廉湘琳，徐金義，孫汝平，秦巧云

1 臨床資料

患嬰女，29天，因“哭鬧煩躁2天，嘔吐伴精神差17小時(shí)”為代主訴急診入院，收兒童重癥監(jiān)護(hù)病房。2天前患兒出現(xiàn)煩躁不安、哭鬧不止，吃奶差伴嘔吐，家屬考慮與家中存放“磷化鋁農(nóng)藥”有關(guān)，遂送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)對(duì)癥治療無(wú)效，患兒嘔吐不止，精神極差、呼吸衰竭，即轉(zhuǎn)入我院。既往無(wú)先天性心臟病史。入院后查體：體溫36.8℃, 心率144次/min，血壓 56/43 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， 呼吸 28 次 /mim, 昏迷狀態(tài)，皮膚濕冷并發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm。心律齊，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。肝肋下約5.5 cm，劍突下2.5 cm，質(zhì)韌。 實(shí)驗(yàn)室檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶127 U/L、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶336 U/L；尿素氮11.84 mmol/L、肌酐 147 μmol/L；肌鈣蛋白 I 1.64 μg/L 、肌紅蛋白＞1 000 μg/L、肌酸激酶420 IU/L 、肌酸激酶同工酶 819 U/L 、乳酸脫氫酶323 U/L；磷4.9 mmol/L、鉀8.9 mmol/ L；凝血酶原時(shí)間44 s；纖維蛋白原降解產(chǎn)物40.9 μg/ml、D-二聚體14.2 mg/L；N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）＞35 000 ng/L；心電監(jiān)護(hù)：血氧飽和度60.0%～87.7%；血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒；心電圖（圖1）示：短陣多形性室性心動(dòng)過(guò)速。診斷為：（1）急性磷化氫中毒；（ 2）多器官功能衰竭；（3）彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） ；（4）電解質(zhì)紊亂 高鉀血癥 高磷血癥。立即予10%葡萄糖酸鈣10 ml靜脈推注，5%碳酸氫鈉100 ml、10%葡萄糖250 ml加胰島素6U靜滴，另予腎上腺素、普羅帕酮，地塞米松、多巴胺等，輸入冰凍血漿和呼吸機(jī)輔助通氣。約1小時(shí)后，血鉀升高至9.6 mmol/L。心電圖（圖2）呈典型高血鉀正弦波波形。隨后心室顫動(dòng)、心臟驟停，搶救無(wú)效死亡。

圖1 心電圖示：（1）短陣室性心動(dòng)過(guò)速，QRS＞0.12 s，形態(tài)多變，伴R-R 間距的變化；（2）能自動(dòng)終止；（3）QT間期延長(zhǎng)；（4）竇性?shī)Z獲和室性融合波

圖2 心電圖示：無(wú)明顯P波，QRS波群增寬與T波融合成規(guī)則、振幅相等的連續(xù)正弦波

2 討論

磷化鋁為毒性極高熏蒸殺蟲(chóng)劑，與空氣中水蒸氣結(jié)合釋放無(wú)色的磷化氫氣體，被吸入人體后，經(jīng)血液循環(huán)約1 h可遍布全身，作用于細(xì)胞線粒體，抑制細(xì)胞色素氧化酶，阻斷呼吸鏈致細(xì)胞能量代謝障礙，使呼吸道、心、腦、肝、腎組織細(xì)胞變性壞死。本例患兒出現(xiàn)呼吸衰竭、低氧血癥；心肌受損，心肌酶譜增高并頑固性低血壓休克；轉(zhuǎn)氨酶升高；直至昏迷。低血壓休克、代謝性酸中毒等多因素使腎臟灌注不足，加上磷化氫對(duì)腎臟的損害，最終發(fā)生急性腎功能衰竭，引起嚴(yán)重的高鉀血癥。

血鉀顯著升高時(shí)，可致快速性室性心律失常（圖1），其原因：（1）高血鉀時(shí)，心肌細(xì)胞膜鉀離子通透性升高，鉀外流加速，靜息電位負(fù)值減小，達(dá)閾電位時(shí)程縮短，自律性升高，易誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速。（2）本例患兒既往無(wú)心臟病史，可能是磷化氫對(duì)心臟的毒害作用, 表現(xiàn)為心肌酶譜、NT-proBNP升高，心臟傳導(dǎo)功能障礙加重，復(fù)極紊亂， QT間期延長(zhǎng)及復(fù)極離散度增加，心室內(nèi)極易發(fā)生折返，激動(dòng)沿不同折返環(huán)傳導(dǎo)，則形成多形室性心動(dòng)過(guò)速。隨血鉀進(jìn)一步升高，遠(yuǎn)端心室肌普遍受抑制，室內(nèi)傳導(dǎo)異常緩慢，出現(xiàn)越來(lái)越寬的QRS波群，T波振幅趨于圓頓。增寬的QRS波與T波融合呈正弦波形（圖2），致同一時(shí)期內(nèi)心肌除極和復(fù)極參差存在，極易發(fā)展為心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)或心臟停搏，導(dǎo)致患者死亡。因此，高鉀血癥引起惡性心律失常者應(yīng)引起臨床高度重視，控制轉(zhuǎn)復(fù)室性心動(dòng)過(guò)速的同時(shí)，及時(shí)將血鉀降至正常水平。

治療高鉀血癥的原則是去除相應(yīng)致病因素，采用利尿劑、血液透析、高糖加胰島素、補(bǔ)充鈣劑、糾正酸中毒等降低血鉀。磷化氫中毒沒(méi)有有效解毒劑，因此，接觸者及時(shí)就醫(yī)觀察，盡早發(fā)現(xiàn)病情變化尤為重要。