潘友燦，付丹丹，許能貴

(廣州中醫(yī)藥大學華南針灸研究中心，廣州 510000)

合谷穴首次記載于《靈樞·本輸》：“合谷，在大指歧骨之間，為原?！痹撗ㄎ挥谑直车谝欢乒情g，第二掌骨橈側的中點處，屬于手陽明大腸經(jīng)原穴，是針灸學中常用穴位，主治疾病包括內外婦兒五官科等多種疾病[1]，目前研究多根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”來闡述。但筆者認為影響合谷穴療效的因素中，針刺的深淺亦是不可忽視的一部分，甚至是影響合谷穴療效的一個獨立性因素。根據(jù)疾病的病變深淺，選擇不同的針刺深度以作用到相應的層次，從而發(fā)揮特定的針刺療效。

1 針刺深淺是影響針刺療效的獨立性因素

《素問·刺要論》中云：“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道”，提示醫(yī)者需要根據(jù)疾病的病位進行針刺深淺的選擇。如“淺深不得，反為大賊，內動五臟，后生大病”。針刺深淺不得當，不僅不能達到所預期的療效，更嚴重者可導致“五臟”病變及其他嚴重后遺癥。如何把握針刺的深淺，《素問·寶命全形論》[2]中記載：“深淺在志”，即醫(yī)者根據(jù)疾病變化的需要決定針刺的深淺，而非統(tǒng)一的標準。

2 針刺深淺決定針刺的作用層次

針刺的深淺并非僅僅考慮針刺的安全性，更多的是針刺(針尖)抵達不同的組織會涉及到不同的作用層次，從而影響針刺的治療效果[3]。

《靈樞·官針》中言：“所謂三刺則谷氣出者，先淺刺絕皮，以出陽邪；再刺則陰邪出者，少益深，絕皮致肌肉，未入分肉間也；已入分肉之間，則谷氣出?！奔串敽玲槾倘肫つw之后，根據(jù)針刺的深淺分為三層。第一層為淺刺僅刺破皮膚，可以達到疏散陽邪的目的；第二層為中刺刺入肌肉層面，可以消散陰邪；第三層為深刺刺到分肉之間，以引谷氣出。《靈樞·官針》又云：“始刺淺之，以逐邪氣而來血氣；后刺深之，以致陰氣之邪；最后刺極深之，以下谷氣?！薄峨y經(jīng)·七十一難》[4]中提出“刺榮無傷衛(wèi)，刺衛(wèi)無傷榮”的觀點，具體為“針陽者，臥針而刺之”和“刺陰者，先以左手攝按所針滎俞之處，氣散乃內針”。即針刺層次分為衛(wèi)氣和榮氣的層次，針衛(wèi)分層次需要將針臥倒沿皮平刺，針榮分時需先按壓穴位，因衛(wèi)氣行于體表，通過按壓將在表的衛(wèi)氣疏散再進行針刺，可以在不傷害衛(wèi)氣的前提下針入榮分。

明代初期針灸學家徐鳳根據(jù)內經(jīng)理論，參考《周易·系辭下》中“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而兩之”的理論[5]，在《金針賦》中提出“凡補者呼氣，初針刺至皮內，乃曰天才；少停進針，刺入肉內，是曰人才；又停進針，刺至筋骨之間，名曰地才。[6]”現(xiàn)代國醫(yī)大師程莘農先生創(chuàng)“程氏三才進針法”，也是根據(jù)三才理論和《金針賦》的原理而作，并指出運用此針法時“當深則深，當淺則淺，并非對每一穴位的針刺深度必須達到三部。病有表里、寒熱、虛實、陰陽之分，刺有淺深之異。在表者淺刺，在里者深刺”[7]。

無論是《內經(jīng)》的“三刺理論”、《難經(jīng)》的“榮衛(wèi)針刺”還是明代醫(yī)家徐鳳及程莘農的“三才”刺法，均說明針刺的層次對針刺穴位的療效有重要影響，針刺深淺是影響針刺療效的獨立性因素。

