黃佩榮

（晉中市榆次區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山西 榆次 030600）

肺不張（atelectasis）系指一個(gè)或多個(gè)肺段或肺葉的容量或含氣量減少。肺不張發(fā)生后往往合并存在肺無(wú)氣、感染、支氣管擴(kuò)張、組織破壞和纖維化等[1]。臨床上常見的急性肺不張合并肺炎患者多為危重患者，包括手術(shù)后患者（尤其是胸部、上腹部手術(shù)后患者）、存在基礎(chǔ)疾病患者（慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥、支氣管哮喘）、高齡臥床、顱腦外傷、腦卒中、神經(jīng)肌肉疾病患者等。這些患者發(fā)生急性節(jié)段性肺不張時(shí)可表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀。當(dāng)葉性肺不張時(shí)，則出現(xiàn)喘息、胸悶、v 氣短、甚至呼吸困難、嚴(yán)重發(fā)紺。目前臨床上除采取治療原發(fā)病、積極抗感染、化痰、平喘外，多采取床旁支氣管鏡下檢查、吸痰、沖洗治療。近3年來(lái)我科不斷提高支氣管鏡的診治水平，對(duì)36例不同科室多種疾病導(dǎo)致的急性肺不張合并肺炎患者進(jìn)行床旁纖維支氣管鏡治療，取得較好的療效，回顧總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取36例患者為2012年3月至2015年3月我院住院患者，其中男23例，女13例。年齡22～79歲，平均年齡58.2歲。所有患者均通過(guò)胸部X片和（或）胸部CT檢查確診急性肺不張合并肺炎。段性肺不張者9例，一葉性肺不張者16例，一側(cè)肺完全不張者11例。導(dǎo)致急性肺不張合并肺炎的疾病包括：胸部外傷術(shù)后6例、上腹部術(shù)后3例、顱腦外傷3例、脊髓損傷2例、下肢骨折術(shù)后2例、一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病1例、腦卒中3例、阿爾茨海默病2例、重癥肌無(wú)力1例，糖尿病合并多種并發(fā)癥2例、慢性阻塞性肺疾病急性加重8例、支氣管擴(kuò)張癥2例、重癥支氣管哮喘1例?；颊呱婕?個(gè)科室，包括胸外科、普外科、神經(jīng)外科、ICU、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸科。

1.2 臨床表現(xiàn)：36例患者均有不同程度的咳嗽、咳痰無(wú)力、發(fā)熱、喘息、氣短，其中有12例出現(xiàn)呼吸困難。體征：患側(cè)肺呼吸音減弱或消失，叩診呈濁音。可見患側(cè)胸廓塌陷。所有患者均伴有經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）下降。血?dú)夥治鎏崾景l(fā)生Ⅰ型呼吸衰竭12例、Ⅱ型呼吸衰竭10例。

1.3 方法：所有患者均符合支氣管鏡檢查的適應(yīng)證，認(rèn)真完善術(shù)前檢查（包括血凝系列、心電圖、血?dú)夥治觯?，從心肺功能、血壓、年齡、全身狀況全面評(píng)估患者能否耐受支氣管鏡檢查，告知家屬該項(xiàng)治療的必要性及風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前給1%丁卡因3 mL經(jīng)咽喉部噴入表面麻醉，氣管插管和氣管切開患者經(jīng)氣管滴入2%利多卡因3～5 mL。我科纖維支氣管鏡型號(hào)為PENTAX-FB18RBS，為治療型支氣管鏡，便于吸痰和沖洗。患者取仰臥位，頭輕度后仰，頭部及眼睛帶一次性帽子遮擋（避免藥物及痰液噴濺入眼睛），給與患者心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。高流量吸氧。表面麻醉后將支氣管鏡輕柔地通過(guò)聲門（若聲門閉合活躍可予2%利多卡因2 mL直接噴入聲門加強(qiáng)麻醉效果），之后根據(jù)患者胸部影像學(xué)表現(xiàn)將支氣管鏡插入病變的主支氣管、肺葉、肺段。仔細(xì)觀察鏡下表現(xiàn)，注意支氣管黏膜充血水腫情況，如發(fā)現(xiàn)支氣管管腔內(nèi)有痰液、血液、膿性分泌物給予間斷吸引、并通過(guò)無(wú)菌留痰器留取支氣管內(nèi)分泌物進(jìn)行菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查。之后盡量將氣管、支氣管內(nèi)阻塞物吸出，必要時(shí)可使用活檢鉗取出阻塞物。阻塞物黏稠不易吸出時(shí)，可將0.9%氯化鈉注射液每次5～10 mL或聯(lián)合氨溴索注射液2 mL注入支氣管內(nèi)沖洗化痰，如阻塞物為膿性分泌物或有明顯臭味分泌物，可0.9%氯化鈉注射液50～100 mL聯(lián)合慶大霉素8萬(wàn)U或0.2%甲硝唑注射液100 mL分次注入支氣管內(nèi)抗炎沖洗治療。操作者及助手在檢查過(guò)程中注意患者血氧飽和度及心率變化情況，如血氧飽和度低于85%、心率高于120次/分停止操作退出支氣管鏡。囑咐助手隨時(shí)清理和吸取口腔內(nèi)、鼻腔內(nèi)分泌物。觀察患者血氧飽和度上升至90%以上，心率下降至100次以下時(shí)，可再次將支氣管鏡送入支氣管腔吸痰，盡量使病變主支氣管、葉支氣管、段支氣管管腔恢復(fù)通暢。注意觀察支氣管腔內(nèi)是否有異物、腫瘤、結(jié)核等情況。36例患者檢查中有10余例出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)速及血氧飽和度下降明顯，停止操作后5分鐘以內(nèi)均恢復(fù)正常。檢查后均未出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、大咯血、心力衰竭等并發(fā)癥。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：術(shù)后72 h胸部X片顯示不張肺完全復(fù)張，肺部炎癥明顯吸收。臨床癥狀體征基本消失。有效：術(shù)后72 h胸部X片顯示不張肺部分復(fù)張，肺部炎癥部分吸收。臨床癥狀體征部分減輕。無(wú)效：術(shù)后72 h胸部X片顯示不張肺無(wú)變化或病變加重，肺部炎癥不吸收。臨床癥狀體征無(wú)改善或加重。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果：36例患者痊愈25例、有效9例、無(wú)效2例。有效率為94.4% 。無(wú)效者為2例糖尿病合并多種并發(fā)癥患者，大量黏稠拉絲狀痰液阻塞一側(cè)主支氣管口，采用氣管鏡間斷吸引加0.9%氯化鈉注射液和氨溴索液沖洗稀釋痰液，活檢鉗鉗取均失敗，痰液無(wú)法吸出。后證實(shí)為真菌感染。

