張起宏

（沈陽市鐵西區(qū)華康醫(yī)院，遼寧 沈陽 110026）

在對乳腺癌的治療中，腋窩淋巴結(jié)切除時非常重要的一項組成，可有效控制局部復發(fā)，為腫瘤分期的下一步治療提供堅實依據(jù)[1]。本文就以2010年10月至2016年10月我院普外科100例乳腺癌患者為例，探討其行標準腋窩淋巴結(jié)切除的意義。

1 資料與方法

1.1 研究資料：回顧性分析在2010年10月至2016年10月我院普外科100例乳腺癌行標準腋窩淋巴結(jié)切除患者的臨床資料。年齡最小23歲，最大84歲，平均年齡（52.7±4.3）歲。左側(cè)乳腺癌58例、右側(cè)乳腺癌40例，雙側(cè)乳腺癌2例。臨床分期：Ⅰ、Ⅱ期82例、Ⅲ期13例、Ⅳ期5例。

1.2 方法：所有患者皆行腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)，其中，10例患者行乳腺癌標準根治術(shù)，90例行改良根治術(shù)。腋窩淋巴結(jié)切除方法：沿著胸肌外緣一直向上，直到完全暴露腋筋膜，徹底打開，對腋靜脈位置進行確認，對其下方分支做結(jié)扎、切斷處理，用剪刀從靜脈下方垂直剪導到胸壁，內(nèi)側(cè)與外側(cè)分別至腋尖部、背闊肌，順著向下徹底清除腋窩的脂肪與淋巴結(jié)；行外側(cè)分離，確定背闊肌的前緣，沿著向上游離到腋窩處，對腋窩中的脂肪組織、淋巴結(jié)做清除處理，盡量保留全部的胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸背血管，盡可能保留肋間臂神經(jīng)。術(shù)后于腋窩深部置入兩根引流管，使用敷料填滿腋窩，做繃帶加壓包扎。

2 結(jié) 果

本組100例患者行腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)用時在15～28 min，平均（21.3±1.6）min。術(shù)后經(jīng)病理皆被證實為是乳腺癌，切除淋巴結(jié)10～33枚，平均（20.1±1.5）枚。2例患者術(shù)后發(fā)生腋窩積液問題，其中1例并發(fā)感染。有3例患者術(shù)后發(fā)生患側(cè)上肢輕度水腫的問題；5例患者患側(cè)上臂輕度麻木。術(shù)后30 d，所有患者患側(cè)肢體功能恢復良好，術(shù)后平均住院時間（7.1±0.5）d。

3 討 論

結(jié)合本次研究結(jié)果，腋窩淋巴結(jié)切除并不會給患者造成嚴重損傷，只要術(shù)者能夠保證操作的熟練性，一般10 min左右就能完成切除術(shù)。本次研究患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生10例，僅占7.7%，且并沒有嚴重的水腫以及上肢功能障礙發(fā)生，可見術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也并不嚴重。

降低腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，應注意：①懸吊患側(cè)上肢，將腋窩充分暴露出來，為術(shù)者提供便利；②術(shù)中要精準、快速的找到腋靜脈位置，于其下方進行清掃，術(shù)中若并未探查到腋靜脈上方有淋巴結(jié)腫大，則不需要打開腋靜脈鞘。打開靜脈鞘可能是術(shù)后發(fā)生上肢水腫的誘因；③腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)分兩步，于結(jié)扎切斷腋靜脈下方分支之后，轉(zhuǎn)變?yōu)閺耐鈧?cè)確定背闊肌前緣，并向上游離至腋窩，這樣可更為清晰的顯露腋三角解剖位置[2]；④從腋靜脈下方開始，使用剪刀向下清除，清掃腋下脂肪與淋巴結(jié)，這樣可避免造成對胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)與胸背血管的損傷。將整個腋三角內(nèi)整塊結(jié)構(gòu)的脂肪組織、淋巴結(jié)都歸到清掃范圍中，同時包括腋窩淋巴結(jié)各個群。單一、分組進行對淋巴結(jié)切取這一方式并不建議使用，這樣并不能實現(xiàn)對腋下脂肪與淋巴結(jié)的徹底清掃；⑤在腋靜脈下方放置引流管，不使其與腋靜脈相觸及，可有效避免術(shù)后對腋靜脈的刺激。引流管需通過背闊肌出皮，避免引流液經(jīng)由引流管壁發(fā)生外滲的問題，降低逆行感染的發(fā)生率[3]；⑥術(shù)后7 d將加壓包扎拆除掉，拔出引流管時不能拆除加壓包扎，避免提前拆除導致患者發(fā)生皮下積液。

結(jié)合本文研究結(jié)果來看，應注重對規(guī)范化腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)方法的推廣，一方面能夠達到手術(shù)治療的目的，另一方面還能有效控制手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

本次研究中行腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)的患者100例，由于術(shù)者操作技能熟練，手術(shù)用時平均僅用了（21.3±1.6）min，且手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。但是，應注意，在行腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)時，不能盲目的擴大切除范圍，避免將腋血管、神經(jīng)“裸化”，以防術(shù)后發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量。

另外，臨床上有對使用前哨淋巴結(jié)活檢來代替腋窩淋巴結(jié)切除的相關(guān)研究，前哨淋巴結(jié)即為原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)里面的一個特殊淋巴結(jié)，是原發(fā)腫瘤在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的時候所必經(jīng)的第一個淋巴結(jié)，之后再由此轉(zhuǎn)移到遠端淋巴結(jié)。使用前哨淋巴結(jié)活檢來加以代替腋窩淋巴結(jié)切除的目的是在于更小的控制手術(shù)范圍、降低手術(shù)創(chuàng)傷，提高患者生活質(zhì)量。但其也存在著需二次手術(shù)、假陰性問題嚴重以及診療花費高等缺點，而且對該領(lǐng)域的研究還未深入展開[4]。

在乳腺癌外科治療中強調(diào)醫(yī)師進行規(guī)范化的腋窩淋巴結(jié)切除非常重要，采取正確、合理的方法進行切除，既能夠達到治療的目的，又能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

參考文獻

[1] 夏琬君,程敬亮,于湛,等.乳腺疾病腋窩淋巴結(jié)的動態(tài)增強曲線及ADC表現(xiàn)[J].實用放射學雜志,2016,32(3):472-474.

[2] 郭秀芳.乳腺癌保乳術(shù)后并發(fā)癥降低的臨床分析[J].河北醫(yī)藥,2014,36(24):3791-3792.

[3] 雷睿文,歐林洋,黃湛,等.逆行腋窩淋巴結(jié)示蹤術(shù)對預防乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的作用[J].廣東醫(yī)學,2014,35(5):704-707.

[4] 侯海生,王秋艷,陳少川,等.乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的影響研究[J].國際外科學雜志,2014,41(7):466-469.