張宇清，陳肯

2017-11-13，在美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）年會(huì)上，由AHA、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）聯(lián)合其他九個(gè)學(xué)會(huì)共同制訂的成人高血壓的預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和管理指南正式發(fā)布。2017年美國(guó)高血壓指南包含了15個(gè)方面的重點(diǎn)內(nèi)容，指南委員會(huì)特別強(qiáng)調(diào)，這次更新是對(duì)2003年美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第7次報(bào)告（JNC-7）的更新。首先，與JNC-7比較，此次指南更新最主要、也是引起業(yè)界和公眾關(guān)注的是高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的改變，即成年人血壓超過(guò)130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）即為高血壓。而此前近20年，各國(guó)和各地區(qū)高血壓指導(dǎo)性文件設(shè)定的高血壓診斷切點(diǎn)一直維持在140/90 mmHg。第二，引入動(dòng)脈粥樣硬化性疾病（ASCVD）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將血壓水平和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相結(jié)合確定啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)，新指南對(duì)于達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者統(tǒng)一評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)≥10%的高風(fēng)險(xiǎn)患者立即啟動(dòng)藥物治療，而風(fēng)險(xiǎn)＜10%的中低風(fēng)險(xiǎn)患者則先采用生活方式干預(yù)等非藥物治療。第三個(gè)重要更新是目標(biāo)血壓，無(wú)論年齡或合并疾病，對(duì)于10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%的高血壓患者血壓目標(biāo)一律定為130/80 mmHg。

新指南比以前更強(qiáng)調(diào)了強(qiáng)化血壓管理的重要性，如加強(qiáng)電子信息化和團(tuán)隊(duì)管理，將難治性高血壓和頑固性高血壓做了區(qū)分，不再將二者混為一談。而在藥物治療推薦、繼發(fā)性高血壓等方面，新指南沒(méi)有重大突破。

此次指南更新表面上似乎是一些引發(fā)轟動(dòng)的定義、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和目標(biāo)值的改變，雖然一定程度上是受近些年來(lái)一些重要的臨床試驗(yàn)的影響所至，但對(duì)深層次的原因我們需做深入剖析。作為一種心血管綜合癥，高血壓有疾病和危險(xiǎn)因素的雙重特質(zhì)，因此在高血壓的管理方面必然涉及對(duì)血壓增高本身和合并的其他心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害與并存的臨床疾病的干預(yù)，目的在于最大程度地降低并發(fā)癥的發(fā)生和死亡的總風(fēng)險(xiǎn)。因高血壓屬于慢性疾病范疇，涉及患者數(shù)億，其現(xiàn)代管理策略必然需要將科學(xué)的證據(jù)和目前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)承受能力相結(jié)合，故而不同國(guó)家和地區(qū)的高血壓防治策略必然會(huì)有一定差異。而這種差異主要體現(xiàn)在管理層面的差別，其中目前臨床實(shí)踐中使用的高血壓的定義也是管理層面的定義，受醫(yī)學(xué)科學(xué)以外的影響顯然不可避免。

1 高血壓的定義是不斷變化的

以數(shù)字來(lái)界定高血壓的定義是人為確定的，而且也是不斷發(fā)展變化的。從1977年JNC-1僅以舒張壓作為診斷及治療的目標(biāo)開始，到1993年JNC-2的診斷標(biāo)準(zhǔn)將收縮壓納入，再到2003年的JNC-7增加高血壓前期的定義，長(zhǎng)期以來(lái)高血壓的定義和分類也是不斷在變化的。

血壓作為一種生理指標(biāo)，從科學(xué)層面確定其異常增高的的切點(diǎn)需要具備至少兩個(gè)條件，即流行病學(xué)研究確定血壓的增高與心血管事件的發(fā)生和總死亡的風(fēng)險(xiǎn)存在正相關(guān)性，第二，降低血壓至某一水平可看到這些事件發(fā)生的減少，即確立血壓增高是這些事件發(fā)生的因果關(guān)系，同時(shí)需要做衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)估[1]。自從1998年世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)高血壓重新定義開始，近20年140/90 mmHg做為高血壓切點(diǎn)始終沒(méi)有做出改變。

本次美國(guó)高血壓指南對(duì)于定義的修改，與之前的140/90 mmHg定義相比，差距并不僅僅是數(shù)字上的10 mmHg，定義更改的背后有流行病學(xué)和臨床試驗(yàn)的科學(xué)證據(jù)支持，加上潛在的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的考量。其中重要的原因在于雖然收縮壓≥115 mmHg、舒張壓≥75 mmHg時(shí)，血壓水平與卒中以及冠心病死亡率呈正相關(guān)，但是并沒(méi)有一個(gè)切點(diǎn)看到血壓水平與心血管事件和死亡的相關(guān)性存在重大的差別。從降壓治療的臨床試驗(yàn)證據(jù)角度看，從1967年美國(guó)第一項(xiàng)退伍軍人協(xié)會(huì)研究開始至2009年，以預(yù)后終點(diǎn)為觀察指標(biāo)的降壓治療臨床試驗(yàn)只是將血壓逐步降至140/90 mmHg以下，并未能將血壓降至130/80 mmHg以下。因此有了高血壓定義逐漸從高到低不斷變化的過(guò)程，最終定義的高血壓也基于當(dāng)時(shí)的證據(jù)，而且啟動(dòng)降壓治療和大多數(shù)患者的降壓目標(biāo)是統(tǒng)一的，即 140/90 mmHg。

