南晉生

(山西省運(yùn)城市中醫(yī)醫(yī)院，山西 運(yùn)城 044000)

咳嗽為肺系疾病的主要證候之一，其病名最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，并對(duì)咳嗽的病因、癥狀、證候分類(lèi)及病理轉(zhuǎn)歸做了較系統(tǒng)的論述。如《素問(wèn)·宣明五氣篇》云：“五氣所病……肺為咳?！薄端貑?wèn)·咳論篇》云：“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也?！薄拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！倍斢诜剿幹委熣撸纫?jiàn)于《傷寒雜病論》，且在很多章節(jié)條文中論及，有其獨(dú)到之處，現(xiàn)擇其要而探之，以供同道參考。

1 麻黃湯證

1.1 湯證條文 《傷寒論》第35條云：“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之?！?/p>

1.2 組成及用法 麻黃三兩(去節(jié))，桂枝二兩(去皮)，甘草一兩(炙)，杏仁七十個(gè)(去皮尖)，上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取兩升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗，不須啜粥。余如桂枝法將息。

1.3 病機(jī) 風(fēng)寒束表，肺失宣降。

1.4 湯證脈證 惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，無(wú)汗而喘，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。

1.5 配伍特點(diǎn) 麻黃配桂枝解表發(fā)汗，宣達(dá)肺氣，溫通經(jīng)脈力強(qiáng)；麻黃配杏仁，宣降肺氣，增強(qiáng)止咳平喘之效；炙甘草調(diào)麻黃、杏仁之宣降，緩麻黃、桂枝之峻烈，使汗出不致過(guò)猛。

1.6 臨床應(yīng)用 原湯證以惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，無(wú)汗而喘，苔薄白，脈浮緊為要?，F(xiàn)用于治療外感風(fēng)寒，咳嗽吐痰，痰白質(zhì)稀亦佳，臨證不受有無(wú)發(fā)熱所限。若外感風(fēng)寒較輕，可去桂枝，加生姜以宣肺解表；若咳甚而痰多稀者，加炒紫蘇子、法半夏、茯苓、橘紅以增強(qiáng)祛痰止咳之功；若陣咳而氣急者，倍用炙甘草，加重劑炒白芍以緩其急；若兼口渴心煩者，加生石膏、魚(yú)腥草以清里熱?，F(xiàn)代藥理研究表明，麻黃湯具有發(fā)汗、解熱、抗炎、止咳、平喘、抗病毒、抗低體溫、調(diào)節(jié)免疫功能等作用。

1.7 注意事項(xiàng) 咳而體虛或咳而汗出者，均非本方所宜。在臨證時(shí)使藥性與藥理相結(jié)合，以達(dá)到增效除弊的目的。本方君藥麻黃含有麻黃堿，有收縮血管及升血壓的作用，故高血壓病和心臟病患者慎用。

2 桂枝加厚樸杏子湯證

2.1 湯證條文 《傷寒論》第18條云：“喘家作，桂枝湯加厚樸、杏子佳。”

2.2 組成及用法 桂枝三兩(去皮)，甘草二兩(炙)，生姜三兩(切)，芍藥三兩，大棗十二枚(擘)，厚樸二兩(炙，去皮)，杏仁五十枚(去皮尖)，上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓。溫服一升，覆取微似汗。

2.3 病機(jī) 風(fēng)寒襲表，營(yíng)衛(wèi)不和，喘息誘作。

2.4 湯證脈證 發(fā)熱惡風(fēng)，汗出而喘，舌苔薄白，脈浮緩。

2.5 配伍特點(diǎn) 桂枝配芍藥散邪斂汗，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；生姜伍大棗益脾暢胃，益營(yíng)助衛(wèi)；炙甘草益氣和中，合桂枝、生姜辛甘化陽(yáng)以扶衛(wèi)，合芍藥、大棗酸甘化陰以助陰；加炙厚樸、杏仁降氣平喘。諸藥相伍，解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，降氣平喘，表里兼治。