3 針刺合谷穴深淺的區(qū)分

《靈樞·經(jīng)水》中指出：“足陽明刺深六分，留十呼。足太陽深五分，留七呼。足少陽深四分，留五呼。足太陰深三分，留四呼。足少陰深二分，留三呼。足厥陰深一分，留二呼。手之陰陽，其受氣之道近，其氣之來疾，其刺深者皆無過二分，其留皆無過一呼?！焙瞎妊ㄋ鶎俚氖株柮鹘?jīng)因容易“受氣”，經(jīng)氣往來迅速，故不宜深刺，不應超過二分。明代醫(yī)家傅仁宇在《審視瑤函·運氣原證》[8]中又提出“合谷，又名虎口。在手大指次指歧骨間凹陷中，手陽明所過為原。刺三分，留六呼，灸三壯?！贝恕岸帧焙汀叭帧钡膶嶋H長度已無法考據(jù)，但都表明合谷穴是有針刺深淺要求的。

現(xiàn)代解剖學研究則根據(jù)合谷穴的斷層解剖來區(qū)分深刺深淺。崔懷瑞[9]等通過對100只無畸形的成人手標本解剖進行斷層解剖觀察，發(fā)現(xiàn)當合谷穴直刺進針時，針尖由淺入深分別為皮膚、皮下組織、第一骨間背側肌、拇收肌橫頭。拇指呈伸位,垂直手背平面進針時,針體經(jīng)手背合谷穴皮膚穿經(jīng)皮下組織的組織厚度是(0.28±0.13) cm，至第一骨間背側肌掌面的組織厚度是(1.26±0.46) cm，至拇收肌橫頭掌面的組織厚度是(2.38±0.34) cm，至手掌皮膚的組織厚度是(3.74±0.31) cm。按照現(xiàn)在針灸針具標準，1寸(英寸)=2.54 mm，根據(jù)針刺層次的劃分，當針刺到皮膚與皮下組織之間為淺刺，進針約為0.28 cm，約合0.1寸；針刺到皮下組織到肌肉之間為中刺，進針約1.26 cm，約合0.5寸；第一骨間背側肌與拇收肌橫頭肌肉之間為深刺，進針約為2.38 cm，約合0.93寸。

4 針刺合谷穴深淺與主治疾病的關系

根據(jù)普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材《經(jīng)絡腧穴學》[10](沈學勇主編)中合谷穴的記載，其主治疾病主要有頭痛、齒痛、目赤腫痛、咽喉腫痛、鼻衄、耳聾、痄腮、牙關緊閉、口，熱病、無汗、多汗，滯產、經(jīng)閉、腹痛、便秘，上肢疼痛、不遂。課本上論述固定的針刺深淺，臨床治病中不可一概而論。因為針刺過程是一個復雜的過程，涉及到病因、病證、病位等各方面。針刺都是建立在中醫(yī)望聞問切的基礎之上[11]，離開了中醫(yī)這些診病方法，針刺就像無根之樹、無源之水，更不用說療效。正如《靈樞·根結》所說：“下工不可不慎也。必審五藏變化之病，五脈之應，經(jīng)絡之實虛，皮之柔粗，而后取之也。”醫(yī)者可以通過觀察病證的特點，揣測不同的病位層次，確定針刺的深淺提高臨床療效[12]。

4.1 針刺合谷穴深淺因病因而異

《靈樞·壽夭剛柔》講到“得病所始，刺之有理”“得病所始”是要明確產生疾病的原因。如咽喉腫痛有起因于外感風熱，有起因過食煙酒及辛辣食物?！鹅`樞·壽夭剛柔》又提到：“謹度病端，與時相應，內合于五臟六腑，外合于筋骨皮膚?！薄安《恕笔侵搁_始發(fā)病的因素及癥狀表現(xiàn)，拿“病端”與平人的五臟六腑及皮肉筋骨的功能比較，從而推斷出具體病變部位以及疾病性質。治療外感咽喉腫痛，當淺刺合谷穴即可獲效；因過食煙酒及辛辣食物導致的肺、胃二經(jīng)郁熱上壅型咽喉腫痛，應當深刺合谷穴并留針。

4.2 針刺合谷穴深淺因病證而異

通過研究發(fā)現(xiàn)，《內經(jīng)》中實證、里證、陰證、寒證多深刺，虛證、表證、陽證、熱證多淺刺。如《靈樞·陰陽清濁》說：“故刺陰者，深而留之，刺陽者，淺而疾之?！薄鹅`樞·終始》又曰：“一方實，深取之……一方虛，淺刺之。”《靈樞·衛(wèi)氣失?！芬蔡岬剑骸胺虿∽兓?，浮沉深淺，不可勝窮，各在其處，病間者淺之，甚者深之。[3]”如上例外感風熱型咽喉腫痛，屬于表證、陽證、熱證，應淺刺合谷穴，肺、胃二經(jīng)郁熱上壅型咽喉腫痛屬于里證、實證，應深刺合谷穴并留針。

