織損傷情況，三維重建提供了一個(gè)立體模型，補(bǔ)充冠狀掃描的不足[4]。本組資料中，多層螺旋CT掃描能全面客觀真實(shí)的反映鼻骨骨折情形，對骨折類型、骨折部位及細(xì)微骨折線的判斷優(yōu)于常規(guī)影像學(xué)檢查，從而鑒定結(jié)論更具科學(xué)性。螺旋CT三維重建能在立體空間上顯示骨折的形態(tài)和類型，同時(shí)觀察骨折線走形及畸形成角情況。45例中有3例常規(guī)影像學(xué)檢查無法診斷骨折，螺旋CT及三維重建重建檢查確診為鼻骨骨折；4例常規(guī)影像學(xué)檢查診斷為單側(cè)骨折，螺旋CT及三維重建確診為雙側(cè)骨折。

綜上，因外鼻位于面部的中央較為突出，在面部損傷中易遭受暴力作用發(fā)生損傷。鼻骨的上部較窄寬，比較固定不易骨折，而下部骨質(zhì)比較薄寬，呈片狀且突出，外力作用容易發(fā)生骨折并形成畸形。在鼻骨骨折損傷鑒定時(shí)，由于常規(guī)影像學(xué)檢查極易漏診或誤診導(dǎo)致法醫(yī)鑒定結(jié)論的偏差，在鼻部外傷導(dǎo)致鼻部畸形的傷者或涉及鼻骨解剖結(jié)構(gòu)變異與骨折線難以鑒別時(shí)，可行MSCT掃描+三維重建以避免誤診[4]。對涉及鼻骨骨折類型的區(qū)別和致傷機(jī)制推斷問題上，法醫(yī)專家同影像科醫(yī)師探討也是有必要的。