2.6 臨床應(yīng)用 本方既可用于宿有喘疾，而外感風(fēng)寒出現(xiàn)發(fā)熱惡風(fēng)，汗出而喘，舌淡苔薄白，脈浮緩之證候，又可用于年老體虛易感冒、咳嗽、痰白質(zhì)稀者，若合用玉屏風(fēng)散則效果更佳。對(duì)患有慢性支氣管炎，外感風(fēng)寒而見(jiàn)桂枝湯證者用之療效更佳?，F(xiàn)代藥理研究表明，桂枝湯具有發(fā)汗解熱、抗炎鎮(zhèn)痛、抑制病毒、鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、調(diào)節(jié)腸道和免疫功能及心肌血流等作用。

3 麻黃杏仁甘草石膏湯證

3.1 湯證條文 《傷寒論》第63條云：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之。”

3.2 組成及用法 麻黃四兩(去節(jié))，杏仁五十個(gè)(去皮尖)，甘草二兩(炙)，石膏半斤(碎，棉裹)，上四味，以水七升，煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。

3.3 病機(jī) 熱邪壅肺，肺失宣降。

3.4 湯證脈證 身熱不解，有汗或無(wú)汗，咳逆氣急，甚或鼻扇，口渴，舌苔薄白或黃，脈浮滑而數(shù)。

3.5 配伍特點(diǎn) 麻黃配重劑石膏，溫寒相制，宣通肺氣而不助熱，清泄肺熱而暢表；麻黃伍杏仁，宣降肺氣，止咳平喘；炙甘草益氣和中，與麻黃相合，散邪而不耗氣；炙甘草與石膏相配，甘寒生津，清熱不傷中。藥雖4味，但配伍嚴(yán)謹(jǐn)，為清宣肺氣、止咳平喘之良劑。

3.6 臨床應(yīng)用 本方為清泄肺熱之要方。其辨證要點(diǎn)為咳嗽，痰吐色黃，口干口渴，舌質(zhì)紅，苔微黃，脈浮數(shù)。但筆者用于治療熱邪壅肺之咳嗽亦佳。若高熱汗出者，重用石膏；若無(wú)汗而惡寒者，加紫蘇葉；若無(wú)汗而咳者，麻黃與石膏的用量比例宜為1∶3；若汗出而咳者，石膏用量可5倍于麻黃；若咳嗽痰黃稠者，加瓜蔞、魚(yú)腥草、浙貝母；若口渴甚者，加知母、蘆根；若身熱、微惡風(fēng)寒及咽喉腫痛者，為外感風(fēng)熱，邪在肺衛(wèi)，宜加桑葉、金銀花、牛蒡子等；若咳嗽氣促，高熱煩渴，胸痛，吐膿痰(大葉性肺炎)者，宜合用千金葦莖湯加魚(yú)腥草、桔梗、連翹、浙貝母等。魚(yú)腥草治療肺部感染療效快，肺部陰影平均吸收時(shí)間短，是臨證治療黃痰、膿痰的必用之品。本方藥僅4味，但若能根據(jù)熱邪壅肺的輕重、咳嗽的特點(diǎn)進(jìn)行靈活加減，收效顯著?，F(xiàn)代藥理研究表明，本方主要有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、解熱、抗炎、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、抗變態(tài)反應(yīng)、抗病原微生物等作用。

4 小青龍湯證

4.1 湯證條文 《傷寒論》第40條云：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！?/p>

4.2 組成及用法 麻黃(去節(jié))、芍藥、細(xì)辛、干姜、甘草(炙)、桂枝(去尖)各三兩，五味子半升，半夏半升(洗)，上八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓。溫服一升。

4.3 病機(jī) 風(fēng)寒外束，水飲內(nèi)阻。

4.4 湯證脈證 惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，咳嗽，喘息，痰多色白而稀，口不渴，苔白滑，脈浮緊或弦滑。

