王 虹

失眠在中醫(yī)學(xué)中屬不寐范疇，是因臟腑氣血陰陽失調(diào)而引起經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類疾病，表現(xiàn)為夜間不易入睡或睡而易醒，輕者入睡困難，時寐時醒，醒后不能再寐，重者徹夜不眠[1]。中醫(yī)早在2000多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)有了較為詳實的論述?！鹅`樞·大惑論》指出“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”中醫(yī)歷來重視情志為病，認(rèn)為情志是引起失眠的主要原因之一。隨著社會的飛速發(fā)展，人們所面臨的壓力也越來越多，因而致失眠的人也每年呈上升趨勢。國外流行病調(diào)查顯示，每年大約有33%的人出現(xiàn)過睡眠障礙，17%的人為嚴(yán)重失眠[2]。本文所討論的焦慮范圍較廣，包括焦慮情緒、焦慮狀態(tài)及焦慮證，經(jīng)中醫(yī)辨證均屬于肝郁證型。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取我科門診2016年2月至2017年10月收治的焦慮所致失眠患者62例作為本次討論的對象。其中男性23例，女性39例，患者年齡25～75歲，患失眠的病程1個月～22年。西診診斷：失眠，神經(jīng)官能癥，焦慮狀態(tài)，焦慮證。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會精神科分會2001年制定的《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]。患者年齡18～80歲；病程≥1個月。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[4]，并結(jié)合臨床實際分析如下：①肝郁脾虛型：情緒低落，兩脅脹痛，善嘆息，脘腹?jié)M脹，食少納呆，便溏不爽或腹痛，痛欲便，瀉后痛減，脈弦緩或無力；②肝郁化火型：情緒急躁易怒，口苦口干，兩脅脹痛，舌紅苔黃，脈弦數(shù)；③肝陽上亢型：失眠，頭痛頭暈，目眩，頸部不適，面紅耳赤，急躁易怒，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù);④肝郁氣滯血瘀型：失眠，情緒低落，胸脅脹痛，頭痛，痛有定處如針刺，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或弦緊；⑤肝郁痰熱內(nèi)擾型：失眠，情緒低落，口苦心煩，胸悶，惡心，噯氣，痰多，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑；⑥肝郁血虛型：情緒低落，兩脅脹滿，善呔息，多夢易醒，面白，頭暈眼花，舌質(zhì)淡暗，脈弦細(xì)；⑦肝郁心脾兩虛型：失眠，情緒低落，心悸，心慌，口淡無味，不思飲食，舌質(zhì)淡，脈澀無力；⑧肝郁心腎不交型：失眠，情緒低落，心煩，心悸，頭暈耳鳴，盜汗咽干口苦，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅少苔，脈弦細(xì)澀。

1.3 方法 因臨床上肝郁化火與肝郁脾虛往往同時并現(xiàn)，極少單獨出現(xiàn)純肝郁證，故以丹梔逍遙散加合歡皮、陳皮為基礎(chǔ)方，在此基礎(chǔ)上根據(jù)出現(xiàn)的臨床癥狀進行辨證論治。①肝郁痰熱內(nèi)擾型配合清火滌痰湯加減；②肝郁氣滯血瘀型配合柴胡疏肝散，血府逐瘀湯加減；③肝陽上亢型配合天麻鉤藤飲加減；④肝郁血虛型配酸棗仁湯加減；⑤肝郁心脾而虛型配合歸脾湯加減;⑥肝郁心腎不交型配合天王補心丹、六味地黃丸加減。同時由于肝郁失眠日久可致病情復(fù)雜以上諸證可以相互錯雜并現(xiàn)，故用藥應(yīng)根據(jù)臨床癥狀四診合參，辨證論治，隨證加減化裁。所有病例治療1個月。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療1個月后睡眠接近正常;有效：治療后睡眠時間明顯延長；未愈：睡眠無改善。

2.結(jié)果

顯效40例，占64.52%；有效20例占32.26%；無效2例，總有效率為96.77%。

3.體會

失眠在中醫(yī)的理論體系中被較早認(rèn)識，后經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷努力，至目前中醫(yī)對于失眠的認(rèn)識已形成了完備的理論體系，在理、法、方、藥方面都已臻于成熟，最終形成了由于外感或內(nèi)傷等病因，致使臟腑功能失調(diào)，心神不安而發(fā)為失眠的理論。但隨著社會的不斷進步，現(xiàn)今我們所面對的失眠有其不同于以往的特點。社會經(jīng)濟的發(fā)展，國人已經(jīng)基本解決了吃飽穿暖的問題，改善了居住條件，醫(yī)療水平不斷進步，因外感因素或營養(yǎng)、飲食、醫(yī)療等因素引發(fā)失眠已經(jīng)較少出現(xiàn)，但隨之而來的是生活節(jié)奏的加快、精神壓力的增加，越來越多的人產(chǎn)生了焦慮心理，致使情志因素成為失眠的主因。