2 支持更低降壓目標(biāo)的證據(jù)

對(duì)于更佳降壓治療的研究一直在繼續(xù)。越來(lái)越多的試驗(yàn)證據(jù)支持更低的降壓目標(biāo)，也逐漸得到了廣泛的認(rèn)可。而降壓治療的目標(biāo)血壓與高血壓的新定義同步調(diào)整為130/80 mmHg。造成這一改變最主要來(lái)自于SPRINT研究，即使還有其他眾多匯總分析近一步佐證，但如果仔細(xì)分析這些研究的話，其中SPRINT研究的權(quán)重也是最大的。雖然在SPRINT研究的血壓測(cè)量方面，主要終點(diǎn)的解讀方面一直廣受爭(zhēng)議；但并沒(méi)有影響指南委員會(huì)充分引用其結(jié)果佐證推薦的建議，因此對(duì)于包括老年患者、有合并癥人群的血壓統(tǒng)一確定為130/80 mmHg。

另外，還有其他一些研究的分析結(jié)果也支持了更低目標(biāo)的推薦，Ettehad等[2]對(duì)納入123項(xiàng)研究、613 815名參與者的薈萃分析顯示，收縮壓每降低10 mmHg可以明顯降低主要心血管、卒中、心力衰竭及全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)，其研究結(jié)果支持將收縮壓降至130 mmHg以下； Xie等[3]對(duì)納入了19項(xiàng)研究、44 989名受試者、平均隨訪3.8年的薈萃分析顯示，強(qiáng)化降壓組（平均血壓水平133/76 mmHg）相比于常規(guī)降壓組（平均血壓水平140/81 mmHg）可降低主要心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)14%、心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)13%、卒中風(fēng)險(xiǎn)22%，當(dāng)收縮壓降低到140 mmHg以下時(shí)有額外獲益，對(duì)于合并心血管疾病、腎臟病或糖尿病的患者獲益程度最大；許多其他前瞻性隊(duì)列研究的薈萃分析也表明高血壓前期相比于最優(yōu)血壓（120/80 mmHg）無(wú)論血壓水平都與卒中、心肌梗死、冠心病、終末期腎臟病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[4-8]。

雖然ACCORD研究、SPS3研究結(jié)果均表明將收縮壓降至120 mmHg或130 mmHg相比于標(biāo)準(zhǔn)降壓（140 mmHg） 對(duì)于糖尿病患者的主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)以及腔隙性腦梗死的再發(fā)或心血管事件風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)明顯獲益[3,4]，再加上這兩個(gè)研究的樣本量遠(yuǎn)小于SPRINT研究，隨訪時(shí)間較短以及樣本中老年人的比例不足甚至缺乏，新指南在全面評(píng)估各年齡階層的整體風(fēng)險(xiǎn)后，結(jié)合匯總分析結(jié)果，顯示這兩項(xiàng)研究在更低的血壓目標(biāo)方面獲益的趨勢(shì)是存在的。同時(shí)，在新指南確定定義和降壓目標(biāo)時(shí)選擇130/80 mmHg，既充分考慮到了SPRINT等研究中強(qiáng)化降壓帶來(lái)的獲益，同時(shí)也顧及了強(qiáng)化降壓在具體實(shí)施過(guò)程中的局限性以及困難，在SPRINT的120 mmHg和以往的140 mmHg之間選擇130 mmHg也是一種折中辦法。

3 美國(guó)血壓達(dá)標(biāo)率較高

從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)層面分析，新指南的提出背后除了近年來(lái)臨床試驗(yàn)的證據(jù)外，還有美國(guó)高血壓達(dá)標(biāo)率55.2%的背景，遠(yuǎn)高于世界平均水平，即使改變定義增加數(shù)千萬(wàn)高血壓患者，但需要接受藥物治療的患者增加不超過(guò)2個(gè)百分點(diǎn)。而且新指南對(duì)于因?yàn)槎x變化新增的1級(jí)高血壓（130～139/80～89 mmHg）患者除了心血管病風(fēng)險(xiǎn)較高（≥10%）的人群均推薦改善生活方式治療，這很大程度上也減小了因?yàn)槎x變化帶來(lái)的管理困難，因此也使得新的定義更加可行。

4 強(qiáng)調(diào)總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及社會(huì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的目標(biāo)

