仇文杰

（遼寧省遼陽市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，貫穿于醫(yī)療活動的全過程。本院把醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作納入醫(yī)院全面質(zhì)量管理體系之中，注重管理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。本著以監(jiān)測為基礎(chǔ)，以管理為手段，以控制為目的，積極開展醫(yī)院感染管理各項工作[1]，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》和有關(guān)法律法規(guī)，充分發(fā)揮職能科室的管理作用，做到了依法監(jiān)督、規(guī)范管理，使本院感染管理工作走向監(jiān)控管理為一體的管理模式。

1 建立健全組織機構(gòu)，實行三級管理網(wǎng)絡(luò)

實行醫(yī)院感染管理委員會-醫(yī)院感染管理科-科室醫(yī)院感染管理小組三級管理體系，明確職責(zé)，層層負(fù)責(zé)，責(zé)任到人。通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，達(dá)到人員、制度、計劃三落實，嚴(yán)格考核，共同搞好醫(yī)院感染控制工作，完成醫(yī)院感染控制預(yù)定目標(biāo)。

堅持醫(yī)院感染管理委員會會議制度，總結(jié)、研究、協(xié)調(diào)并解決醫(yī)院感染管理相關(guān)的事項，如遇到緊急突發(fā)事件隨時召開會議，充分發(fā)揮委員會的領(lǐng)導(dǎo)和決策作用，保障臨床各項工作的安全順利開展。

2 完善醫(yī)院感染管理制度，確保醫(yī)療服務(wù)安全

依照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)規(guī)范》、《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》和《遼寧省醫(yī)院管理年評審標(biāo)準(zhǔn)》的要求，結(jié)合本院實際，不斷完善管理制度，特別是新開展的診療項目均有相應(yīng)的消毒隔離制度作保證，修訂了醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)療廢物流失泄漏擴散事件應(yīng)急預(yù)案、工作人員血液體液暴露應(yīng)急預(yù)案及醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并將醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)章制度、各級人員職責(zé)和醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)集中印刷成冊，發(fā)放至各職能部門和臨床科室醫(yī)院感染管理小組（科主任、護士長、監(jiān)控醫(yī)師）人手一冊，便于開展各項管理工作，使醫(yī)院感染監(jiān)測管理有章可循，以制度約束各崗位的工作。

3 開展醫(yī)院感染的全面監(jiān)測與目標(biāo)性監(jiān)測，提供安全的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境

3.1 認(rèn)真做好消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作：按規(guī)范要求，堅持每月、每季度對高壓滅菌器、滅菌物品、使用中的消毒劑、消毒和滅菌后的內(nèi)鏡管腔及活檢鉗、透析系統(tǒng)、重點部門空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員的手、高危醫(yī)療器械的消毒效果進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測，對紫外線燈照射強度進(jìn)行監(jiān)測。對不合格結(jié)果，立即調(diào)查分析發(fā)生原因，及時采取有效措施，消除隱患。

通過監(jiān)測，掌握了口腔科和眼科快速滅菌器的可靠滅菌時間控制范圍20～30 min，而產(chǎn)品說明書標(biāo)稱為9～30 min。

3.2 落實醫(yī)院感染病例監(jiān)測、診斷和報告制度：通過前瞻性監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢，預(yù)防控制流行。

通過回顧性調(diào)查資料統(tǒng)計、分析、評價、匯總，掌握全院和各科室的醫(yī)院感染情況：醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原菌、漏報率、病原微生物送檢率、抗生素應(yīng)用情況，及時將監(jiān)測情況反饋給院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室，為控制醫(yī)院感染提供數(shù)字依據(jù)。

3.3 重獲開展目標(biāo)性監(jiān)測：集中有限的資源用于重點部門和重點環(huán)節(jié)的監(jiān)測[2]。為此，我們注重從關(guān)注結(jié)果的監(jiān)測轉(zhuǎn)向關(guān)注過程的監(jiān)測，如從醫(yī)務(wù)人員手指帶菌數(shù)的檢測到醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測。

4 加強重點部門的感染管理，落實醫(yī)院感染質(zhì)量控制管理規(guī)范化

按照標(biāo)準(zhǔn)要求，對各項控制醫(yī)院感染制度與措施的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、監(jiān)測，達(dá)到控制的目的。

重點科室：感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室、洗衣房。進(jìn)行專項管理，指導(dǎo)科室消毒隔離管理和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)防護，檢查感染控制方案和措施的落實情況。

