康永松 葉 明*

（1 南華大學醫(yī)學院，湖南 衡陽 421000；2 永州市中心醫(yī)院，湖南 永州 425000）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（osteoanhritis，OA）是指膝關節(jié)軟骨變性，骨質增生引起的慢性疾患，又稱為膝關節(jié)增生性關節(jié)炎、退行性關節(jié)炎及骨性關節(jié)病等[1-2]。本病多發(fā)生于中老年人，也是疼痛和功能障礙的主要原因。其病理改變主要為關節(jié)軟骨磨損變性、滑膜無菌性炎癥和骨贅形成，膝OA的常見治療方法主要有非手術治療（保守療法）包括理療、藥物、注射療法和中醫(yī)中藥治療等，另外還有就是手術治療[3]。相關研究表明[4]，關節(jié)鏡下有限清理術后聯合透明質酸鈉可以起到減輕膝骨關節(jié)炎術后疼痛和改善關節(jié)功能的作用，但最新研究也表明，骨質疏松是引起膝OA的主要原因，通過不均勻沉降術可從根本上改變病因，主要是從力學方面改變關節(jié)炎的進展，通過力線改變可部分恢復膝關節(jié)內側間隙，緩解膝關節(jié)內側疼痛癥狀，改善患肢功能，部分患者甚至可觀察到有膝骨關節(jié)炎的逆轉征象。通過不均勻沉降術與膝關節(jié)鏡清理，可直接以及間接多方便改變膝OA癥狀及進展。本課題研究旨在比較膝骨關節(jié)炎行關節(jié)鏡下有限清理術后聯合關節(jié)腔注射玻璃酸鈉與不均勻沉降術聯合關節(jié)鏡下有限清理的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準。納入標準：①膝關節(jié)疼痛癥狀明顯，且以內側疼痛為主；②膝關節(jié)X線片檢查膝內側有間隙變窄或者有內翻畸形；③關節(jié)鏡探查符合軟骨二度損傷以下；④患者配合治療且接受隨機制定的治療方案，并能積極參與研究和術后追蹤調查。排除標準：①膝關節(jié)以外翻畸形及外側疼痛為主的骨性關節(jié)炎；②化膿性關節(jié)炎，或合并關節(jié)積液，甚至有關節(jié)內游離體；③既往有腰椎病史并累及同側下肢，或出現患側股四頭肌萎縮；④患者有嚴重基礎疾病不能耐受手術治療者；⑤自身免疫性疾病導致的風濕性或類風濕性關節(jié)炎；⑥患膝有半月板撕裂、考慮盤狀半月板或者有交叉韌帶損傷者；⑦患側有股骨頭壞死影響下肢活動者；⑧拒絕配合參與研究者。

1.2 臨床資料與分組：本課題研究選擇2015年8月至2017年8月南華大學附屬永州臨床學院收治的膝骨關節(jié)炎患者40例為研究對象。所有患者均簽署知情同意書，研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。將40例患者根據入院時間先后順序按照隨機數字表的方法分成2組（對照組與實驗組）。實驗組20例，其中男6例，女15例，年齡50～74歲，平均年齡為（60±6）歲。對照組20例，其中男8例，女12例，年齡48～76歲，平均年齡為（58±8）歲。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法：兩組患者均采用腰硬聯合麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)絡合碘消毒患肢并鋪無菌巾單，患肢驅血帶驅血后止血帶充氣止血，壓力為40 kPa，兩組均先行關節(jié)鏡有限清理，術中依次檢查整個膝關節(jié)腔?？陀^真實評價關節(jié)軟骨退變、半月板與交叉韌帶的損傷情況。若半月板損傷嚴重、軟骨缺失較多或者軟骨損傷達到三度或者以上，交叉韌帶有斷裂或松弛，將選用其他治療方案予并予以排除本次研究。兩組患者均在關節(jié)鏡下進行膝關節(jié)內有限清理術，如進行增生滑膜切除、修整退變半月板、軟骨成形等。術中使用大量0.9%氯化鈉進行持續(xù)沖洗，關節(jié)鏡清理后根據符合入選標準的實驗組行不均勻沉降術。術式采取患肢腓骨近端截骨，以腓骨近端端約5 cm為中心行縱行切口，用骨膜剝離器鈍性分離至腓骨，從腓骨近端5 cm處中心，分別在其近端1 cm、遠端1 cm使用直徑為4 mm的克氏針鉆孔截斷，用咬骨鉗咬掉鉆孔間腓骨部分，用骨銼將腓骨兩端磨平并用石蠟封閉，術中一般截腓骨約1.5～2.0 cm長。對照組行關節(jié)腔有限清理后即予以選擇髕骨下內側行穿刺點注射透明質酸鈉2 mL，術后每周繼續(xù)行關節(jié)腔注射透明質酸鈉，共注射5次。