4.5 配伍特點(diǎn) 本方辛溫發(fā)散，兼化寒飲，佐制酸收。方中以麻桂相合，外散風(fēng)寒，宣肺止咳；干姜、細(xì)辛、半夏溫肺散寒，化痰止咳；佐以五味子、白芍與諸藥相伍，散中有斂，剛?cè)岵?jì)，無(wú)耗氣傷津之弊；炙甘草益氣和中，調(diào)和于辛散酸收之間，與白芍合用可緩其咳喘之急(緩解支氣管痙攣)。

4.6 臨床應(yīng)用 以下3種情況均可運(yùn)用：①惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，咳嗽，喘息，痰多色白而稀，苔白滑，脈浮緊；②咳嗽，喘息，痰多而清稀，惡寒，苔白滑，脈浮緊或弦滑；③咳嗽，喘息，痰多而清稀，苔白滑，脈弦滑。若表證不明顯，易麻黃為蜜麻黃，加炒苦杏仁；咽癢者，加蟬蛻、防風(fēng)；心悸者，去麻黃，加紫蘇葉、茯苓；痰多胸滿(mǎn)者，加陳皮、茯苓、苦杏仁、厚樸；咳喘而煩躁者，加石膏(即小青龍加石膏湯)；合并感染明顯者，加魚(yú)腥草、金銀花。另外，本方用于治療過(guò)敏性鼻炎亦佳，臨證若加蒼耳子、辛夷、蟬蛻則取效更捷。

5 射干麻黃湯證

5.1 湯證條文 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第6條云：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之?！?/p>

5.2 組成及用法 射干十三枚，麻黃四兩，生姜四兩，細(xì)辛、紫菀、款冬花各三兩，五味子半升，大棗七枚，半夏八枚。上九味，以水一斗二升，先煮麻黃兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。

5.3 病機(jī) 痰飲郁結(jié)，肺氣上逆。

5.4 湯證脈證 咳嗽氣急，胸膈滿(mǎn)悶，喉中痰鳴，痰多清稀，舌苔白滑或白膩，脈浮緊或弦滑。

5.5 配伍特點(diǎn) 麻黃宣肺氣，射干開(kāi)痰結(jié)，干姜、細(xì)辛、半夏、紫菀、款冬花溫散寒飲，除痰降氣，佐五味子斂肺氣，大棗養(yǎng)脾胃，以防諸辛散溫燥之劑耗氣傷津。諸藥配伍，使痰去氣順，咳止痰鳴除。另外，在此引《漢藥新覺(jué)》郭若定之說(shuō)，供大家參考。郭師在研究該方時(shí)提出：射干刺激喉頭氣道黏膜，起到弛緩作用，同時(shí)促進(jìn)其分泌物增多，因而瘀血減少，腫脹消退，使呼吸順暢，故用于扁桃體炎、氣道腫脹、食道腫脹的治療；紫菀為鎮(zhèn)咳藥，能緩解氣道痙攣，有祛痰功效，而無(wú)麻痹作用，新咳、久咳、虛咳、實(shí)喘均可用；款冬花能緩解支氣管痙攣，輔助呼吸機(jī)增強(qiáng)作用，使呼吸深長(zhǎng)，對(duì)肺臟衰弱、祛痰無(wú)力者有效?？傊?，射干可消除氣道腫脹，稀釋痰液，有利于排痰；紫菀可緩解氣道痙攣，祛痰不拘新舊；款冬花除了緩解支氣管痙攣外，尚可加強(qiáng)排痰力。3藥合用，相得益彰。