在日常管理工作中，堅持每月進(jìn)行全面質(zhì)量考核，采取定期與不定期相結(jié)合的方式，深人科室，對醫(yī)院感染控制制度執(zhí)行情況、無菌技術(shù)操作及重點部門的感染管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，對考核中存在的不足當(dāng)場指正，并通報科室負(fù)責(zé)人。每月對考核結(jié)果進(jìn)行匯總、分析，通過院質(zhì)量考核分析會，進(jìn)行講評、反饋，肯定成績、指出不足和努力方向?？己私Y(jié)果納人醫(yī)院質(zhì)量考核總成績，與科室績效掛鉤。通過質(zhì)量考核及時發(fā)現(xiàn)感染管理工作中存在的隱患，進(jìn)行整改。每周參加院長行政查房，利用查房機會，及時向院領(lǐng)導(dǎo)傳遞有關(guān)感染管理《規(guī)范》要求的信息，爭取得到院領(lǐng)導(dǎo)的支持，使重點科室硬件設(shè)施逐步達(dá)到規(guī)范要求。

5 加強醫(yī)療廢物安全管理，保護環(huán)境，防止疾病傳播

建立醫(yī)療廢物管理制度并明確相關(guān)科室的相應(yīng)職責(zé)，組織全員培訓(xùn)：依照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療廢物管理規(guī)范》要求，對我院從事醫(yī)療廢物收集、運送、儲存、處置的工作人員，進(jìn)行了相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護以及緊急處理等知識的培訓(xùn)。實行醫(yī)療廢物全過程控制：從產(chǎn)生、分類收集、貯存、運送、集中處理均由專人負(fù)責(zé)，填寫交接記錄，指定專用運輸通道。針頭等銳器放入利器盒避免醫(yī)務(wù)人員職業(yè)傷害。收集容器、包裝袋、運送車輛、暫存點、集中處理焚燒處均有醫(yī)療廢物明顯警示標(biāo)識。從事醫(yī)療廢物收集、運輸、暫存、焚燒的工作人員與醫(yī)院簽定責(zé)任書，約束其自覺遵守醫(yī)療廢物處置相關(guān)法律法規(guī)。防止單位和個人轉(zhuǎn)讓、買賣、丟棄或混入生活垃圾，保證醫(yī)療廢物的安全處理。開展醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)安全教育，指導(dǎo)從業(yè)人員正確處理醫(yī)療廢物，掌握常見傳染病病毒暴露的應(yīng)急預(yù)防措施和處理原則。

6 加強抗菌藥物的應(yīng)用管理

配合相關(guān)科室加強抗菌藥物的應(yīng)用管理，貫徹指導(dǎo)原則，降低抗菌藥物使用率，提高藥敏送檢率。

7 一次性醫(yī)療用品和消毒藥械的管理

采取定期與隨時檢查相結(jié)合的方式，對設(shè)備科、藥庫的購進(jìn)索證、登記備案、存儲環(huán)境和臨床科室消毒產(chǎn)品、一次性醫(yī)療用品的使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，使之符合有關(guān)規(guī)定，保障醫(yī)療安全[3]。

8 落實醫(yī)院感染知識培訓(xùn)教育制度，開展形式多樣的培訓(xùn)教育工作

隨著醫(yī)院感染新的相關(guān)法規(guī)、辦法出臺，合理安排專業(yè)人員和重點科室人員外出培訓(xùn)，不斷更新知識，帶動全院工作的開展。根據(jù)需要分期分批對各類人員進(jìn)行講座、培訓(xùn)，利用下科室機會對特殊崗位進(jìn)行專門培訓(xùn)、面對面交流，使培訓(xùn)貫穿于管理工作的全過程。對進(jìn)修、實習(xí)、新上崗人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，考試合格后方可上崗。通過培訓(xùn)使廣大醫(yī)務(wù)工作者充分認(rèn)識到醫(yī)院感染工作的重要性，掌握醫(yī)院感染的基本知識和技能，了解本專業(yè)新知識、新技能、新規(guī)范、新標(biāo)準(zhǔn)。保證醫(yī)院感染管理的環(huán)節(jié)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院感染的有效控制[4]。

9 做好信息反饋工作

醫(yī)院感染管理科每季度將各項監(jiān)測、檢查結(jié)果進(jìn)行分析，對存在問題及改進(jìn)措施、醫(yī)院感染新知識、新信息及相關(guān)學(xué)科知識，以書面報告形式呈報院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院感染管理委員會成員及科室管理小組長，使其了解醫(yī)院感染概況和動態(tài)。利用醫(yī)院質(zhì)量分析會、護士長例會和院長行政查房機會傳遞全院和各科醫(yī)院感染監(jiān)控信息，做到警鐘長鳴，充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理科培訓(xùn)、教育、監(jiān)督、指導(dǎo)、控制五大職能，保護患者就醫(yī)安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康[5]。