1.4 治療后處理及觀察指標：兩組患者術后均指導行膝關節(jié)屈伸活動及負重行走，傷口定期換藥，患者康復指導后出院。術后分別于1個月、6個月及1年兩組患者進行膝關節(jié)Lysholm評分、美國膝關節(jié)協會（the American knee society，AKS）及測量負重位患膝關節(jié)X線片脛股關節(jié)內外側間隙距離，并比較兩組的治療效果。

1.4.1 Lysholm膝關節(jié)評分系統：總分100分，其中有否跛行5分，是否需支撐物5分，有無絞鎖15分，關節(jié)不穩(wěn)25分，有無疼痛25分，有無腫脹10分，上下樓梯有無困難10分，下蹲有無困難5分。

1.4.2 膝關節(jié)AKS評分標準：總分為100分，其中行走時膝關節(jié)疼痛35分，上下樓梯膝關節(jié)疼痛15分，側方穩(wěn)定性15分，前后穩(wěn)定性15分，扣分項目包括下肢伸直受限、屈曲攣縮、下肢排列力線不佳及休息時疼痛程度。評分總分85分以上為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為尚可，60分以下為差。優(yōu)良率為評分為優(yōu)與良的患者人數與患者總人數的比值。

1.4.3 測量負重位患膝關節(jié)X線片脛股關節(jié)內外側間隙距離，分別測定術前、術后1個月、術后6個月及術后1年進行對比。

1.5 統計學處理：采用SPSS18.0統計軟件對數據進行處理，兩組治療前后Lysholm評分及脛股間隙距離采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；采用χ2檢驗比較兩組治療AKS評分優(yōu)良率。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后Lysholm評分比較：術前實驗組與對照組Lysholm評分差異無統計學意義（t=-0.482，P=0.573）；術后1個月，實驗組Lysholm評分較對照組稍高，但差異無統計學意義（t=2.839，P=0.070）；術后6個月，實驗組Lysholm評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（t=8.374，P=0.000）；術后1年，實驗組Lysholm評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（t=8.382，P=0.000）。

2.2 兩組術后1個月、6個月及1年AKS評分比較：術后1個月，實驗組膝關節(jié)AKS評分的優(yōu)良率為90.0%（18/20），與對照組85.0%（17/20）比較，差異無統計學意義（χ2=0.628，P=0.472）；術后6個月，實驗組膝關節(jié)AKS評分的優(yōu)良率為90.0%（18/20），與對照組80.0%（16/20）比較，差異有統計學意義（χ2=2.365，P=0.038）；術后12個月，實驗組膝關節(jié)AKS評分的優(yōu)良率為85.0%（17/20），與對照組60.0%（12/20）比較，差異有統計學意義（χ2=5.382，P=0.000）。

2.3 測量負重位患膝關節(jié)X線片脛股關節(jié)內外側間隙距離比較：兩組患者脛股間隙的測量，兩組術前無統計學意義（t=0.163，P=0.988）；術后1個月，兩組無統計學意義（t=0.283，P=0.736）；術后6個月，兩組有統計學意義（t=2.735，P=0.000）；術后1年，脛股間隙對比差異有統計學意義（t=3.847，P=0.000）。

3 討 論

膝OA是指以關節(jié)軟骨退變?yōu)楹诵模饕奂暗焦琴|、關節(jié)囊、滑膜等整個關節(jié)結構的慢性炎癥疾病，又稱為膝關節(jié)增生性關節(jié)炎、退行性關節(jié)炎及骨性關節(jié)病等。本病多發(fā)生于中老年人，也可發(fā)生于青年人；可單側發(fā)病，也可雙側發(fā)病。根據WHO最新統計表明[3]，現在全球約10%的人口醫(yī)療問題來源于OA；大于60歲的患病率高達50%，高于75歲老人患病率更是高達80%，其中致殘率高達53%。主要病理改變是由于慢性勞累，肥胖，骨密度改變，遺傳等多因素引起膝關節(jié)軟骨損傷、退變、剝脫，導致關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化、有骨贅形成等，引起膝關節(jié)滑膜增厚嵌頓，從而引起關節(jié)疼痛，活動障礙及引起畸形。

