孫玲玲，指導(dǎo)老師：張恩樹(shù)

(江蘇省儀征市中醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 211400)

張恩樹(shù)，主任中醫(yī)師，揚(yáng)州市名中醫(yī)，江蘇省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)——揚(yáng)州任氏“然”字門中醫(yī)內(nèi)科第十二代傳人。早年受過(guò)高等教育，熟讀醫(yī)籍，后師從全國(guó)名老中醫(yī)任達(dá)然。臨證集諸多名家精華，療效確切。張恩樹(shù)老師從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作50余年，在中醫(yī)藥防治心血管疾病方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，尤其是對(duì)慢性心力衰竭(簡(jiǎn)稱慢性心衰)患者胃腸道瘀血導(dǎo)致的腹脹、納差等消化功能減退的治療，有獨(dú)到的見(jiàn)解。筆者有幸跟隨張恩樹(shù)老師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 五臟相聯(lián)，重在心脾 人體為一個(gè)有機(jī)整體，慢性心衰病位雖在心，但與肺、脾、腎、肝密切相關(guān)，相互影響，相互制約。張恩樹(shù)老師認(rèn)為，如久患肺病，肺失肅降，水道不通，水津不布，痰水互結(jié)，遏阻心陽(yáng)、心氣，誘發(fā)或加重心衰；心衰時(shí)血脈痹阻，肺氣郁閉而發(fā)為喘咳。心為君主之官，五行屬火，為陽(yáng)中之陽(yáng)，五臟六腑之大主。脾為后天之本，氣血生化之源，五行屬土，心與脾為母子關(guān)系?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“脾足太陰之脈，起于大指之端……其支者，復(fù)從胃別，上膈，注心中?！薄笆稚訇幹}，起于心中，出屬心系?！毙摹⑵⒔?jīng)絡(luò)交于心中，氣血交通，相互影響。故心、脾聯(lián)系尤為密切。

1.2 陰陽(yáng)俱虛，以陽(yáng)為主 《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》曰：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜?！毙臑殛?yáng)中之陽(yáng)，心血的運(yùn)行需要心陽(yáng)之氣的推動(dòng)及溫煦。若心陽(yáng)虛衰，不能溫煦脈道，鼓動(dòng)無(wú)力，血液運(yùn)行失常，臟腑供血不足，失于濡養(yǎng)，久則血停脈中，瘀血阻滯。張恩樹(shù)老師認(rèn)為，心衰的發(fā)生多為正氣虧虛，外感六邪、飲食不節(jié)、七情所傷、煩勞過(guò)度等因素可誘發(fā)，其發(fā)病機(jī)制有氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛，但歸根結(jié)底，心陽(yáng)虧虛是其內(nèi)在因素，亦是其轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的決定性因素。

1.3 瘀水交結(jié)，互為因果 在正常生理情況下，津液與血液是臟腑組織功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，兩者互根互用，然而在病理情況下，兩者又可交互為病。心衰時(shí)，臟腑功能失調(diào)，水液代謝失常，聚水生痰，痰氣阻遏脈絡(luò)，造成血液運(yùn)行不暢，可致血瘀。張恩樹(shù)老師常引《金匱要略》中“血不利則為水”，《血證論》中“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”[1]，血瘀又可導(dǎo)致水飲停積。兩者互為因果，貫穿于心衰病發(fā)生、發(fā)展的全過(guò)程。

2 治則治法

2.1 精于升降，斡旋中焦 在慢性心衰的終末期，由于體循環(huán)瘀血，患者往往出現(xiàn)腹脹、納差等癥，此時(shí)張恩樹(shù)老師特別重視中焦氣機(jī)升降功能。《靈樞》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血?！逼⑽笧楹筇熘荆瑲庋?，氣機(jī)升降樞紐。脾主升清，脾氣升則肝氣升，腎氣亦隨之氣化；胃主和降，胃氣降則肺氣肅降，心火下潛，心腎相交。相反，中焦功能失司，氣血生化無(wú)源，子盜母氣；其次脾失運(yùn)化，升降失常，周身氣血運(yùn)行不暢，可產(chǎn)生水飲、痰濕等病理產(chǎn)物，必然會(huì)誘發(fā)和加重心衰的發(fā)生。臨證時(shí)，張恩樹(shù)老師著力于補(bǔ)益脾胃、調(diào)暢氣機(jī)，重用黨參補(bǔ)脾益氣、黃芪健脾利水，加用木香、香附醒脾利氣，枳殼、紫蘇梗寬中理氣，行氣而不破氣，對(duì)心衰病終末期患者腹脹、納差等治療效果尤為顯著。

2.2 陰陽(yáng)分治，陰中求陽(yáng) 慢性心衰的病機(jī)可為心陽(yáng)虛，亦可為心陰虛，但總以心陽(yáng)虛為根本。臨證時(shí)，張恩樹(shù)老師常用紅參、桂枝、附子等溫補(bǔ)心陽(yáng)，沙參、枸杞子、麥冬等補(bǔ)益心陰?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“少火生氣，壯火食氣?！睆埗鳂?shù)老師對(duì)溫陽(yáng)藥物的藥味及用量尤為慎重，以防溫陽(yáng)太過(guò)，助邪化熱，傷陰食氣。且在運(yùn)用溫陽(yáng)藥物時(shí)，輔以滋陰藥物為佐，正如張介賓所言“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，而陽(yáng)得陰助而化生無(wú)窮”。

2.3 瘀血調(diào)治，分消水飲 現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，活血化瘀法可以改善血液流變性和抗血栓形成，改善微循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，抗動(dòng)脈粥樣硬化，調(diào)整脂質(zhì)代謝，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活及利尿等作用[2]。唐容川在《血證論》中說(shuō)：“治水即以治血，治血即以治水。”[1]張恩樹(shù)老師在治療心衰病時(shí)，以活血化瘀法貫穿治療始末。心衰終末期時(shí)，瘀水交結(jié)，病情較重，常用丹參、赤芍、紅花、益母草、牛膝、茯苓、澤瀉等藥物瘀水分消，并酌情加入麥冬、生地黃等滋陰藥物，做到活血不傷正，利水而不傷陰。

2.4 病證結(jié)合，溯其本源 慢性心衰的發(fā)病不止于心，亦不離于心[3]。該病的原發(fā)病常有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、肺源性心臟病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等。心衰病可以是心臟本身的疾病，也可以是他病累及心臟，最終導(dǎo)致心衰。臨證時(shí)，張恩樹(shù)老師重視病證結(jié)合，溯其本源，分病同治。如肺源性心臟病，其多用三子養(yǎng)親湯化痰止咳，合用海浮石、蛤蚧等納氣平喘；高血壓性心臟病選用天麻、鉤藤、石決明、牛膝等藥物以平肝潛陽(yáng)，引火下行。

綜上所述，張恩樹(shù)老師在治療慢性心衰時(shí)，病證結(jié)合，虛實(shí)兼顧，用藥細(xì)致甚微，臨床取得顯著療效。