新指南統(tǒng)一強(qiáng)調(diào)了對(duì)于總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性。對(duì)于10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)高于10%的人群，血壓高于130/80 mmHg即需啟動(dòng)藥物治療。相比于針對(duì)冠心病風(fēng)險(xiǎn)的Framingham評(píng)分以及EuroSCORE，新指南提出的10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估主要是缺血性心血管疾病的評(píng)估，也與美國(guó)高血壓并發(fā)癥譜相符合，也是一種全面地評(píng)估患者長(zhǎng)期甚至是終身的心、腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)的手段，這體現(xiàn)了新指南在早期、強(qiáng)力干預(yù)決心的同時(shí)，也反映高血壓管理策略思路上更多地將患者健康作為一個(gè)整體，更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的目標(biāo)，也與歐洲和中國(guó)高血壓指南強(qiáng)調(diào)基于風(fēng)險(xiǎn)管理的策略相一致。另外需要注意的是，采取風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與血壓水平結(jié)合是與定義的改變結(jié)合的，即如果將高血壓定義在較高水平的話，如160/95 mmHg，單一的高血壓即可預(yù)測(cè)心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)即很強(qiáng)，降至140/90 mmHg弱化，但仍可預(yù)測(cè)，然而降至130/80 mmHg則預(yù)測(cè)價(jià)值明顯降低，而與此同時(shí)需要增加其他風(fēng)險(xiǎn)因素的權(quán)重，即有做風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的現(xiàn)實(shí)需要。但此次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為10%的切點(diǎn)界定仍值得商榷，因?yàn)樵诟哐獕号R床試驗(yàn)中采用的并非是這種方法，如SPRINT研究，因此指南委員會(huì)也強(qiáng)調(diào)這僅是一種“粗略”方法。

5 未對(duì)老年人群?jiǎn)为?dú)制定目標(biāo)

以往指南對(duì)于老年人的降壓目標(biāo)高于140/90 mmHg，而SPRINT研究中納入了多達(dá)28%的75歲以上老年人群，在強(qiáng)化降壓獲益的同時(shí)并未出現(xiàn)致傷甚至致命性摔倒等不良反應(yīng)[9]。因此，新指南對(duì)于除了嚴(yán)重合并癥及預(yù)期壽命較短以外的生活可以自理的老年人群并未給出單獨(dú)的較為寬松的目標(biāo)。此外，由于合并諸如糖尿病、心力衰竭、慢性腎臟病、腦血管疾病的人群10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)多超過(guò)10%而屬于較“高?！保轮改蠈?duì)這部分人群也未單獨(dú)制定目標(biāo)。而對(duì)于其他的特殊人群，并沒(méi)有證據(jù)表明男性和女性目標(biāo)血壓及藥物治療的啟動(dòng)存在差異，因此新指南也未作出區(qū)分說(shuō)明[10，11]。

6 推薦應(yīng)用診室外血壓測(cè)量

新指南較以往更加強(qiáng)調(diào)了診室外血壓測(cè)量[家庭血壓測(cè)量（HBPM）和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）]的重要性。主要原因在于診室外血壓測(cè)量與預(yù)后的關(guān)聯(lián)性明顯優(yōu)于診室血壓，還可以鑒別診斷白大衣性高血壓和隱蔽性高血壓。在此方面的重視程度，美國(guó)一直落后于歐洲的部分原因是保險(xiǎn)支付的問(wèn)題。新指南也在電子化病歷團(tuán)隊(duì)管理等方面跟上了時(shí)代發(fā)展的步伐，這也從另一個(gè)方面反映出高血壓絕不僅僅是科學(xué)層面問(wèn)題，需要更多地考慮社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、民族甚至政治等多方面因素，需要從多方面盡可能全面地去分析、干預(yù)。

7 從公共衛(wèi)生層面考量高血壓新定義

我們更多需要從公共衛(wèi)生層面來(lái)考量，我國(guó)的高血壓患病率以及控制情況要低于世界平均水平，與美國(guó)比較相距甚遠(yuǎn)，在美國(guó)新指南強(qiáng)調(diào)了強(qiáng)化降壓好處的同時(shí)，我們需要根據(jù)我國(guó)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等等融合在一起復(fù)雜的實(shí)際情況做出調(diào)整，我們需要思考有多少資源、有多少人力和物力去應(yīng)對(duì)新定義帶來(lái)的高血壓人群暴增，雖然我們并不預(yù)期中國(guó)的高血壓指南中高血壓的定義會(huì)作出改變，但如果能因此能促進(jìn)我們高血壓早期防控的有效開展也不失為一件好事。

實(shí)際上，近年來(lái)，我國(guó)的高血壓指南也強(qiáng)調(diào)高危的患者進(jìn)行強(qiáng)化降壓治療，與美國(guó)新指南高血壓的定義理念并無(wú)重大矛盾沖突，因此，我們應(yīng)認(rèn)識(shí)到這一血壓定義數(shù)值的改變雖然會(huì)有震撼效應(yīng)，這卻也是美國(guó)幾十年來(lái)修訂高血壓指南（報(bào)告）的常態(tài)。這些變化對(duì)我們的學(xué)者、管理者和防控體系提出了挑戰(zhàn)。然而，畢竟經(jīng)過(guò)60年探索中前行，在高血壓領(lǐng)域，我們已經(jīng)成熟。

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