聶曉燕

新生兒高膽紅素血癥是指新生兒的膽紅素排泄及代謝的正常途徑發(fā)生變化, 使血清內(nèi)膽紅素值異常［1-5］。通過換血可達到換出致敏紅細胞和血清中的免疫抗體, 降低膽紅素值,防止核黃疽發(fā)生；糾正溶血導致的貧血, 防止缺氧及心功能不全。既往多采用臍靜脈換血, 換血速度慢, 對血流動力學影響大, 潛在危險及并發(fā)癥較多。本院采用外周動靜脈同步換血治療高膽紅素血癥患兒, 取得較為滿意療效。本文介紹本院1例新生兒高膽紅素血癥患兒采用外周動靜脈同步換血治療護理的情況, 報告如下。

1 病例資料

患兒, 女, 日齡4 d, 系第1胎第1產(chǎn), 胎齡39+4周, 順產(chǎn),出生體重3100 g, 羊水清亮, 臍帶正常、胎膜早破4 h。以“全身皮膚黃染1 d”之代主訴于 2017年7月6日收人本院。該患兒入院查體皮膚黃染, 彈性良好, 黃疸程度重度, 黃疸色澤明黃。輔助檢查：血常規(guī)正常。肝功提示：天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)50 U/L, 丙氨酸氨基轉移酶(ALT)50 U/L, 總蛋白 (TP)48.2 g/L, 總膽紅素 512 μmol/L, 直接膽紅素 13.6 μmol/L,經(jīng)皮測膽紅素(TCB)27 mg/dl。入院后第1天患兒予以常規(guī)護理、監(jiān)測生命體征、加強喂養(yǎng)、監(jiān)測膽紅素水平。經(jīng)2 h藍光治療后黃疸消退不明顯, 繼續(xù)藍光治療。7月7日檢查結果溶血全套陰性, 甲功基本正常, 血生化：AST 28.1 U/L, ALT 10.6 U/L, 總膽紅素 480 μmol/L, 直接膽紅素 8.4 μmol/L, 間接膽紅素471.6 μmol/L, 總膽汁酸3.39 μmol/L尿素氮10.5 μmol/L,肌酐 40 μmol/L, 尿酸 304 μmol/L, TCB 27～29 mg/dl。提示高膽紅素血癥, 達到換血指征。請示上級醫(yī)師、經(jīng)家屬簽字同意后在監(jiān)護室行換血治療。

2 治療方法

7月7日3:05分置患兒于輻射臺上, 取仰臥位, 建立三路輸液通路, 動脈通路為出血及肝素通路, 兩路靜脈分別為輸血及輸液通路, 再次進行雙人核對, 確認無誤后進行換血,換血前測量生命體征, 抽取動脈血測血糖、血氣。予Rh陽性B型去白細胞懸浮紅細胞220 ml和Rh陽性B型新鮮冰凍血漿150 ml分別從左右上肢外周靜脈輸入, 同時由頭皮動脈放血370 ml；換血過程中監(jiān)測血壓、體溫、血糖在正常范圍,血氣分析及電解質(zhì)在正常范圍, 定時肝素沖管。換血過程順利, 無發(fā)熱、寒顫等輸血不良反應發(fā)生, 換血時間為3:05～4:15,術后復查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功等。嚴密監(jiān)測患兒生命體征。

3 護理方法

3.1 換血前護理 血液準備：選用Rh血型和母親相同、AB0血型和患兒相同的血液, 配好的新鮮血液使用前應復溫至35～37℃［1］。藥物準備：葡萄糖注射液、肝素液、急救藥物等。器械準備:遠紅外線輻射臺、雙通道注射泵、電子監(jiān)護儀、經(jīng)皮膽紅素測定儀等。環(huán)境準備:監(jiān)護室空氣凈化儀,保持室溫在24～26℃?；純盒g前準備：遵醫(yī)囑檢查血常規(guī)、肝腎功能、大生化、交叉配血等。常規(guī)給予藍光照射治療,禁食6 h, 按1 g/kg輸注白蛋白, 術前給予魯米那10 mg/kg注射。

