張榮君，邵明鳳，張守文，魏延津，李新華

X線透視下行心臟介入手術(shù)對患者有潛在的輻射損害，輻射損害中的致癌風(fēng)險與輻射劑量高度相關(guān)[1]。對于孕婦、兒童、腫瘤放療患者等特殊人群，減少X線輻射一直是心臟介入手術(shù)追求的目標(biāo)之一。我們應(yīng)用三維標(biāo)測系統(tǒng)（EnSite）指導(dǎo)微射線下為特殊患者群行雙腔（DDD）起搏器植入術(shù)，探討該治療策略的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014-07至2016-12期間共5例符合永久起搏器植入術(shù)Ⅰ類或Ⅱa類指征的患者入選，其中孕婦2例，腫瘤放療后患者3例（2例放射性皮炎，1例放射性肺炎）。病態(tài)竇房結(jié)綜合征2例，三度房室傳導(dǎo)阻滯2例，二度二型房室傳導(dǎo)阻滯 1例。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

構(gòu)建心臟三維模型和鎖骨下靜脈穿刺（圖1）：穿刺右股靜脈，經(jīng)鞘管送入標(biāo)測導(dǎo)管，EnSite指導(dǎo)下構(gòu)建下腔靜脈、上腔靜脈、右心房、右心耳、右心室、右心室流出道模型。穿刺鎖骨下靜脈或腋靜脈，送導(dǎo)絲至血管，并連接至EnSite系統(tǒng)，移動導(dǎo)絲，觀察圖中綠點進(jìn)入下腔靜脈，證實導(dǎo)絲在下腔靜脈。

圖1 三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下構(gòu)建心臟三維模型并進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺

起搏器電極置入（圖2）：將心室主動電極（5076，美國美敦力公司）、心房被動電極（4574，美國美敦力公司）通過轉(zhuǎn)接線連接于EnSite系統(tǒng)，在其指引下分別放置于所建心臟三維模型右心室心尖部及右心耳，測試閾值、阻抗、感知。

圖2 起搏器電極置入

做囊袋及留存影像學(xué)資料（圖3）：將DSA（Philips）設(shè)置為射頻消融專用低劑量射線模式，X線透視調(diào)整電極導(dǎo)管張力，固定電極，連接脈沖發(fā)生器（RED01，美國美敦力公司），縫合、包扎，然后進(jìn)行透視并留存影像學(xué)資料。

圖3 起搏器植入后透視下留存影像學(xué)資料

2 結(jié)果

5例患者的手術(shù)完成情況（表1）：5例患者均順利完成EnSite指導(dǎo)微射線下DDD起搏器植入術(shù)?；颊叩钠骄挲g為（51.80±13.94）歲，X線皮膚表面累積入射劑量為（2.20±0.45）mGy，三維建模時間為（16.40±2.51）min，手術(shù)時間為（58.40±4.04）min，術(shù)中透視時間為（11.60±2.07）s。

表1 5例三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)微射線下雙腔起搏器植入術(shù)的完成情況

5例患者術(shù)中和術(shù)后3個月時的起搏器參數(shù)（表2）：術(shù)中患者的平均心房起搏閾值為（1.10±0.14）V、心房阻抗（700.00±89.44）Ω、P 波電壓（2.92±0.11）mV，心室起搏閾值（0.940±0.089）V、心室阻抗（780.00±114.89）Ω、R波 振 幅（7.00±0.71）mV。隨訪3個月時，患者的平均心房起搏閾值為（1.06±0.13）V、心房阻抗（686.00±87.06）Ω、P波電壓（2.96±0.17）mV，心室起搏閾值（0.90±0.07）V、 心 室 阻 抗（776.00±96.33）Ω、R波 振 幅（7.00±0.79）mV。

表2 5例患者術(shù)中和術(shù)后3個月時的起搏器參數(shù)

5例患者的隨訪情況：術(shù)后觀察3個月，5例患者均無導(dǎo)線脫位或穿孔、起搏與感知功能不良、血胸、氣胸；2例孕婦均完成分娩。

3 討論

曾有研究報道，起搏器植入術(shù)的平均透視時間為（7.3±6.5）min，皮膚表面累積入射劑量平均值為（1.0±0.4） Gy，最多達(dá)2 Gy（心臟再同步化治療）[2]。該術(shù)式全程三維引導(dǎo)介入操作，避免了大部分透視，設(shè)置DSA參數(shù)為低劑量模式，故僅需微量X線輻射，與傳統(tǒng)方法相比,皮膚表面累積入射劑量明顯減低，對特殊患者起到了保護(hù)作用。本中心對5例患者在EnSite指導(dǎo)微射線下行DDD起搏器植入術(shù)，觀察3個月未發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)中及術(shù)后3個月時起搏器參數(shù)均良好。

EnSite用于指導(dǎo)零射線下室上性心動過速射頻消融技術(shù)成熟[3,4]，已證實其可精確構(gòu)建上下腔靜脈、右心房、右心耳、右心室、右心室流出道三維立體模型，并可標(biāo)注出希氏束軌跡[5]。將EnSite成熟的三維建模技術(shù)應(yīng)用于指導(dǎo)起搏器植入術(shù)，直觀形象，可指引起搏電極在零射線下到達(dá)靶點位置，對于大劑量X線輻射禁忌的患者具有獨特優(yōu)勢。目前國內(nèi)少有此類研究，僅有丁立剛等[6]應(yīng)用此方法成功為一名孕婦植入起搏器的報道。綜合丁立剛等和本中心的經(jīng)驗，我們認(rèn)為，該術(shù)式安全、有效、可行，但需強調(diào)X線透視仍是起搏器電極導(dǎo)線植入的標(biāo)準(zhǔn)方法，簡單、安全。該術(shù)式因心室電極放置于右心室心尖部，難以做到生理性起搏，且目前僅用于孕婦、放療并發(fā)癥等特殊患者群，因此僅對上述需要植入起搏器的特殊人群具有一定的臨床意義。同時需要注意的是：減少射線不是絕對無射線，必要時仍需X線透視觀察；電極導(dǎo)線固定前需短時間透視觀察張力[6]。

隨著三維標(biāo)測技術(shù)的進(jìn)一步成熟，未來可探索在微射線下指導(dǎo)右心室間隔部起搏，可以減少患者及術(shù)者的X線輻射，因此EnSite指導(dǎo)微射線下起搏器植入術(shù)具有光明前景，未來起搏器植入技術(shù)將進(jìn)入三維時代。

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[2] 馮俊, 王愛玲, 程景林, 等. 不同類型心血管介入手術(shù)輻射劑量分析[J]. 中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志, 2012, 32(4): 416-419. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-5098.2012.04.024.

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