4.3 針刺合谷穴深淺因病位而異

《靈樞·壽夭剛柔》提出人體陰陽劃分標準“在內者，五臟為陰，六腑為陽，在外者，筋骨為陰，皮膚為陽?！睋?jù)此提出針刺原則：五臟有病針刺陰經(jīng)的滎輸，六腑有病針刺陽經(jīng)的合穴，筋骨有病刺經(jīng)脈，皮膚有病針刺在外之絡脈。可見，根據(jù)疾病所在皮膚、筋骨、五臟、六腑不同，針刺方法則異。在這里皮膚→筋骨→六腑→五臟是由表及里的過程，針刺深淺也是由淺到深的過程。根據(jù)現(xiàn)有理論和筆者臨床實踐對針刺合谷穴深淺及其相應所治療疾病的詳細總結如下。

淺刺：頭面部(耳鼻喉科)疾病、皮膚性疾病?！夺樉募滓医?jīng)》[13]云:“鼻鼽衄、熱病，汗不出，瞑目，目痛瞑，頭痛，齲齒，合谷全之”；《銅人》[14]記載:“合谷治目視不明，頭痛，齒齦痛，喉痹，痿痹，面腫，唇吻不收，喑不能言, 口噤不開?！边@些古代文獻均將頭面部疾病及表證類疾病歸在一起作為對合谷穴主治的表述。

中刺：胸部疾病、上肢不遂。胸部內科疾病如心系疾病及胸廓疾病如類間神經(jīng)痛、脅痛等均可選用合谷穴治療?！秱偛≌摗分性疲骸盁岵∑甙巳?，脈口動，喘而眩者，急刺之，汗且自出。淺刺手大指間(合谷穴是也)?！倍现饕獙儆谛夭考顾枭窠?jīng)節(jié)段支配，故上肢疾病包括中風后上肢不遂亦取中刺。

深刺：胃腸、婦科疾病、下肢不遂?！夺樉拇蟪伞るs病穴法歌》[15]：“如泄不止，針合谷，升九陽數(shù)”；《醫(yī)學綱目·脾胃部》[16]：“大便秘塞：合谷；《千金翼方·婦人第二》[17]：“產后脈絕不還，針合谷入三分，急補之?！蓖?，上肢主要屬于腰骶部脊髓神經(jīng)節(jié)段支配，故下肢疾病包括中風后下肢不遂亦取深刺。

5 典型病案

李某，女，45歲，家庭主婦。主訴口角流涎4月余?；颊?個月前面肌痙攣，經(jīng)中西醫(yī)治療后面部基本無抽動但遺留口角流涎，夜間加重，常濕床單，服用健脾化濕、補中益氣之類中藥及常規(guī)面部針刺無效，2017年3月2日就診。查體右側面肌偶有抽動余無異常，舌淡暗苔白，雙寸脈短促、關部弦長有力，尺脈沉細無力，診斷面肌痙攣后遺流涎，本虛標實。根據(jù)“面口合谷收”原則，取合谷一穴淺刺進針0.1寸，患者并無得氣感，囑患者活動面部，做鼓腮吹氣動作，留針30 min不加電?；颊咧委熀蟮?天反饋面部抽動及流涎均較前減少，守法不變，連續(xù)治療7 d后痊愈。

按：患者訴之前也針刺合谷穴，細問深度以得氣為度，深刺療效不佳。本次亦取合谷穴，但在針刺深度做了相應調整，病在頭面部根據(jù)病位在“筋”，病位淺，故取合谷穴淺刺約0.1寸，配合面部活動，取意動氣針法，并囑患者避風寒、清淡飲食，取得較好療效，是合谷穴分層針刺在臨床應用之案例。

《內經(jīng)》言：“淺深不得，反為大賊，內動五臟，后生大病?！庇纱丝芍莆者m當?shù)尼槾躺顪\，在針刺過程中具有非常重大的意義，甚至可以決定疾病向完全相反的兩個方向轉歸。在現(xiàn)代針灸臨床工作中，有些人對于針刺深淺沒有充分重視，或者僅根據(jù)教科書的針刺深淺來取穴。如竇漢卿所言：“或不得意而散其學，或愆其能而犯禁忌?！惫P者探討合谷穴的針刺深淺與療效的關系，希望可以給予臨床針灸工作者一些啟發(fā)。

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