5.6 臨床應(yīng)用 本方主要用于支氣管哮喘，對(duì)于減輕其癥狀，能起到較好的療效，但不易根除。前人對(duì)哮喘病提出“在上治肺，在下治腎，發(fā)時(shí)治上，平時(shí)治下”的原則。若痰多氣急，咳喘不能平臥，舌苔厚膩者，合用三子養(yǎng)親湯加厚樸、苦杏仁、桑白皮等；若為外感風(fēng)邪觸發(fā)，起病急者，加入祛風(fēng)解痙劑，如蟬蛻、僵蠶、地龍等；若哮喘緩解，當(dāng)重視治本，如以肺脾氣虛為主者，以麻杏六君子湯加減治療，如以腎虛為主者，以麻杏都?xì)馔铻橹髦委煛?/p>

6 厚樸麻黃湯證

6.1 湯證條文 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第8條云：“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。”

6.2 組成及用法 厚樸五兩，麻黃四兩，石膏如雞子大，杏仁半升，半夏半升，干姜二兩，細(xì)辛二兩，小麥一升，五味子半升。上九味，以水一斗二升，先煮小麥?zhǔn)?，去滓，?nèi)諸藥，煮取三升，溫服一升，日三服。

6.3 病機(jī) 風(fēng)寒犯肺，飲郁化熱。

6.4 湯證脈證 咳嗽喘逆，喉有痰鳴，痰吐黃白，胸滿(mǎn)煩躁，舌苔微黃膩，脈浮。

6.5 配伍特點(diǎn) 厚樸麻黃湯為小青龍加石膏湯之變方，以厚樸、苦杏仁、小麥易桂枝、芍藥、甘草。方中麻黃、苦杏仁、石膏合用宣肅肺氣，止咳平喘，清熱除煩；半夏、干姜、細(xì)辛同伍以溫肺化痰飲，降逆止咳喘，應(yīng)“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之理；佐五味子斂肺止咳，以防他藥辛散太過(guò)；重用厚樸行氣燥濕除滿(mǎn)，降逆止咳平喘；小麥養(yǎng)正氣，安中除熱。諸藥合用，共奏宣肅肺氣、止咳平喘、清熱除煩之功。

6.6 臨床應(yīng)用 本方用于治療支氣管哮喘、痰飲化熱阻肺及外兼風(fēng)寒者效佳。

7 麥門(mén)冬湯證

7.1 湯證條文 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第9條云：“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣，麥門(mén)冬湯主之?！?/p>

7.2 組成及用法 麥門(mén)冬七升，半夏一升，人參三兩，甘草二兩，粳米三合，大棗十二枚上六味，以水一斗二升，煮取六升，溫服一升，日三夜一服。

7.3 病機(jī) 肺胃陰虛，咳逆上氣。

7.4 湯證脈證 咳嗽痰黏，咽喉干燥，舌紅苔少，脈虛數(shù)。

7.5 配伍特點(diǎn) 方中重劑之麥冬，養(yǎng)肺胃之陰，兼清虛熱；人參、甘草益氣生津，健脾補(bǔ)肺；粳米、大棗養(yǎng)胃生津，佐少量半夏下氣化痰。如此，則柔中有剛，潤(rùn)燥相濟(jì)，以潤(rùn)為主，主從有序，健脾養(yǎng)胃而補(bǔ)肺。諸藥共奏滋養(yǎng)肺胃、下氣化痰之功。

7.6 臨床應(yīng)用 原方乃為肺胃陰傷氣逆之肺痿而設(shè)，可用于肺陰不足、氣火上逆之慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、慢性咽炎等疾病。若火逆甚者，加淡竹葉、生石膏；陰傷重者，加沙參、玉竹；咳嗽較劇且痰黏難咯者，加桑葉、苦杏仁、川貝母、天花粉。

綜上所述，仲景治外感咳嗽，分寒熱，重辛散，伍肅降，顧正氣；治痰飲咳嗽，主宣發(fā)，重溫化，兼酸收，護(hù)津氣，化郁熱，佐清解；治肺痿咳逆，重養(yǎng)陰，佐燥劑，主從有序，補(bǔ)中土，生肺金，體現(xiàn)了治咳非獨(dú)于肺之理。