中醫(yī)認(rèn)為肝主疏泄，肝主情志，肝的疏泄功能正常，氣機調(diào)暢，才能保持精神樂觀，心情舒暢，氣血平和，五臟協(xié)調(diào)。反之，情緒焦慮抑郁又易最先影響肝臟的生理功能，因為肝為剛臟，主升主動，喜條達惡抑郁。肝失疏泄，從而影響其他臟腑的生理功能，而這其中與不寐關(guān)系最密切的為肝心脾三臟。肝藏血，血舍魂，肝失疏泄，肝血不能滋養(yǎng)肝體，魂不藏，從而發(fā)生不寐。心藏神，肝失疏泄，氣血功能失調(diào)，心神不安，故發(fā)為不寐。脾藏意，主思，一方面肝失疏泄可以直接影響脾的功能，在五行中屬“木郁克脾土”；另一方面焦慮致憂思過度，思則氣結(jié)，而致氣機不暢，直接影響脾的健運功能。脾為后天之本，氣血生化之源，氣血化源不足，不能安養(yǎng)神魂而發(fā)為不寐。這也就解釋了在臨床上肝郁與脾虛為何較少單獨一方面出現(xiàn)，而往往二者并存的原因。正如《金匱要略》指出的“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！蓖瑫r肝為剛臟，主升主動，郁而化火也最易首先出現(xiàn)?；谝陨显颍P者以丹梔逍遙散為基礎(chǔ)方，首先給予疏肝健脾，養(yǎng)血清肝熱。

以丹梔逍遙散為基礎(chǔ)方的同時，再根據(jù)肝郁失于疏泄對于其他臟腑的影響，以中醫(yī)藏象理論為指導(dǎo)，進行辨證論治。肝郁失于疏泄對于其他臟腑的影響，尤其是與不寐關(guān)系最為密切的心肝脾三臟的影響往往表現(xiàn)在氣血與津液兩方面。①氣血方面：首先，表現(xiàn)為氣血虧虛失于濡養(yǎng)。肝郁失于疏泄最易先影響本臟功能，肝藏血失常肝血虛；脾為后天之本，肝郁脾虛氣血生化乏源；心主神明，氣血失于濡養(yǎng)而心神、肝魂不安發(fā)為不寐。其次，表現(xiàn)為氣血瘀滯。焦慮憂思過度，肝失疏泄，思則氣結(jié)，均可使氣機郁滯?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，氣滯必然血瘀，心主血脈，氣血運行通道被阻礙，氣血無以上承，神魂失養(yǎng)發(fā)為不寐。再次，表現(xiàn)為肝氣過亢。肝為剛臟，主升主動，肝郁致肝的生理功能失常極易引動肝氣過亢，氣有余便是火，從而引動肝火重則肝陽上亢。同時肝郁日久也易化火，共同作用擾動神魂發(fā)為不寐。②津液代謝方面：首先表現(xiàn)為痰。肝郁脾虛，脾失健運而發(fā)生水液運化失常成水濕，肝郁化火，火熱煉液成痰，痰火互結(jié)擾動神魂發(fā)為不寐。其次，表現(xiàn)為津液虧虛。肝郁化火，火盛傷津使陰液耗損，久則及腎，致使心肝腎陰液俱不足。津血同源，傷津必耗血，致使津虧血少神魂失養(yǎng)發(fā)為不寐。

由于失眠患者大多病程較久，故往往不會是臨床單一證型的表現(xiàn)，而是形成了多臟同病較為復(fù)雜的病理關(guān)系。首先，表現(xiàn)為各種病理產(chǎn)物的并現(xiàn)。肝郁失于疏泄，氣機失常，病程日久，痰瘀膠結(jié)在一起形成痰瘀互結(jié)。又由于肝的生理特點極易化火，陽亢動風(fēng)，故日久又會出現(xiàn)風(fēng)火痰瘀相夾的復(fù)雜病理關(guān)系。其次，出現(xiàn)虛實夾雜。臟腑中某一臟生理功能的減弱根據(jù)臟腑之間的生理關(guān)系及五行生克關(guān)系日久必然會有他臟的過亢，反之亦然。因而往往就會出現(xiàn)陰虛、虛火及陽亢的并現(xiàn)，肝郁與脾虛的并現(xiàn)，腎水不足不能上濟心火、心火獨亢等諸多虛實夾雜的問題。同時臟腑功能失常運行動力不足日久必然導(dǎo)致病理產(chǎn)物的堆積，所謂久病必瘀就是這個道理。進而出現(xiàn)了氣血虛與氣血瘀、痰濕的并現(xiàn)，陽虛與血瘀、水濕痰飲的并現(xiàn)，陰虛與血虛、血瘀、痰火的并現(xiàn)等。

綜上所述，焦慮所致失眠是由于情志改變，即“過極”。首先引起肝失疏泄形成肝郁，進而引發(fā)的一系列臟腑功能失調(diào)影響了氣血津液的正常運行而引發(fā)。治病求本，根據(jù)筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，焦慮所致失眠如果不從根本的疏肝解郁入手，單從疾病的現(xiàn)象入手如血虛補血、陰虛滋陰、血瘀活血等往往臨床效果不佳。故臨床應(yīng)以疏肝健脾、養(yǎng)血清肝熱為基礎(chǔ)方，在此基礎(chǔ)上根據(jù)臨床癥狀進行辨證論治，根據(jù)所及臟腑采取活血、補氣血、滋陰、化痰、平肝、行氣等一系列方法合理用藥，兼顧虛實，多臟腑同治才能取得良好的臨床效果。

參考文獻

1 周仲英，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2007：146-147.

2 Rosekind MR.The epidemiology and occurrence of insomnia[J].J Clin Psychiatry,1992,53(Suppl):4-6.

3 中華醫(yī)學(xué)會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].3版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001：118-119.

4 國家技術(shù)監(jiān)督局.中醫(yī)臨床診療術(shù)語：證候部分[S].北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社,1997：33.