2.2 病原學(xué)檢查：經(jīng)支氣管鏡下直接取病變部位分泌物病原學(xué)化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯桿菌 9例，大腸埃希菌8 例，銅綠假單胞菌7 例，不動(dòng)桿菌4例，金黃色葡萄球菌4例，真菌2例。未培養(yǎng)出致病菌2例。

3 討 論

臨床上我們遇到的急性肺不張患者大部分為危重患者，如胸腹部外傷術(shù)后患者，患者因術(shù)后疼痛不敢咳嗽或血?dú)庑?、肋骨骨折限制呼吸運(yùn)動(dòng)和咳嗽，從而易導(dǎo)致痰液、血液阻塞支氣管。顱腦外傷、脊髓損傷因中樞受損抑制咳嗽反射。腦卒中、神經(jīng)肌肉疾病患者咳嗽反射、吞咽反射差，易發(fā)生吸入性肺炎?；A(chǔ)肺病患者（慢阻肺、支氣管哮喘）多因痰液黏稠、咳痰無(wú)力、痰液引流不暢發(fā)生急性肺不張并導(dǎo)致周圍呼吸衰竭。臨床上常規(guī)采用翻身拍背幫助咯痰、體位引流、霧化吸入、化痰、抗感染、經(jīng)口鼻腔或氣管插管吸痰等綜合治療，往往效果不盡如人意。而保證通暢的氣道是危重患者救治的關(guān)鍵。許多文獻(xiàn)報(bào)道[2]，聯(lián)合支氣管鏡下吸痰、沖洗治療急性肺不張通常可取得滿意的效果。通過(guò)近幾年我科支氣管鏡的使用，現(xiàn)總結(jié)支氣管鏡檢查治療的優(yōu)點(diǎn)：①床旁檢查方便易行，避免了危重患者的搬動(dòng)。②檢查治療直觀，整個(gè)過(guò)程可通過(guò)彩色顯示器清晰展現(xiàn)。③治療直接迅速，纖維支氣管鏡可在直視下準(zhǔn)確吸除病灶部位分泌物，使氣道通暢，改善缺氧狀態(tài)，促進(jìn)肺復(fù)張[3]。④可通過(guò)支氣管鏡在病變部位直接獲得支氣管深部分泌物進(jìn)行病原微生物檢驗(yàn)，為臨床上合理應(yīng)用抗生素提供有力證據(jù)。⑤治療過(guò)程中嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，安全性高。⑥臨床癥狀體征恢復(fù)快，改善肺功能。治療有效率高，并且避免或減輕了急性肺不張導(dǎo)致的心肺腎等器官并發(fā)癥的發(fā)生。⑦能夠縮短病程，降低治療費(fèi)用。綜上所述，床旁纖維支氣管鏡檢查治療急性肺不張合并肺炎是一項(xiàng)安全、有效的方法，值得基層醫(yī)院推廣。但支氣管鏡檢查作為一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，仍存在風(fēng)險(xiǎn)性，在檢查前操作者要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，麻醉要充分，通過(guò)聲門時(shí)要輕柔防止喉痙攣。進(jìn)入下呼吸道后直接到達(dá)病變部位進(jìn)行吸痰沖洗治療，盡量不進(jìn)入健側(cè)肺，一方面保證健側(cè)肺通氣，另一方面防止健側(cè)肺被感染。仍有一小部分急性肺不張患者支氣管鏡下吸痰沖洗治療后無(wú)效，可能與痰液黏稠、機(jī)體免疫力差、感染不易控制、咳嗽反射差等有關(guān)，需要我們繼續(xù)探索和積累經(jīng)驗(yàn)。