3.2 換血中護理 將遠紅外線熱輻射臺打開預熱, 將患兒置于臺上保暖, 仰臥位, 手足用約束帶固定, 監(jiān)測患兒生命體征、血氧飽和度, 觀察皮膚血液循環(huán)。開通靜脈2條：1條輸血, 1條輸注藥物, 同時進行股動脈置管, 以3 ml/min速度, 換血20 ml/次。靜脈端輸入 20 ml后, 動脈端開始同步抽出20 ml血液, 如此反復進行。每置換100 ml血需靜脈推注10%葡萄糖酸鈣1 ml。及時做好記錄。

3.3 換血后護理 再次監(jiān)測患兒病情變化, 連續(xù)光療, 觀察反應, 經(jīng)常更換患兒體位, 術后4 h后少量多次試喂溫開水,吸吮正常后常規(guī)喂養(yǎng)。

3.4 貫穿圍術期的其他護理 給予保暖：患兒入院后立即置于新生兒暖箱保暖, 護理操作集中進行。合理喂養(yǎng)：患兒鼻飼喂養(yǎng), 初始量3 ml, 靜脈營養(yǎng), 每天隔次增加2 ml, 5 d后患兒停鼻飼, 可自行吃奶。預防感染：新生兒暖箱每天空氣消毒2次, 每周進行終末消毒和細菌培養(yǎng)監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)囑合理使用抗生素, 用小兒微量泵輸液, 嚴格控制速度；嚴格按無菌技術操作原則進行各項護理操作。

4 結果

換血過程順利, 患兒生命體征平穩(wěn), 無發(fā)熱、寒戰(zhàn)表現(xiàn),無光療不良反應, 無煩躁及抽搐表現(xiàn), 換血治療血液輸注無不良反應發(fā)生。換血后測血壓85/50 mm Hg, 心率146次/min,血氧飽和度99%, 血糖8.6 mmol/L繼續(xù)藍光治療, 皮膚黃染明顯減輕, 之后又有2次黃疸反彈, 繼續(xù)進行2次藍光治療后黃疸再未反彈, 治愈出院。三項化驗結果：換血前, 總膽紅素512 μmol/L, 間接膽紅素 498.4 μmol/L, 直接膽紅素 13.6 μmol/L ；換血中 , 總膽紅素 480 μmol/L, 間接膽紅素 471.6 μmol/L, 直接膽紅素8.4 μmol/L；換血后, 總膽紅素219 μmol/L, 間接膽紅素 215.3 μmol/L, 直接膽紅素 3.7 μmol/L。

5 討論

換血療法是新生兒重癥黃疸疾病最快速有效的治療方法, 能有效清除血液中游離膽紅素、致敏紅細胞等, 降低死亡率［6-8］。使用外周雙通道同步換血, 避免了臍部血管切開。這種治療方法操作簡單, 對腸道血流改變無直接影響, 避免壞死性小腸炎及腸穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生［9］, 治療效率高, 血壓比較穩(wěn)定, 使血流動力學保持穩(wěn)定。在整個換血治療過程中, 醫(yī)護人員嚴格按照操作規(guī)程執(zhí)行, 密切監(jiān)測各項指標。嚴格掌握血液注入及抽出速度, 使血量出入保持相對平衡,同時根據(jù)血壓監(jiān)測值及時調(diào)整排血、輸血速度和量, 保證換血速度在 200 ～300 ml/h［10］。

總之, 外周動靜脈同步換血方法操作簡單、治療安全,各級醫(yī)院均可開展此項治療技術, 配合相應護理可迅速降低血清膽紅素水平, 改善機體內(nèi)環(huán)境, 值得進一步推廣應用,服務于廣大患者。