研究表明膝OA對比行關節(jié)鏡下有限清理術和廣泛清理術，術后療效無統計學意義。因此本研究采用相對創(chuàng)傷較小的關節(jié)鏡下有限清理手術[5]，根據患者術前癥狀、影像學檢查及術中探查情況行針對性清理，術中盡量減少損傷，使患者術后更有利于恢復活動。有限清理主要包括關節(jié)鏡直視下行游離體取出、清除異常增生的滑膜組織、修整損傷的半月板及骨軟骨面，降低機械應力原因導致的關節(jié)內損傷，目的主要是進而延緩關節(jié)退變，減輕臨床癥狀[6]。同時在膝關節(jié)鏡手術，術中有大量等滲生理鹽水沖洗關節(jié)腔，可以清理關節(jié)內的炎性介質因子，調節(jié)腔內酸堿度、滲透壓及電解質等，可以改善關節(jié)的內環(huán)境，可以明顯的減輕滑膜炎癥，減少關節(jié)的腫脹，緩解關節(jié)疼痛，修整磨損的半月板及退變的關節(jié)軟骨，處理增生的骨贅，有利于關節(jié)正?；顒拥幕謴蚚5]。

透明質酸鈉（hyaluronic acid sodium salt，HA）是一種高分子多糖體生物材料，不同相對分子質量的HA在醫(yī)藥等領域的應用有所不同，大于2×106的HA具有很強的吸濕性、黏彈性、潤滑、抑制炎性反應等功能，主要用于眼科手術、骨關節(jié)注射制劑。有相關研究報道行關節(jié)腔注射HA可減少由中性白細胞誘導的軟骨退變。HA在正常的關節(jié)中分布濃度較高及均勻，是軟骨基質細胞重要成分之一，軟骨損傷也是導致膝OA的主要原因，軟骨損傷后導致HA分泌減少，所生成的HA較正常的濃度、黏彈性及相對分子質量均勻低于正常，導致對膝OA形成惡性循環(huán)，加重臨床癥狀。

膝關節(jié)不均勻沉降理論是由張英澤教授提出[7]，該理論認為膝關節(jié)負重中內外側承重是不均勻的，隨著年齡增加，人體骨質的伴隨疏松，而支撐膝關節(jié)的脛腓骨的骨質密度變化也不一樣，腓骨骨質丟失較少，導致腓骨支撐力度增長，負重的中心往內側偏移，使內外側膝關節(jié)間隙出現不對稱變窄，進一步加重了膝關節(jié)內側平臺的沉降。不均勻沉降術就是打破這種惡性循環(huán)模式，腓骨近端截骨后會減弱外側平臺支撐，有效的恢復下肢生物力線，可減輕關節(jié)內的損傷，能使膝關節(jié)疼痛癥狀得到有效的緩解[8]。

本課題研究術后1個月隨訪，聯合關節(jié)腔注射透明質酸鈉的比實驗組聯合行不均勻沉降術的患者在Lysholm評分對比無明顯差異，筆者認為主要是因都行關節(jié)鏡的有限清理，大量等滲的生理鹽水沖洗致關節(jié)腔內的炎性因子清除，調整關節(jié)腔內的酸堿度及滲透壓，維持內環(huán)境的穩(wěn)定，使兩組短期內治療效果差異性不明顯，無臨床統計學意義，但是較術前比較效果明顯。

在術后隨訪6個月時，實驗組結果Lysholm評分、AKS評分及測量負重位患膝關節(jié)X線片脛股關節(jié)內外側間隙距離均較對照組有部分差異。筆者認為對照組退行性骨關節(jié)炎未從根本上改變，仍會有滑膜滲出，增生，會產生少量積液，注射的HA會得到稀釋，作用減少。而實驗組進行了腓骨近端截骨，改善了膝關節(jié)受力，在緩解癥狀的同時會保護軟骨進一步損傷，也會緩解骨關節(jié)炎的進一步進展。

術后1年隨訪中，實驗組結果Lysholm評分、AKS評分及測量負重位患膝關節(jié)X線片脛股關節(jié)內外側間隙距離均較對照組有明顯差異。隨著時間延長，實驗組的效果較對照組明顯，特別是對照X線片脛股關節(jié)內外側間隙距離變化及臨床療效，在實驗組中出現較術前的內外側間隙趨向平衡，甚至有逆轉的現象。通過對照組研究發(fā)現，臨床癥狀改善較前不明顯，考慮關節(jié)鏡清理效果帶來時限性，退行性關節(jié)炎仍在繼續(xù)，未能從根本上解決問題。關節(jié)鏡下的有限清理聯合不均勻沉降術，在穩(wěn)定內環(huán)境的同時，從根本上改變膝OA的進展，起到了內外兼修的作用，也起到了1+1＞2的效果，使癥狀改善明顯。

總之，研究表明關節(jié)鏡下的有限清理聯合不均勻沉降術在遠期效果明顯優(yōu)于聯合關節(jié)注射HA組，能有效解決患者癥狀并延緩進一步加重，讓患者有了更多的選擇。

參考文獻

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